กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์ รหัส กปท. L7257

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการการป้องกันพลัดตกหกล้มและโรคสมองเสื่อมในผู้สูงอายุเทศบาลเมืองคอหงส์
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์
กลุ่มคน
1. ผศ.ดร.ขนิษฐา นาคะ
2. ผศ.ดร.เนตรนภา คู่พันธวี
3. ผศ.ดร.จันทรา พรหมน้อย
4. อาจารย์ภัทรพร กิจเรณู
5. อาจารย์ศิริมาศ ภูมิไชยา
3.
หลักการและเหตุผล

การ “พลัดตกหกล้ม”เป็นสาเหตุการตายอันดับ 2 ในกลุ่มของการบาดเจ็บโดยไม่ตั้งใจ (Unintentional) รองจากการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุทางถนน ความเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้มเพิ่มสูงขึ้นตามอายุ ในแต่ละปีมีผู้สูงอายุมากกว่า 1ใน 3 เกิดภาวะหกล้ม โดยครึ่งหนึ่งของผู้ที่หกล้ม จะเกิดภาวะหกล้มซ้ำซ้อน แต่อุบัติการณ์ของภาวะหกล้มมักต่ำกว่าความเป็นจริง เนื่องจากส่วนใหญ่เชื่อว่าเป็นเรื่องปกติของวัยสูงอายุ และ พบว่า ผู้สูงอายุที่หกล้มแล้วมีกระดูกสะโพกหัก ต้องเข้ารับการรักษาใน รพ. ประมาณ 1 ใน 4 จะเสียชีวิต ในเวลา 1 ปีต่อมา (สถาบันเวชศาสตร์ผู้สูงอายุ, 2563) ปัจจุบันประเทศไทย ก้าวเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ (Ageing Society) โดยประชากรอายุ 60 ปีขึ้นไป มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ซึ่งในระยะ 10 ปี จะมีผู้สูงอายุเพิ่มขึ้นถึง 2,500,000 คน และคาดการณ์ว่าจะสูงถึงร้อยละ 20 ของประชากร ในปี พ.ศ. 2568 (กระทรวงสาธารณสุข, 2559) การที่ผู้สูงอายุมีอายุยืนขึ้น ส่งผลให้เกิดโรคหรือกลุ่มอาการสูงอายุจากความเสื่อม ซึ่งจะเห็นว่าผู้ป่วยสูงอายุจะมีลักษณะการเปลี่ยนแปลงทางกายภาพและสรีรวิทยา นอกจากการหกล้มแล้ว ภาวะสมองเสื่อมเป็นอีกปัญหาหนึ่งที่ทำให้ผู้สูงอายุไม่สามารถพึ่งพาตัวเองได้ และต้องอาศัยความช่วยเหลือจากญาติและผู้ดูแล ในปี พ.ศ. 2559 ประเทศไทย มีจำนวนผู้สูงอายุที่มีภาวะสมองเสื่อม ในปี พ.ศ. 2559 ประเทศไทย มีจำนวนผู้สูงอายุที่มีภาวะสมองเสื่อม มีจำนวน 617,000 คน โดยพบในประชากรอายุ 60-69 ปีร้อยละ 8 ในประชากรอายุ 70-79 ปี และร้อยละ 50 หรือครึ่งหนึ่งของประชากรที่อายุ 85 ปีขึ้นไปซึ่งคาดว่าในปี พ.ศ.2580 จะมีจำนวนเพิ่มขึ้นเป็นจำนวน 1,350,000 คน ประกอบกับการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะสมองเสื่อม 1 คน อย่างมีคุณภาพ ต้องใช้ผู้ดูแลอย่างน้อย 2 คน หากญาติในครอบครัวเป็นผู้ดูแลกันเองจะมีค่าใช้จ่ายในการดูแล ประมาณ 4,000-6,000 บาทต่อเดือน ทั้งนี้ยังไม่ร่วมค่าใช้จ่ายทางอ้อมของผู้ดูแล เช่น ต้องลาออกจากงานมาดูแล รวมทั้งค่าเสียโอกาสต่างๆ ทั้งนี้ยังไม่รวมค่าใช้จ่ายทางอ้อมของผู้ดูแล เช่น ต้องลาออกจากงานมาดูแล รวมทั้งค่าเสียโอกาสต่างๆ ดังนั้น การป้องกันไม่ให้เกิดการหกล้มและภาวะสมองเสื่อมในผู้สูงอายุจึงมีความสำคัญในการที่จะป้องกันความพิการ ช่วยให้ผู้สูงอายุสามารถช่วยเหลือตัวเอง และลดภาระของญาติและคนในครอบครัวได้
ดังนั้นผู้จัดโครงการเล็งเห็นถึงความสำคัญในการจัด “โครงการการป้องกันพลัดตกหกล้มและโรคสมองเสื่อมในผู้สูงอายุ เทศบาลเมืองคอหงส์” ขึ้นโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อการดำเนินกิจกรรมป้องกันการพลัดตกหกล้มและภาวะสมองเสื่อมในผู้สูงอายุเทศบาลเมืองคอหงส์ ข้อมูลที่ได้จากการจัดกิจกรรมนี้สามารถเติมเต็มช่องว่างของการพัฒนาความรู้ ทักษะในการดูแลตนเอง และการจัดสิ่งแวดล้อมเพื่อป้องกันการหกล้มและภาวะสมองเสื่อมในผู้สูงอายุและความต่อเนื่องของกิจกรรมในพื้นที่ นอกจากนี้ยังทำให้ทราบถึงสถานการณ์การป้องกันการพลัดตกหกล้มและภาวะสมองเสื่อมในผู้สูงอายุที่เกิดขึ้นจริงในพื้นที่/ชุมชน ณ ปัจจุบัน รวมถึงผู้รับผิดชอบและผู้ปฏิบัติงานด้านการป้องกันการพลัดตกหกล้มและภาวะสมองเสื่อมในผู้สูงอายุสามารถใช้ข้อมูลเรื่องปัญหา/อุปสรรคและบทเรียนภายหลังการจัดโครงการในการวางแผนการดำเนินงานด้านผู้สูงอายุในอนาคตต่อไป

