กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการนักเรียนโรงเรียนบ้านอุไร ใส่ใจสุขภาพ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงเรียนบ้านอุไร
กลุ่มคน
1. นายเกรียงศักดิ์แดวากมผู้ประสานงานคนที่ ๑ เบอร์โทร 0-8013-96597
2. นายสนันท์ มณีโส๊ะ ผู้ประสานงานคนที่ ๒ เบอร์โทร 0-8729-28386
3. นางสุวิมลจิตเที่ยง ผู้ประสานงานคนที่ 3 เบอร์โทร 0-8169-83611
4. นางสุภาพรสันหลี
5. นายอับดุลวาหาบ รายา
3.
หลักการและเหตุผล

ปัญหาด้านสุขภาพของเด็กวัยเรียนในปัจจุบัน มีความแตกต่างจากปัญหาสุขภาพของเด็กวัยเรียนในอดีต ทั้งนี้อาจมีสาเหตุเนื่องมาจากสภาพสังคม วัฒนธรรมที่เปลี่ยนแปลงไปอย่างรวดเร็วในยุคโลกาภิวัฒน์ ผลจากการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวก่อให้เกิดพฤติกรรมเสี่ยงทางสุขภาพมากขึ้น ดังนั้นงานอนามัยโรงเรียน จึงเป็นกิจกรรมที่มีเป้าหมายเพื่อส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันการเกิดปัญหาสุขภาพ สร้างให้เด็กเกิดความรู้ ความเข้าใจ มีทัศนคติที่ถูกต้องในเรื่องสุขภาพ เป็นการลดปัญหาสุขภาพ ส่งผลบวกต่อการเรียน ทั้งนี้ต้องอาศัยความร่วมมือและการประสานงานจากทุกฝ่ายทั้งครอบครัว ชุมชน และโรงเรียน จากการสำรวจสุขภาพของนักเรียนโรงเรียนบ้านอุไร จำนวน 69 คน พบว่า นักเรียนส่วนใหญ่มีปัญหาทางด้านภาวะทุพโภชนาการ จำนวน 21 คน คิดเป็นร้อยละ 30.43 แยกเป็นนักเรียนที่มีน้ำหนักน้อยกว่าเกณฑ์ (ผอม) จำนวน 10 คน คิดเป็นร้อยละ 14.49 นักเรียนที่มีน้ำหนักเกินเกณฑ์ (อ้วน) จำนวน 11 คน คิดเป็นร้อยละ 15.94 รองลงมา พบว่า นักเรียนโรงเรียนบ้านอุไรมีปัญหาการออกกำลังกาย ซึ่งนักเรียนที่ออกกำลังกายน้อยกว่า 3 ครั้ง/สัปดาห์ จำนวน 41 คน คิดเป็นร้อยละ 59.42 และนักเรียนที่ออกกำลังกายมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง/สัปดาห์ จำนวน 28 คน คิดเป็นร้อยละ 40.58 จากปัญหาการออกกำลังกายของนักเรียนสาเหตุเนื่องมาจากการขาดอุปกรณ์ในการส่งเสริมออกกำลังกาย ตลอดจนการขาดความพร้อมของพื้นที่ในการออกกำลังกาย ดังนั้นจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งในการแก้ปัญหาดังกล่าว เพื่อส่งเสริมสุขภาพของนักเรียนโรงเรียนบ้านอุไรให้มีภาวะโภชนาการที่ดีและมีการออกกำลังที่เหมาะสมตามวัย

จากปัญหาดังกล่าว โรงเรียนบ้านอุไรได้ตระหนักและให้ความสำคัญของการดูแลสุขภาพของนักเรียน จึงได้จัดทำ โครงการนักเรียนโรงเรียนบ้านอุไร ใส่ใจสุขภาพ เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมด้านสุขภาพของนักเรียนในการดูแลสุขภาพของตนเองส่งผลต่อสุขภาพที่ดีทั้ง 4 ด้าน ด้านร่างกาย อารมณ์ สังคม และสติปัญญา ให้มีพัฒนาการเหมาะสมตามวัย

