กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แค รหัส กปท. L5177

อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมสุขภาพและความปลอดภัยในการประกอบอาชีพเกษตรกรรมในพื้นที่ตำบลแค
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขบ้านพะเนียด หมู่ที่ 4 ตำบลแค
กลุ่มคน
1.นางปรีดา หัสเอียด
2.นางมูรินา หวังเก็ม
3.นางฮาลิเม๊าะ เด็นสว่าง
4.นางสมนึก หัสเอียด
5.นางสุนิสา พุทธพิม
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดจำนวนแรงงานนอกระบบที่เจ็บป่วย จากการประกอบอาชีพ
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของแรงงานนอกระบบที่เจ็บป่วย จากการประกอบอาชีพ ลดลง
    ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 15.00
  • 2. เพื่อลดแรงงานนอกระบบที่มีการตกค้างของสารเคมีในเลือด
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของแรงงานนอกระบบที่ตรวจพบสารเคมีในเลือดลดลง
    ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 5.00
  • 3. เพิ่มจำนวนประชาชนที่มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการใช้สารเคมีในการประกอบอาชีพ
    ตัวชี้วัด : จำนวนประชาชนที่มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการใช้สารเคมีในการประกอบอาชีพ (ร้อยละ)
    ขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 50.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมคณะทำงานและผู้เกี่ยวข้องเพื่อวางแผนการดำเนินงาน
    รายละเอียด

    ประชุมคณะทำงานและผู้เกี่ยวข้องเพื่อวางแผนการดำเนินงาน ซึ่งมีค่าใช้จ่าย ดังนี้ 1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 40 คน ๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท

    งบประมาณ 1,000.00 บาท
  • 2. การพัฒนาศักยภาพอาสาสมัครอาชีวอนามัย (อส.อช.) การวิเคราะห์ความเสี่ยงจากการประกอบอาชีพ (JSA) การทำระบบอาสาสมัครอาชีวอนามัยและสิ่งแวดล้อม
    รายละเอียด

    อบรมให้ความรู้แก่อาสาสมัครอาชีวอนามัย ในพื้นที่ให้มีความรู้ความเข้าใจในบทบาทและหน้าที่ของตนเอง พร้อมสำหรับการปฏิบัติหน้าที่ในชุมชน โดยมีรายละเอียดค่าใช้จ่าย ดังนี้ 1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 22 คน ๆละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 1,100 บาท 2.ค่าอาหารกลางวัน  จำนวน 22 คนๆละ ๑ ชุด ๆละ 50 บาท เป็นเงิน 1,100 บาท 3.ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 6 ชม. ชม.ละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท 4.ค่าวัสดุอุปกรณ์และเอกสารการประชุม เป็นเงิน 1,400 บาท 5.ค่าป้ายประชาสัมพันธ์โครงการ เป็นเงิน 500 บาท

    งบประมาณ 7,700.00 บาท
  • 3. การเก็บข้อมูลของอาสาสมัครอาชีวอนามัย
    รายละเอียด

    อาสาสมัครอาชีวอนามัย ลงพื้นที่ตำบลแค เพื่อเก็บรวบรวมข้อมูลการประกอบอาชีพ และรวบรวมข้อมูลเพื่อทำการวิเคราะห์ปัญหาของพื้นที่ ซึ่งมีรายละเอียดค่าใช้จ่าย ดังนี้ 1.ค่าแบบสำรวจจำนวน 50 ชุด  ชุดละ 5 บาท เป็นเงิน 250 บาท 2.ค่าตอบแทนการลงเก็บข้อมูล  จำนวน 50 ชุด ๆละ 10 บาท เป็นเงิน 500 บาท 3.ค่าตอบแทนการบันทึกข้อมูลในระบบ จำนวน 50 ชุด ๆละ 15 บาท เป็นเงิน 750 บาท

    งบประมาณ 1,500.00 บาท
  • 4. อบรมเชิงปฏิบัติการกลุ่มเกษตรกร (วิเคราะห์ความเสี่ยงและตรวจเลือด)
    รายละเอียด

