แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองสระ รหัส กปท. L5769
อำเภอกาญจนดิษฐ์ จังหวัดสุราษฎร์ธานี
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. เพื่อให้ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลไม่ได้มีการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมตัวชี้วัด : ร้อยละผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลไม่ได้มีการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม มากกว่าหรือเท่ากับ ร้อยละ 50ขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 15.00
- 1. 1.ให้ความรู้โรคเบาหวานและการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมรายละเอียด
1.1 จัดทำแผนการดำเนินงานโครงการ และแผนการสอน ประกอบด้วย รู้จักโรคเบาหวาน รู้จักยา เลือกกินเลือกใช้วัตถุดิบในผู้ป่วยเบาหวาน การออกกำลังกาย โดยให้ความรู้เดือนละ 2 เรื่อง เป็นเวลา 2 เดือน
1.2 ประชาสัมพันธ์โครงการให้แก่กลุ่มเป้าหมาย ไวนิลโครงการ ขนาด 1.5x3 ม. จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 800 บาท 1.3 ส่งหนังสือเชิญกลุ่มเป้าหมายและติดตามหนังสือตอบรับเข้าร่วมโครงการ 1.4 จัดเตรียมเอกสาร วัสดุอุปกรณ์ ในการดำเนินโครงการ ประกอบด้วย - สมุดบันทึกประจำตัว 10 บาท/เล่ม จำนวน 30 เล่ม เป็นเงิน 300 บาท - ค่าชุดสาธิตการเลือกวัตถุดิบในการประกอบอาหารเพื่อเหมาะกับโรค จำนวน 1 ชุด เป็นเงิน 1,000 บาท 1.5 สำรวจข้อมูลพื้นฐาน ข้อมูลการเจ็บป่วยปัจจุบัน ค่า DTX ครั้งล่าสุด การรับประทานอาหาร การออกกำลังกาย ปัญหาหรืออุปสรรคของกลุ่มเป้าหมาย และสอนการบันทึกข้อมูลในสมุดบันทึกประจำตัว
1.6 ดำเนินการสอนตามแผนการสอนที่วางไว้ในแต่ละหัวข้องบประมาณ 2,100.00 บาท - 2. 2. ติดตามประเมินค่า DTX กลุ่มเป้าหมายหลังได้รับความรู้รายละเอียด
2.1 ติดตามประเมินค่า DTX กลุ่มเป้าหมายหลังได้รับความรู้จากแผนการสอนไปแล้ว 2 เดือน
งบประมาณ 0.00 บาท - 3. 3.ติดตามเยี่ยมบ้านกลุ่มเป้าหมายที่ค่าระดับน้ำตาลในเลือดไม่ลดลงรายละเอียด
3.1 ติดตามเยี่ยมบ้านกลุ่มเป้าหมายที่ค่าระดับน้ำตาลในเลือดไม่ลดลง ภายใน 7 วันในการเยี่ยมครั้งแรก และเรียนซ่อม
งบประมาณ 0.00 บาท - 4. 4.ติดตามประเมินค่า DTX ซ้ำรายละเอียด
4.1 ติดตามประเมินค่า DTX ซ้ำ ทุก 3 เดือน ในรายที่เรียนซ่อม
งบประมาณ 0.00 บาท - 5. 5. ติดตามเยี่ยมบ้านกลุ่มเป้าหมายที่เรียนซ่อมทุกเดือน และบันทึกกิจวัตรประจำวันในสมุดบันทึกประจำตัวรายละเอียด
5.1 ติดตามเยี่ยมบ้านกลุ่มเป้าหมายที่เรียนซ่อมทุกเดือน และบันทึกกิจวัตรประจำวันในสมุดบันทึกประจำตัว
งบประมาณ 0.00 บาท - 6. ุ6. สรุปปัญหาและอุปสรรคของกลุ่มเป้าหมายในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม วางแผนและแก้ไขร่วมกันรายละเอียด
6.1 สรุปปัญหาและอุปสรรคของกลุ่มเป้าหมายในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม วางแผนและแก้ไขร่วมกัน ทุก 3 เดือน และบันทึกลงสมุดบันทึกประจำตัว 6.2 สรุปผลโครงการ
งบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2564 ถึง 30 กันยายน 2564
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคลองสระ
รวมงบประมาณโครงการ 2,100.00 บาท
ผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดสามารถควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในระดับปกติได้ และลดโอกาสในการเกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงที่ไม่สามารถควบคุมได้
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองสระ รหัส กปท. L5769
อำเภอกาญจนดิษฐ์ จังหวัดสุราษฎร์ธานี
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองสระ รหัส กปท. L5769
อำเภอกาญจนดิษฐ์ จังหวัดสุราษฎร์ธานี
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................