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมด้านภาวะโภชนาการของนักเรียนในการดูแลสุขภาพของตนเอง
    ตัวชี้วัด : 1. ร้อยละ 80 ของครู ผู้ปกครองเด็ก และแม่ครัว มีความรู้เรื่องภาวะโภชนาการในเด็ก
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและส่งเสริมการออกกำลังกายของนักเรียน
    ตัวชี้วัด : 1. ร้อยละ 80 ของนักเรียนมีความรู้ในการออกกำลังกายอย่างเหมาะสม 2. นักเรียนร้อยละ 100 ได้ออกกำลังกายมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง/สัปดาห์
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. อบรมให้ความรู้เรื่องภาวะโภชนาการให้แก่นักเรียนและผู้ปกครอง
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม

    1.1 ให้ความรู้เรื่องภาวะโภชนาการในเด็ก แก่ ครู ผู้ปกครอง แม่ครัว

    1.2 จัดทำคู่มือเมนูอาหารแต่ละชนิด คุณประโยชน์ของอาหารแต่ละชนิดและโภชนาการสำหรับเด็กแต่ละกลุ่ม

    เป้าหมาย

    • นักเรียน จำนวน 69 คน

    • ผู้ปกครอง จำนวน 50 คน

    • บุคลากรทางการศึกษา (ครู/แม่ครัว)จำนวน 10 คน

    งบประมาณ

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 129 คนๆละ 2 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 6,450 บาท
    • ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 129 คนๆละ 1 มื้อๆละ 65 บาท เป็นเงิน 8,385บาท
    • ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 4 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 2,400 บาท
    • ค่าป้ายไวนิล ขนาด 1.5 x 3.0 เมตร จำนวน 1 ผืน เป็นเงิน 675 บาท
    • ค่าถ่ายเอกสารจัดทำคู่มือเมนูอาหาร จำนวน 119 เล่มๆละ 30 บาทเป็นเงิน 3,570 บาท

    รวมเป็นเงิน21,480บาท

    • ค่าวัสดุ/อุปกรณ์ ในการสาธิตทำอาหาร

    เมนูสลัดผัก

    • ผักกาดหอม 2 กิโลกรัมๆละ 30 บาท เป็นเงิน 60 บาท
    • แครอท 1 กิโลกรัมๆละ 25 บาท เป็นเงิน 25 นาท
    • มะเขือเทศ 1 กิโลกรัมๆละ 50 บาท เป็นเงิน 50 บาท
    • ข้าวโพด 1 กิโลกรัมๆละ 30 บาท เป็นเงิน 30 บาท
    • แตงกวา 1 กิโลกรัมๆละ 30 บาท เป็นเงิน 30 บาท
    • หอมใหญ่ 1 กิโลกรัมๆละ 25 บาท เป็นเงิน 25 บาท
    • ไข่ไก่ 1 แผงๆละ 110 บาทเป็นเงิน 110 บาท
    • อกไก่2 กิโลกรัมๆละ 75 บาทเป็นเงิน 150 บาท
    • ส่วนผสมน้ำสลัด เป็นเงิน 200 บาท

