กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าพุทรา รหัส กปท. L0447

อำเภอคลองขลุง จังหวัดกำแพงเพชร

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการหนังสือเล่มแรกของหนู ประจำปีงบประมาณ 2564
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงเรียนบ้านคลองแขยง
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้เด็ก4-6 ปี ที่ได้รับการประเมินพัฒนาการ และการกระตุ้นพัฒนาการที่ถูกต้องตามวัย
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็กวัยเรียน(4-6 ปี) ที่ได้รับการประเมินพัฒนาการ และการกระตุ้นพัฒนาการที่ถูกต้องตามวัยเพิ่มมากชึ้น
    ขนาดปัญหา 63.00 เป้าหมาย 65.00
  • 2. เพื่อให้เด็ก4-6 ปี มีพัฒนาการที่สมวัยทั้งด้านร่างกาย สติปัญญา อารมณ์ จิตใจ และสังคม
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็กวัยเรียน(4-6 ปี) มีพัฒนาการที่สมวัยทั้งด้านร่างกาย สติปัญญา อารมณ์ จิตใจ และสังคมเพิ่มมากขึ้น
    ขนาดปัญหา 58.00 เป้าหมาย 60.00
  • 3. เพื่อให้เด็ก4-6 ปี ที่มีพัฒนาการล่าช้าให้ได้รับการกระตุ้นพัฒนาการที่สมวัย และได้รับการรักษาที่ถูกต้องในรายที่มีความผิดปกติมาก
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็กวัยเรียน(4-6 ปี) ที่มีพัฒนาการล่าช้าให้ได้รับการกระตุ้นพัฒนาการที่สมวัย และได้รับการรักษาที่ถูกต้องในรายที่มีความผิดปกติมากลดลง
    ขนาดปัญหา 5.00 เป้าหมาย 3.00
  • 4. เพื่อให้พัฒนาศักยภาพผู้ปกครอง และผู้เลี้ยงดูเด็กให้มีความรู้ ความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับการส่วเสริมพัฒนาการเด็ก 4-6 ปี
    ตัวชี้วัด : ร้อยละการพัฒนาศักยภาพผู้ปกครอง และผู้เลี้ยงดูเด็กให้มีความรู้ ความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับการส่วเสริมพัฒนาการเด็ก 4-6 ปี เพิ่มมากขึ้น
    ขนาดปัญหา 63.00 เป้าหมาย 68.00
  • 5. เพื่อเสริมสร้างความรัก ความสัมพันธ์ระหว่างเด็ก และผู้ปกครอง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละการเสริมสร้างความรัก ความสัมพันธ์ระหว่างเด็ก และผู้ปกครองเพิ่มมากขึ้น
    ขนาดปัญหา 79.00 เป้าหมาย 83.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. 1.ประชุมชี้แจง กลวิธีการดำเนินงานตามโครงการ กำหนดแผนปฏิบัติงาน
    รายละเอียด
    • วางแผนดำเนินการ
    • ขออนุมัติโครงการฯ จัดทำปฏิทินการปฏิบัติงาน
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 2. 2.กิจกรรมการอบรมพัฒนาการด้านร่างกาย สังคม อารมณ์ และจิตใจ
    รายละเอียด
    • ค่าตอบแทนวิทยากรให้ความรู้ผู้ปกครองและนักเรียน จำนวน 6 ชั่วโมงๆละ 600 บาท  เป็นเงิน  3,600 บาท
    • ค่าป้ายโครงการ จำนวน 1 ป้าย ขนาด 1 x 4 เมตร  เป็นเงิน  600 บาท
    • ค่าอาหารว่างนักเรียน จำนวน 15 คนๆละ 2 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 750 บาท
