แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
ชื่อ...........................สกุล....................................โทร....................................
สถานการณ์ติดเชื้อไวรัสโคโรนาไวรัส หรือ โควิด-19 ระลอกที่สามตั้งแต่เดือนเมษายนที่ผ่านมาพบว่ามีแนวโน้มทวีความรุนแรงและพบการระบาดในวงกว้างมากขึ้น จำนวนมีผู้ติดเชื้อรายใหม่วันละ 10,000 รายต่อวัน ประชาชนทั่วไปได้รับการฉีดวัคซีนไม่ถึงร้อยละ 70ส่งผลให้ระบบสาธารณสุขปกติจะรับไหว โดยเฉพาะอย่างยิ่งจำนวนเตียงไม่เพียงพอสำหรับการรักษาตัวผู้ป่วย ยิ่งขณะนี้มีมาตรการจากภาครัฐเข้มงวดลดการสัญจร หรือลดการทำกิจกรรมของประชาชนด้วยการปิดเมืองหรือ Lockdown
ผู้ป่วยที่ติดเชื้อโควิดสามารถแบ่งออกเป็น 3 ระดับ คือ อาการหนัก(สีแดง) อาการปานกลาง(สีเหลือง) และอาการไม่รุนแรง(สีเขียว) เมื่อเกิดสถานการณ์ระบาดที่รุนแรง ผู้ติดเชื้อจะถูกปฏิเสธและต้องรอคอยอยู่ที่บ้านและทำให้คนใกล้ชิดต้องติดเชื้อต่อๆและขยายเข้าสู่ชุมชนในวงกว้างมากขึ้น
ดังนั้น การพัฒนาระบบโรงพยาบาลสนามเพื่อพักคอยเตียง หรือดูแลผู้ป่วยโควิดแก่คนในชุมชน(Community Isolation & Home Isolation) จึงเป็นทางออกเพื่อการรับมือสถานการณ์ระบาดของโควิด-19เป็นสถานที่สำหรับรับผู้ติดเชื้อหรือผู้ติดเชื้อที่อาการไม่หนักมากจนต้องเข้าโรงพยาบาล
-
1. เพื่อจัดคัดกรองประชาชนกลุ่มเสี่ยงและผู้ต้องสงสัยว่าติดเชื้อโคโรน่าไวรัสด้วยการชุดทดสอบเบื้องต้นตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนกลุ่มเสี่ยงและผู้ต้องสงสัยว่าติดเชื้อโคโรน่าไวรัสได้รับการคัดกรองด้วยชุดทดสอบเบื้องต้นขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 70.00
- 1. การคัดกรองบุคคลที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้่อโควิด-19รายละเอียด
- ค่าชุดทดสอบเบื้องต้น (Antigen -Test-Kit) เป็นเงิน...........................บาท
(ประสาน รพ.สต.ในการจัดซื้อและเอาใช้ชุดทดสอบ ATK ไปใช้ หรือ ได้รับการสนับสนุนจากหน่วยงานสาธารณสุข หรือซื้อเพิ่มเติมกรณีไม่เพียงพอ) - ค่าตอบแทน อสม. หรือ(เบี้ยเลี้ยงตามระเบียบการจ่ายของหน่วยงานขอรับทุน) จำนวน .....คน x 300 บาท หรือ 240 บาท เป็นเงิน .........บาท( กรณีลงช่วยงาน รพ.สต.)