    จัดอบรมเชิงปฏิบัติการแก่เกษตรกรกลุ่มเป้าหมาย เพื่อให้ความรู้เกี่ยวกับความเสี่ยงในการประกอบอาชีพ และมีการวิเคราะห์หาสารเคมีตกค้างในเลือด ด้วยวิธีการเจาะเลือด โดยมีรายละเอียดค่าใช้จ่าย ดังนี้ 1.ค่าชุดตรวจหาสารเคมีตกค้างในเลือด เป็นเงิน 4,000 บาท 2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 50 คน ๆละ 25 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 1,250 บาท 3.ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 3 ชม. ชม.ละ 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท

    งบประมาณ 7,050.00 บาท
  • 5. อบรมเชิงปฏิบัติการ การปรับสภาพแวดล้อมเพื่อลดอันตรายจาการประกอบอาชีพ แลกเปลี่ยนเรียนรู้การจัดการปัญหาความเสี่ยงจากการประกอบอาชีพ ลดการใช้สารเคมีโดยการใช้น้ำหมักชีวภาพแทนปุ๋ยเคมี
    รายละเอียด

    อบรมเชิงปฏิบัติการแก่กลุ่มเกษตรกรที่เข้าร่วมโครงการ เกี่ยวกับการใช้ปุ๋ยชีวภาพแทนการใช้ปุ๋ยเคมี ในการประกอบอาชีพ โดยมีรายละเอียดค่าใช้จ่าย ดังนี้ 1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 50 คน ๆละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 2,500 บาท 2.ค่าอาหารกลางวัน  จำนวน 50 คนๆละ ๑ ชุด ๆละ 50 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท 3.ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 6 ชม. ชม.ละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท 4.เอกสารประกอบการอบรม เป็นเงิน 1,800 บาท 5.ชุดสาธิตการทำน้ำหมักชีวภาพ เป็นเงิน 1,350 บาท ประกอบด้วย 5.1 ถังน้ำขนาด 30 ลิตร จำนวน 5 ใบ ใบละ 150 บาท เป็นเงิน 750 บาท 5.2 จุลินทรีย์ขนาด 1 ลิตร จำนวน 5 ขวด ขวดละ 70 บาท เป็นเงิน 350 บาท 5.3 กากน้ำตาลขนาด 1 ลิตร จำนวน 5 ขวด ขวดละ 50 บาท เป็นเงิน 250 บาท

    งบประมาณ 11,750.00 บาท
  • 6. อบรมเชิงปฏิบัติการ เจาะเลือดหาสารเคมีตกค้างครั้งที่ 2 พร้อมสรุปผลโครงการ
    รายละเอียด

    หลังจากการอบรมให้ความรู้และเจาะเลือดหาสารเคมีตกค้างครั้งที่ 1 แล้วให้กลุ่มเป้าหมายปรับเปลี่ยน ลดการใช้สารเคมีในการประกอบอาชีพ จึงจัดการเจาะเลือดเพื่อหาสารเคมีตกค้างในกระแสเลือดอีกครั้ง พร้อมสรุปผลการดำเนินโครงการ โดยมีรายละเอียดค่าใช้จ่าย ดังนี้ 1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 50 คน ๆละ 25 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 1,250 บาท 2.ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 3 ชม. ชม.ละ 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท 3.ค่าเอกสารสรุปผลโครงการ เป็นเงิน 300 บาท

    งบประมาณ 3,350.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลแค อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 32,350.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.ผู้เข้าร่วมโครงการมีความรู้ความเข้าใจ ตระหนักเห็นความสำคัญของการใช้สารชีวภาพแทนการใช้สารเคมีในการประกอบอาชีพ 2.สามารถรวบรวมและวิเคราะห์ฐานข้อมูลเกษตรกรและแรงงานนอกระบบในพื้นที่ตำบลแค 3.เกิดอาสาสมัครอาชีวอนามัยในพื้นที่

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แค รหัส กปท. L5177

อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.แค
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แค รหัส กปท. L5177

อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 32,350.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................