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. มีความรู้และทักษะในการป้องกันการพลัดตกหกล้มและสมองเสื่อม และสามารถนำไปใช้ได้
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 90 ของผู้เข้าร่วมโครงการ มีความรู้และทักษะในการป้องกันการพลัดตกหกล้มและสมองเสื่อมตามเกณฑ์
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. ได้รับการประเมินความเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้มและสมองเสื่อม
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 ของผู้เข้าร่วมโครงการ ได้รับการประเมินความเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้มและสมองเสื่อม
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. ได้รับการทดสอบ Time up and go (TUG)
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 ของผู้เข้าร่วมโครงการ ได้รับการทดสอบ Time up and go (TUG)
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 4. ได้รับการประเมินองค์ประกอบของร่างกาย (body composition) โดยเครื่อง body scan
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 ของผู้เข้าร่วมโครงการ ได้รับการประเมินองค์ประกอบของร่างกาย (body composition) โดยเครื่อง body scan
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมที่ 1
    รายละเอียด

    1.1 ชี้แจงวัตถุประสงค์และการดำเนินโครงการ
    1.2 ประเมินองค์ประกอบของร่างกาย (body composition) โดยเครื่อง body scan ประกอบด้วย น้ำหนัก ส่วนสูง ดัชนีมวลกาย อัตราการเผาผลาญพลังงานขณะอยู่เฉย (BMR-Kcal) อายุร่างกาย (body age)
    เปอร์เซ็นกล้ามเนื้อโครงร่าง (muscle-%) ระดับไขมันในช่องท้อง (visceral fat) เปอร์เซ็นต์ไขมันในร่างกาย (fat-%)
    1.3 ประเมินความเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้มและสมองเสื่อมในผู้สูงอายุที่เข้าร่วมโครงการ โดยใช้แบบสอบถาม

    • ค่าตรวจ body composition โดยเครื่อง bodyscan 30 บาท x 30 คน = 900 บาท
    • ค่าอาหารว่าง 25 บาท x 33 คน = 825 บาท
    • ค่าวัสดุ (แบบสอบถาม ปากกา และค่าถ่ายเอกสารผลการประเมิน) 50 บาท x 30 คน = 1,500 บาท
    • ค่าวิเคราะห์ผล body composition 3 ชม. X 300 บาท X 3 คน = 2,700 บาท
    งบประมาณ 5,925.00 บาท
  • 2. กิจกรรมที่ 2
    รายละเอียด

    2.1 แจ้งผลการประเมินรายบุคคล และร่วมวิเคราะห์ความเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้มและสมองเสื่อม
    2.2 สันทนาการ
    2.3 ให้ความรู้วิธีการป้องกันการพลัดตกหกล้มและสมองเสื่อมในผู้สูงอายุ
    2.4 ผู้เข้าร่วมโครงการแต่ละคนออกแบบวิธีการป้องกันการพลัดตกหกล้มและสมองเสื่อมที่เฉพาะกับตนเอง
    2.5 สันทนาการ