    รวมเป็นเงิน680 บาท

    เมนูน้ำปั่นผักผลไม้รวมเพื่อสุขภาพ

    • ส้ม 3 กิโลกรัมๆละ 40 บาท เป็นเงิน 120 บาท
    • แอปเปิลเขียว 3 แพคๆละ 50 บาท เป็นเงิน 150 บาท
    • แอปเปิลแดง 20 ลูกๆละ 5 บาท เป็นเงิน 100 บาท
    • แตงโม 5 กิโลกรัมๆละ 20 บาท เป็นเงิน 100 บาท
    • มะเขือเทศ 1 กิโลกรัมๆละ 50 บาท เป็นเงิน 50 บาท
    • องุ่น 2 กิโลกรัมๆละ 60 บาท เป็นเงิน 120 บาท
    • สับปะรด 3 กิโลกรัมๆละ 20 บาทเป็นเงิน 60 บาท
    • มะนาว 1 กิโลกรัมๆละ 80 บาท เป็นเงิน 80 บาท
    • กีวี่5 แพคๆละ 40 บาทเป็นเงิน 200 บาท
    • กล้วยหอม 2 กิโลกรัมๆละ 40 บาท เป็นเงิน 80 บาท
    • สะระแหน่ 2 กำๆละ 10 บาท เป็นเงิน 20 บาท
    • น้ำตาลทราย 2 กิโลกรัมๆละ 25 บาทเป็นเงิน 50 บาท
    • แก้วมังกร 2 กิโลกรัมๆละ 60 บาท เป็นเงิน 120 บาท
    • เกลือ 1 ห่อๆละ 5 บาท เป็นเงิน 5 บาท

    รวมเป็นเงิน1,255บาท

    รวมเป็นเงิน........23,415.........บาท

    งบประมาณ 23,415.00 บาท
  • 2. อบรมให้ความรู้เรื่องการออกกำลังกายให้แก่นักเรียน
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม

    1.1 ให้ความรู้ให้ความรู้เรื่องการออกกำลังกายให้แก่นักเรียน

    เป้าหมาย

    • นักเรียน จำนวน 69 คน

    • บุคลากรทางการศึกษา (ครู/แม่ครัว) จำนวน 10 คน

    งบประมาณ

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 79 คนๆละ 2 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 3,950 บาท
    • ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 79 คนๆละ 1 มื้อๆละ 65 บาท เป็นเงิน 5,135บาท
    • ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 4 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 2,400 บาท
    • ค่าถ่ายเอกสารประกอบการอบรม จำนวน 69 ชุดๆละ 10 บาท เป็นเงิน 690 บาท

    รวมเป็นเงิน 12,175 บาท

    งบประมาณ 12,175.00 บาท
  • 3. ส่งเสริมการออกกำลังกาย
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม

    2.1 ส่งเสริมและสนับสนุนให้นักเรียนเรียนรู้และส่งเสริมพัฒนาการ การสร้างลานตัวหนอนเพื่อการเรียนรู้ ได้แก่ หนอนน้อยนับเลข, หนอนน้อยเรียนรู้เลข และตารางกระโดด 9 ช่อง

    2.2 ส่งเสริมให้นักเรียนออกกำลังกายโดยการเล่นกีฬา เช่น ฟุตบอล วอลเล่ย์บอล ตะกร้อ เป็นต้น

    2.3 ส่งเสริมกิจกรรมทางกาย ให้นักเรียนรดน้ำต้นไม้ พืชผักสวนครัว และปรับสภาพแวดล้อมภายในโรงเรียน

    2.4 กิจกรรมส่งเสริมให้นักเรียนออกกำลังกายโดยกีฬาพื้นบ้าน เช่น การวิ่งสามขา เกมอุ้มแตง ชักกะเย่อ เดินกะลาเป็นต้น

    เป้าหมาย

    • นักเรียน จำนวน 69 คน

    งบประมาณ

    ตารางกระโดด 9 ช่อง

    • ตาราง 9 ช่อง แบบโฟม ราคา 150 บาท จำนวน 40 แผ่น รวมเป็นเงิน 6,000 บาท

    ค่าอุปกรณ์กีฬา

    • ลูกฟุตบอล 5 ลูก ๆ ละ 350 บาท เป็นเงิน 1,750 บาท
    • ลูกวอลเลย์บอล 5 ลูก ๆ ละ 350 บาท เป็นเงิน 1,750 บาท
    • ลูกตะกร้อ 5 ลูก ๆ ละ 320 บาท เป็นเงิน 1,600 บาท
    • ตาข่ายวอลเลย์บอล 1 อัน ๆ ละ 640 บาท เป็นเงิน 640 บาท
    • ตาข่ายเซปักตะกร้อ 1 อัน ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 600 บาท

