แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1. นางอามีนะห์ เหละดุวี
2. นางภัศราภรณ์ มามะ
3. นางสาวซะรีฟะอ์ อูมา
-
1. เพื่อเพิ่มให้คนในชุมชนที่มีความรู้ ความเข้าใจเรื่องโควิด-19 จนสามารถปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันโควิด-19 ได้ถูกต้องตัวชี้วัด : ร้อยละของที่มีความรู้ ความเข้าใจเรื่องโควิด-19 จนสามารถปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันโควิด-19 ได้ถูกต้องขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 90.00
-
2. เพื่อให้คนในชุมชนที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอในช่วงโควิด-19 เพิ่มขึ้นตัวชี้วัด : ร้อยละของคนในชุมชนที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอในช่วงโควิด-19ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 80.00
-
3. เพื่อให้สถานที่ในชุมชนที่ใช้มาตรการป้องกันโควิด-19 มีเพิ่มขึ้นตัวชี้วัด : ร้อยละของสถานที่ในชุมชนที่ใช้มาตรการป้องกันโควิด-19ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 80.00
-
4. เพื่อเพิ่มมาตรการทางสังคม เช่น ข้อตกลง ธรรมนูญ/มาตรการชุมชนเพื่อป้องกัน/แก้ปัญหา/และฟื้นฟูโควิด-19 (เช่น มาตรการของตลาด มาตรการทำกิจกรรมทางศาสนา มาตรการสวมหน้ากากอนามัย มาตรการจัดงานพิธีต่างๆ)ตัวชี้วัด : จำนวนมาตรการทางสังคมเพื่อป้องกัน/แก้ปัญหา/และฟื้นฟูโควิด-19ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 90.00
- 1. การสร้างความรู้ ความเข้าใจ การจัดการความรู้และนวัตกรรมและการสื่อสารเรื่องโรคโควิด-19 และโรคระบบทางเดินหายใจรายละเอียด
- สร้างความรู้ ความเข้าใจให้เกิดการปฏิบัติตัวของกลุ่มเป้าหมายให้ทานอาหารครบห้าหมู่ มีกิจกรรมทางกายให้เพียงพอ เข้มงวดในการสวมใส่หน้ากากอนามัยหรือหน้ากากผ้า ล้างมือบ่อย ๆ ทุก ครึ่ง -1 ชั่วโมง รวมทั้งการงดยาเสพติดและบุหรี่
- รณรงค์ส่งเสริมการมีกิจกรรมทางกายในบ้านที่เหมาะสมในแต่ละกลุ่มวัย การลดบุหรี่ เพื่อช่วยเสริมสร้างร่างกายให้แข็งแรง มีภูมิต้านทาน ผ่านสื่อต่างๆ 3.เตรียมความพร้อมของประชาชนในพื้นที่ต่อการให้ข้อมูลที่เป็นจริงกับเจ้าหน้าที่แพทย์เมื่อมีการเดินทางกลับมาจากพื้นที่เสี่ยงหรือสัมผัสกับผู้ป่วย
- อบรมให้ความรู้การป้องกันโรคทั้งระดับปัจเจกบุคคล ครอบครัว และชุมชน การจัดทำหน้ากากอนามัยและเจลล้างมือ รวมทั้งการทำความสะอาดบ้านและพื้นที่ที่มีคนใช้บ่อย ด้วยน้ำยาล้างห้องน้ำ หรือน้ำยาซักผ้าขาว ซึ่งสามารถฆ่าเชื้อโรคได้เท่ากับแอลกอฮอล์ 70%
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 180 คนๆ ละ 50 บาทจำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 9,000.-บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 180 คน คนละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 9,000.-บาท - ค่าไวนิลประชาสัมพันธ์โครงการ ขนาด2x2 เมตรตารางเมตรละ 250 บาทจำนวน 1 ผืนเป็นเงิน1,000.-บาท
งบประมาณ 19,000.00 บาท - 2. จัดหาวัสดุ อุปกรณ์ เครื่องมือในการป้องกัน เพื่อป้องกันโรคโควิด-19 และโรคระบบทางเดินหายใจรายละเอียด
จัดหาเจลล้างมือ และหน้ากากอนามัย เครื่องวัดอุณหภูมิทางหน้าผาก 1. ค่าเจลแอลกอฮอร์ 500มิลลิลิตร ราคา 350 บาท X 20ขวด เป็นเงิน 7,000.-บาท 2. ค่าหน้ากากอนามัย จำนวน 10กล่อง X 75บาท เป็นเงิน 750.-บาท 3. ค่าเครื่องวัดอุณหภูมิทางหน้าผาก จำนวน 2 เครื่องๆละ 1,500บาท เป็นเงิน 3,000.-บาท
งบประมาณ 10,750.00 บาท - 3. กำหนดมาตรการชุมชนเพื่อเฝ้าระวังและป้องกันโรคโควิด-19และโรคระบบทางเดินหายใจรายละเอียด
- ประชุมแกนนำชุมชนเพื่อกำหนดมาตรเฝ้าระวังและป้องกันโรคโควิด-19และโรคระบบทางเดินหายใจ
- แกนนำติดตามผลการปฏิบัติกิจกรรมตามมาตรการ ด้วยการตอบสอบถาม สัมภาษณ์
งบประมาณ 5,000.00 บาท - 4. แจกจ่ายอาหารจำเป็นเพื่อช่วยเหลือผู้ยากไร้ในชุมชน ช่วงการระบาดของโควิด-19รายละเอียด
1.จัดถุงริสกีและแจกจ่ายถุงริสกีแก่ผู้ยากไร้ในชุมชน ช่วงการระบาดของโควิด จำนวน 5 ถุง x 500 บาท 2.แจกจ่ายถุงริสกีแก่ผู้มีสิทธิ์ได้รับ
งบประมาณ 2,500.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 15 มีนาคม 2564 ถึง 30 กรกฎาคม 2564
ชุมชนภูมีน้ำพุ่ง
รวมงบประมาณโครงการ 37,250.00 บาท
- สมาชิกในชุมชนมีความรู้ ความเข้าใจ และมีการปฏิบัติตัวตามวิถีชีวิตใหม่ เพื่อห่างไกลโรคโควิด-19 และโรคทางเดินหายใจ ทั้งระดับปัจเจกบุคคล ครอบครัว และชุมชน
- สมาชิกในชุมชนได้รับการสนับสนุนและช่วยเหลือในการเฝ้าระวังและป้องกันโรคโควิด-19 และโรคทางเดินหายใจ
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................