แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
เสาวลักษณ์ นาควงษ์
กานดาฝันฝา
อาฉ๊ะฝันฝา
อุไร ปานแก้ว
วิไล มโนสงค์
- 1. อบรมให้ความรู้เกี่ยวกับอุบัติเหตุรายละเอียด
ค่าป้ายไวนิวโครงการขนาด 1.30 เมตรเป็นเงิน 450 บาท อาหารว่างและเครื่องดื่มประมาณ 14 คน × 25 เป็นเงิน 350 บาท ค่าวัสดุอุปกรณ์อื่นๆ 500 บาท เช่นปากกากระดาษปากกาเคมี
งบประมาณ 1,300.00 บาท - 2. รณรงค์ประชาสัมพันธ์สร้างกระแสรายละเอียด
เดินรณรงค์100 คนคนละ40บ.4000บ. มีป้ายไวนิล ขนาด 0.5×1เมตร ×10ป้าย1500บ. พัดความรู้ 500บ. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 1 มื้อ25 *100 เป็นเงิน 2500บ.
งบประมาณ 8,500.00 บาท - 3. อบรมให้ความรู้การขับขี่ปลอดภัยแก่เยาวชนจำนวน 50รายละเอียด
ค่าตอบแทนวิทยากร5ช.มๆละ600บ.เป็นเงิน3000บ. อาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน50คนคุน25บ.2มื้อเป็นเงิน 2500 บาท ค่าอาหารกลางวัน 50คนๆละ60บ.เป็นเงิน3000บ. ค่าเอกสารการอบรม จำนวน50ชุดๆ25บ.เป็นเงิน1250บ. ค่าอุปกรณ์การอบรม (กระเป๋า,ปากกา,สมุดบันทึก ) จำนวน100ชุดเป็นเงิน5000บ. ค่าวัสดุอื่นๆเช่น กระดาษบลูฟ ปากกาเคมีเทปกาวคลิปดำ ฯลฯเป็นต้นเป็นเงิน 1,500 บาท
งบประมาณ 16,250.00 บาท - 4. ติดตามประเมินและรายงานผลโครงการและรายงานผลโครงการรายละเอียด
ค่าแบบประเมินความรู้ความพึงพอใจเป็นเงิน 200บ.ค่าเข้าเล่ม จำนวน2เล่ม×300เป็นเงิน600บ.
งบประมาณ 800.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 10 มีนาคม 2564 ถึง 31 กรกฎาคม 2564
หมู่7
รวมงบประมาณโครงการ 26,850.00 บาท
1ประชาชนมีความรู้เรื่องกฎจราจรเพิ่มมากขึ้น 2 ประชาชนใสหมวกกันน็อคมากขึ้น 3 อุบัติเหตุลดน้อยลง 3
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................