    • ค่าวิทยากร 600 บาท x 2 ชั่วโมง x 2 คน = 2,400 บาท
    • ค่าวิทยากร 600 บาท x 4 ชั่วโมง x 2 คน = 4,800 บาท
    • ค่าวัสดุ 50 บาท x 30 คน = 1,500 บาท
    งบประมาณ 8,700.00 บาท
  • 3. กิจกรรมที่ 3
    รายละเอียด

    3.1 ทบทวนเนื้อหาและกิจกรรมที่ได้ดำเนินการมาแล้ว
    3.2 ฝึกปฏิบัติวิธีการป้องกันการพลัดตกหกล้มและสมองเสื่อมตามคู่มือการป้องกันการพลัดตกหกล้มและสมองเสื่อมในผู้สูงอายุ
    3.3 ประเมินทักษะในการป้องกันการพลัดตกหกล้มและสมองเสื่อม และฝึกซ้ำจนผ่านเกณฑ์ที่กำหนด ร้อยละ 100 ของจำนวนผู้เข้าร่วมโครงการ
    3.4 ชี้แจงการปฏิบัติเพื่อป้องกันการพลัดตกหกล้มและสมองเสื่อมที่บ้าน และการบันทึกในคู่มือ

    • ค่าวิทยากร 600 บาท x 6 ชั่วโมง x 2 คน = 7,200 บาท
    • ค่าอาหารว่าง 25 บาท x 2 มื้อ x 37 คน = 1,850 บาท
    • ค่าวัสดุ (จัดทำคู่มือ) 150 บาท x 30 คน = 4,500 บาท
    งบประมาณ 13,550.00 บาท
  • 4. กิจกรรมที่ 4
    รายละเอียด

    4.1 รายงานผลการฝึกปฏิบัติวิธีการป้องกันการพลัดตกหกล้มและสมองเสื่อมที่บ้าน เป็นเวลา 1 เดือน
    4.2 ร่วมวิเคราะห์ปัญหา และหาแนวทางแก้ไข กรณีไม่สามารถฝึกปฏิบัติได้ตามแผนที่วางไว้
    4.3 ฟังการพูดสร้างแรงบรรดารใจโดยผู้สูงอายุที่มีการปฏิบัติเพื่อป้องกันการพลัดตกหกล้มและสมองเสื่อมอย่างต่อเนื่อง

    • ค่าวิทยากร 600 บาท x 3 ชั่วโมง x 2 คน = 3,600 บาท
    • ค่าอาหารว่าง 25 บาท x 2 มื้อ x 37 คน = 1,850 บาท
    งบประมาณ 5,450.00 บาท
  • 5. กิจกรรมที่ 5
    รายละเอียด

    5.1 รายงานผลการฝึกปฏิบัติวิธีการป้องกันการพลัดตกหกล้มและสมองเสื่อมที่บ้าน เป็นเวลา 3 เดือน และร่วมแลกเปลี่ยนเรียนรู้
    5.2 ประเมินความเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้มและสมองเสื่อมในผู้สูงอายุที่เข้าร่วมโครงการ ภายหลังเข้าร่วมโครงการ โดยใช้แบบสอบถามชุดเดิม
    5.3 สะท้อนคิดถึงผลสำเร็จที่เกิดขึ้น และให้ข้อเสนอแนะเพื่อการพัฒนา
    5.4 ประเมินความสำเร็จของโครงการ ทั้งเชิงปริมาณและคุณภาพ

    • ค่าวิทยากร 600 บาท x 6 ชั่วโมง x 2 คน = 3,600 บาท
    • ค่าอาหารว่าง 25 บาท x 2 มื้อ x 37 คน = 1,850 บาท
    งบประมาณ 5,450.00 บาท
  • 6. ประชุมสรุปผลการดำเนินงาน
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารว่าง 25 บาท x 5 คน = 125 บาท
    • ค่าจัดทำเอกสารสรุปโครงการ = 1,000 บาท
    งบประมาณ 1,125.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2564 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลคอหงส์ อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 40,200.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. มีความรู้และทักษะในการดูแลตนเองเพื่อป้องกันการเกิดพลัดตกหกล้มและสมองเสื่อม
  2. ไม่เกิดอุบัติการณ์พลัดตกหกล้ม
  3. ชะลอการเกิดภาวะสมองเสื่อม
  4. เผยแพร่ความรู้แก่บุคคลอื่น
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์ รหัส กปท. L7257

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์ รหัส กปท. L7257

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 40,200.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................