    รวมเป็นเงิน 6,340 บาท

    ค่าวัสดุ/อุปกรณ์

    • จอบ 5 ด้าม ราคาด้ามละ 220 บาท เป็นเงิน 1,100บาท
    • พลั่ว 2 ด้าม ราคา ด้ามละ 150 บาท เป็นเงิน 300 บาท
    • บัวรดน้ำ 5 อัน ราคาอันละ 80 บาท เป็นเงิน 400 บาท
    • คราด 3 ด้าม ราคาด้ามละ 170 บาท เป็นเงิน 510 บาท
    • กรรไกรตัดกิ่ง 2 อัน ราคาอันละ 250บาท เป็นเงิน 500 บาท
    • บุ้งกี่ 5 อัน ราคาอันละ 60 บาท เป็นเงิน 300 บาท
    • ช้อนปลูก15 อัน ราคาอันละ 20 บาท เป็นเงิน 300 บาท
    • ส้อมพรวน 15 อัน ราคาอันละ 20 บาท เป็นเงิน300 บาท
    • รวมเมล็ดพืชและต้นกล้า เป็นเงิน 500 บาท

      รวมเป็นเงิน4,210 บาท

    งบประมาณ 16,550.00 บาท
  • 4. ติดตาม/เฝ้าระวังภาวะทุพโภชนาการเด็ก
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม

    3.1 เยี่ยมบ้านและชั่งน้ำหนัก/วัดส่วนสูง จำนวน 2 ครั้ง

    3.2 ให้คำแนะนำแก่ผู้ปกครองเกี่ยวกับการบริโภคอาหาร การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

    3.3 นักเรียนที่ยังคงมีปัญหาโภชนาการเกิน และต่ำ แจ้งผู้ปกครองเพื่อหาแนวทางการแก้ไขที่ถูกต้องโดยวิธีการมีส่วนร่วมโดยสหวิชาชีพ

    เป้าหมาย

    • นักเรียน จำนวน69คน

    • ค่าถ่ายเอกสารแบบติดตาม จำนวน 69 ชุดๆละ 10 บาท เป็นเงิน 690 บาท

    รวมเป็นเงิน 690 บาท

    งบประมาณ 690.00 บาท
  • 5. รายงานผลโครงการและแลกเปลี่ยนเรียนรู้
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม

    4.1 รายงานผลและนำเสนอโครงการและแลกเปลี่ยนเรียนรู้ จำนวน 2 ครั้ง

    4.2 จัดทำรายงานผลโครงการเสนอกองทุนตำบลอย่างน้อย 2 เล่ม

    • ค่าจัดทำรูปเล่มรายงานผล จำนวน 4 เล่มๆละ 250 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท

    รวมเป็นเงิน 1,000 บาท

    งบประมาณ 1,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2564 ถึง 30 มีนาคม 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนบ้านอุไร

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 53,830.00 บาท

หมายเหตุ : ค่าใช้จ่ายต่างๆ ในทุกกิจกรรมสามารถถัวเฉลี่ยจ่ายได้ทุกรายการ

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. เด็กนักเรียนได้รับการเฝ้าระวังและติดตามภาวะโภชนาการอย่างครอบคลุม
  2. ครู ผู้ปกครอง และแม่ครัวมีความรู้และเข้าใจเรื่องภาวะโภชนาการในเด็กวัยเรียน
  3. เด็กที่มีปัญหาโภชนาการมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหารได้อย่างถูกต้องและเหมาะสมตามวัย
  4. นักเรียนมีความรู้ในการออกกำลังกายอย่างเหมาะสม
  5. นักเรียนมีสุขภาพร่างกายที่แข็งแรงและมีกิจกรรมทางกายที่เหมาะสม
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 53,830.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................