- ค่าอุปกรณ์ เครื่องวัดอุณหภูมิแบบยิงหน้าผาก จำนวน....เครื่อง x 1500 บาท เป็นเงิน......บาท
- ค่าชดเชยน้ำมันเชื้อเพลิง เป็นเงิน.....บาท
- ค่าอาหารกลางวัน50 บาท/มื้อ (กรณีจ่ายเบี้ยเลี้ยง หักจากเบี้ยเลี้ยง...) เป็นเงิน.....บาท
งบประมาณ 1.00 บาท - ค่าชุดทดสอบเบื้องต้น (Antigen -Test-Kit) เป็นเงิน...........................บาท
- 2. จัดตั้งศูนย์พักคอยเตียงเพื่อคนในชุมชน Community Isolation& Home Isolationรายละเอียด
ได้ประชาชนในชุมชนที่ได้รับการคัดกรองแล้วเป็นผลบวก ได้รับการดูแลและรักษาใช้อาคารของโรงเรียนหรืออาคารเอนกประสงค์เพื่อการกักตัวและรักษาบุคคลที่มีผลการคัดกรองเป็นบวกและไม่มีอาการไม่แทรกซ้อน
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าเบี้ยเลี้ยง จนท./อสม.ที่มาปฏิบัติงาน ณ ศูนย์กักตัว เป็นเงิน xxxx บาท
2.ค่าอุปกรณ์ที่จำเป็นต่อการกักตัวของบุคคลเสี่ยง จำนวน.....ชุด เป็นเงิน xxxx บาท
3.ค่าชุด PPE สำหรับเจ้าหน้าที่ สธ. เป็นเงิน xxxx บาท
( หมายเหตุ รพ.สามารถเบิกจาก สปสช. ไม่เกิน 740บาท/ราย หาก รพ.ไม่เบิกก็เป็นค่าใช้จ่ายเบิกจ่ายกองทุนฯ)
4.ค่าปรอทดิจิตอลวัดอุณหภูมิ จำนวน......อัน X 200 บาท เป็นเงิน xxxx บาท
5.ค่าเครื่องวัดออกซิเจนปลายนิ้ว จำนวน......อัน X.................... บาท เป็นเงิน xxxx บาท ( รายการ 4,5 รพ.สามารถเบิกจาก สปสช.ไม่เกิน 1,100 บาท หาก รพ.ไม่เบิกก็เป็นค่าใช้จ่ายเบิกจ่ายกองทุนฯ)
6.ค่าเตียงผู้ป่วย และชุดเครื่องนอน จำนวน....ชุด เป็นเงิน xxxx บาท(ใช้งบกลาง หรือเงินกองทุนฯ) 7.ค่าอาหารสำหรับ จนท.ผู้ปฏิบัติงาน ณ ศูนย์ เป็นเงิน xxxx บาท(หมายเหตุ หน่วยงาน สธ.จัดบริการเบิกได้อยู่แล้ว) 8. หน้ากากอนามัยจำนวน …….…ชิ้นx ...........บาทเป็นเงิน ............... บาท
9. เจลล้างมือแอลกอฮอล์ จำนวน…….…ขวด x ..........บาทเป็นเงิน ............... บาท
( รายการ 8,9 รพ.สามารถเบิกจาก สปสช.ไม่เกิน 1,100 บาท หาก รพ.ไม่เบิกก็เป็นค่าใช้จ่ายเบิกจ่ายกองทุนฯ)10.ถุงมือพลาสติก จำนวน …….…ชิ้นx ...........บาทเป็นเงิน ............... บาท
11.น้ำยาฆ่าเชื้อเพื่อทำความสะอาดจำนวน.....ขวด x ……บาท เป็นเงิน ............... บาท
12.น้ำยาทำความสะอาด สบู่ ผงซักฟอก จำนวน......ขวด x …บาท เป็นเงิน ............... บาท
13.แอลกอฮอล์ความเข้มข้น 70% จำนวน.....ขวด x ……บาทเป็นเงิน ............... บาท
14.ถุงขยะ (แยกประเภทขยะติดเชื้อ)จำนวน.....ชิ้น x ……บาทเป็นเงิน ............... บาท
15.น้ำดื่มสะอาด ชนิดขวด จำนวน.....ขวด x ……บาทเป็นเงิน ............... บาท
16.กระดาษทิชชู่ กระดาษชำระจำนวน.....ม้วน x ……บาทเป็นเงิน ............... บาท
17.ภาชนะใช้ส่วนบุคคล (เช่น จาน ชาม ช้อน แก้วน้ำ) เป็นเงิน ............... บาท
18.เครื่องผลิตออกซิเจน/ถังออกซิเจน เป็นเงิน...................บาท
19.ยาสมุนไพรฟ้าทะลายโจร เป็นเงิน..................บาท
(หมายเหตุ รพ.สามารถเบิกได้จาก สปสช. รวมถึงค่ายา favipiravir ไม่เกิน 7,200 บาทหาก รพ.ไม่เบิกก็เป็นค่าใช้จ่ายเบิกจ่ายกองทุนฯ)งบประมาณ 1.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 28 ก.ค. 2567 ถึง 28 ก.ค. 2567
ตำบล.............อำเภอ...........จังหวัด.................
รวมงบประมาณโครงการ 2.00 บาท
ประชาชนมีผลบวกติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ได้รับการคัดกรองด้วยชุดทดสอบเบื้องต้น(Antigen -Test-Kit) และได้รับการดูแลรักษาผ่านโรงพยาบาลสนามเพื่อการพักคอยเตียง Community Isolation& Home Isolation
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................