    • ค่าอาหารว่างผู้ปกครอง จำนวน 15 คนๆละ 2 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 750 บาท
    • ค่าอาหารกลางวันนักเรียน จำนวน 15 คนๆละ 1 มื้อๆละ 60 บาท เป็นเงิน 900 บาท
    • ค่าอาหารกลางวันผู้ปกครอง จำนวน 15 คนๆละ 1 มื้อๆละ 60 บาท เป็นเงิน 900 บาท
    งบประมาณ 7,500.00 บาท
  • 3. 3.กิจกรรมนิทานเสริมสร้างพัฒนาการเด็กปฐมวัย
    รายละเอียด
    • ทำหนังสือนิทาน 5 เล่มๆละ 630 บาท เป็นเงิน3,150บาท วัสดุอุปกรณ์ ประกอบการทำงานหนังสือนิทาน 1 เล่ม
    • กระดาษ 100 ปอนด์จำนวน5แผ่น ราคา 100 บาท
    • สีชอล์ค จำนวน1กล่อง ราคา 100 บาท
    • ปากกาเมจิกปากกลม 12 สีจำนวน1ชุด ราคา 50 บาท
    • กาวลาเทกซ์ 32 ออนซ์จำนวน1กระปุก ราคา 80 บาท
    • สติ๊กเกอร์ใสหรือพลาสติกใสจำนวน5แผ่น ราคา 100 บาท
    • เทปกาวผ้ากว้าง 2 นิ้วจำนวน1ม้วน ราคา 80 บาท
    • สีชอล์ค 36 สี จำนวน1กล่อง ราคา 120 บาท
    งบประมาณ 3,150.00 บาท
  • 4. 4.กิจกรรมเกมการศึกษาภาพตัดต่อ
    รายละเอียด
    • เกมการศึกษาภาพตัดต่อ จำนวน 15 เรื่องๆละ 170 บาท  เป็นเงิน 2,550 บาท วัสดุอุปกรณ์ ประกอบการทำภาพตัดต่อ จำนวน 1 เรื่อง
    • ฟิวเจิร์บอร์ด 65 x 80 จำนวน 1 แผ่น  ราคา  30  บาท
    • กระดาษ 100 ปอนด์ จำนวน 1 แผ่น  ราคา  20  บาท
    • กาวลาเทกซ์ 16 ออนซ์  จำนวน  1  กระปุก  ราคา 50 บาท
    • สติ๊กเกอร์ใสหรือพลาสติกใส  จำนวน  1  แผ่น  ราคา 20 บาท
    • สีชอล์คเพลเทล 12 สี  จำนวน  1  กล่อง  ราคา 50 บาท
    งบประมาณ 2,550.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนบ้านคลองแขยง ตำบลท่าพุทรา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 13,200.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.ให้เด็ก 4-6 ปี ได้รับการประเมินพัฒนาการ และการกระ ตุ้นพัฒนาการที่ถูกต้องตามวัย คิดเป็นร้อยละ 90 2.ให้เด็ก 4-6 ปี มีพัฒนา การที่สมวัยทั้งด้านร่างกาน สติปัญญา อารมณ์ จิตใจ และสังคม คิดเป็นร้อยละ 85 3.เด็ก 4-6 ปี ที่มีพัฒนา การล่าช้าให้ได้รับการกระตุ้นพัฒนาการให้มีพัฒนาการที่สมวัย และได้รับการรักษาที่ถูกต้องในรายที่มีความผิดปกติมาก 4.ผู้ปกครอง และผู้เลี้ยงดูเด็กให้มีความรู้ ความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับการส่งเสริมพัฒนาการเด็ก 4-6 ปี 5.ผู้ปกครองและเด็กได้มีปฏิสัมพันธ์ในการปฏิบัติกิจกรรมร่วมกัน

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าพุทรา รหัส กปท. L0447

อำเภอคลองขลุง จังหวัดกำแพงเพชร

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าพุทรา
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าพุทรา รหัส กปท. L0447

อำเภอคลองขลุง จังหวัดกำแพงเพชร

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 13,200.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................