แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา รหัส กปท. L3363
อำเภอศรีนครินทร์ จังหวัดพัทลุง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นายธีรพรแก้วสม ประธาน อสม.ม.4
2.นางบังอรพิสมัย
3.นางสาวเดือนเพ็ญชนะพันธ์
4.นางอาภรณ์สีขาว
5.นางอรพรรณสงแสง
เด็กและเยาวชน(อายุไม่เกิน 25 ปี) ที่สูบบุหรี่ จำนวน 4 คน และผู้ใหญ่(อายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไป) ที่สูบบุหรี่ จำนวน 38 คน จากจำนวน 35 ครัวเรือน ผู้ที่ได้รับควันบุหรี่มือสองในครัวเรือน จำนวน 43 คน จำนวนร้านค้าที่ขายผลิตภัณฑ์ยาสูบในชุมชนทั้งหมดจำนวน 6 ร้าน ร้านค้าที่ปฏิบัติตามกฎหมาย จำนวน 4 ร้าน
-
1. เพื่อลดจำนวนประชาชนที่สูบบุหรี่ในพื้นที่หมู่ที่ 4 ตำบลบ้านนาตัวชี้วัด : จำนวนประชาชนที่สูบบุหรี่ ลดลงร้อยละ 50ขนาดปัญหา 42.00 เป้าหมาย 21.00
-
2. เพื่อเลิกการสูบบุหรี่ตัวชี้วัด : เลิกบุหรี่ได้ ร้อยละ 10ขนาดปัญหา 42.00 เป้าหมาย 4.00
-
3. เพื่อเพิ่มจำนวนร้านค้าที่ปฏิบัติตามกฏหมายตัวชี้วัด : ร้านค้าปฏิบัติตามกฏหมาย ร้อยละ 100ขนาดปัญหา 6.00 เป้าหมาย 6.00
-
4. เพื่อสร้างกลไกส่งเสริมให้ประชาชนลด ละ เลิก บุหรี่ตัวชี้วัด : มีบุคคลเป็นกลไกสำคัญในการส่งเสริมการลด ละ เลิก สูบบุหรี่ เพิ่มขึ้นจำนวน 8 คนขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 8.00
- 1. ประชาคมสรรหาผู้สูบบุหรี่ตามกลุ่มเป้าหมายรายละเอียด
1.ชี้แจงสร้างความเข้าใจรายละเอียดโครงการ
2.ประชุมประชาชนแกนนำในชุมชนเพื่อเก็บข้อมูลกลุ่มเป้าหมายและให้สมัครเข้าร่วมโครงการ
งบประมาณ
1.ค่าอาหารว่าง จำนวน 40 คนๆ ละ 1 มื้อๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 1000 บาท
2.ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 1.2 x 2.4 จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 300 บาท
3.ค่าวัสดุสำนักงานตลอดทั้งโครงการ เป็นเงิน 400 บาทงบประมาณ 1,700.00 บาท - 2. เก็บข้อมูลการสูบบุหรี่และการจำหน่ายบุหรี่รายละเอียด
1.ออกแบบแบบเก็บข้อมูลการสูบบุหรี่และการจำหน่ายบุหรี่
2.แบ่งทีมการเก็บข้อมูล
งบประมาณ
1.ค่าแบบสอบถาม จำนวน 40 ชุดๆ ละ 10 บาท จำนวน 3 ครั้ง เป็นเงิน 1200 บาท
2.ค่าตอบแทนทีมเก็บข้อมูล จำนวน 40 ชุดๆ ละ 10 บาท เป็นเงิน 400 บาท
3.ค่าติดตามพฤติกรรมการสูบบุหรี่ จำนวน 2 ครั้งๆ ละ 400 บาท เป็นเงิน 800 บาทงบประมาณ 2,400.00 บาท - 3. ประชุมคืนข้อมูลและสร้างความเข้าใจเพื่อการเลิกบุหรี่รายละเอียด
1.เชิญประชุมตัวแทนครัวเรือนและแกนนำตามกลุ่มเป้าหมาย จำนวน 40 คน
2.ให้ความรู้เรื่องโทษและพิษภัยของบุหรี่
3.คืนข้อมูลจากการเก็บแบบสอบถามให้ชุมชนทราบสถานการณ์ปัญหาการสูบบุหรี่ในชุมชนเพื่อวางแผนการลด ละ เลิก การสูบบุหรี่
4.หาบุคคลต้นแบบในการเลิกสูบบุหรี่
งบประมาณ
1.ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 2 คนๆ ละ 2 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 2,400 บาท
2.ค่าอาหารว่าง จำนวน 40 คนๆ ละ 2 มื้อๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท
3.ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 40 คนๆ 1 มื้อๆ ละ 80 บาท เป็นเงิน 3,200 บาทงบประมาณ 7,600.00 บาท - 4. สร้างกลไกชุมชนเข้มแข็ง ติดตามพฤติกรรมการสูบบุหรี่รายละเอียด
1.คัดเลือกบุคคลเป็นแกนนำเพื่อติดตามพฤติกรรมการสูบบุหรี่
2.แต่งตั้งแบ่งบทบาทหน้าที่และประชุม 3 ครั้ง (ทุก 2 เดือน)
3.วิเคราะห์ข้อมูลทุก 2 เดือน พร้อมรายงานการประชุม
งบประมาณ
1.ค่าอาหารว่างในการประชุมแกนนำ จำนวน 8 คนๆ ละ 3 ครั้งๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 600 บาทงบประมาณ 600.00 บาท - 5. แลกเปลี่ยนเรียนรู้ประเมินผลครั้งที่ 2 และเชิดชูยกย่องผู้เลิกสูบบุหรี่รายละเอียด
1.เชิญประชุมตัวแทนครัวเรือนและแกนนำตามกลุ่มเป้าหมาย จำนวน 40 คน
2.คืนข้อมูลจากการเก็บแบบสอบถามให้ชุมชนทราบสถานการณ์ปัญหาการสูบบุหรี่ในชุมชนเพื่อวางแผนการลด ละ เลิก การสูบบุหรี่ 3.ยกย่องเชิดชูพร้อมมอบประกาศนียบัตรบุคคลต้นแบบในการเลิกสูบบุหรี่งบประมาณ 1.ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 2 คนๆ ละ 2 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 2,400 บาท 2.ค่าอาหารว่าง จำนวน 40 คนๆ ละ 2 มื้อๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท 3.ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 40 คนๆ 1 มื้อๆ ละ 80 บาท เป็นเงิน 3,200 บาท 4.ค่าประกาศนยีบัตร จำนวน 100 บาท
งบประมาณ 7,700.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 สิงหาคม 2564 ถึง 28 กุมภาพันธ์ 2565
หมู่ที่ 4 บ้านเขาคราม เทศบาลตำบลบ้านนา
รวมงบประมาณโครงการ 20,000.00 บาท
1.จำนวนประชาชนที่สูบบุหรี่ในพื้นที่หมู่ที่ 4 ตำบลบ้านนาลดลง 2.ประชาชนเลิกการสูบบุหรี่ได้มากขึ้น 3.ร้านค้าที่ปฏิบัติตามกฏหมายในพื้นที่หมู่ที่ 4 เพิ่มมากขึ้น 4.สามารถสร้างกลไกส่งเสริมให้ประชาชนลด ละ เลิก บุหรี่
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา รหัส กปท. L3363
อำเภอศรีนครินทร์ จังหวัดพัทลุง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา รหัส กปท. L3363
อำเภอศรีนครินทร์ จังหวัดพัทลุง
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................