กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหารเทา รหัส กปท. L3339

อำเภอปากพะยูน จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
ลดอัตราการสูบยาสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชน
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กลุ่มคน
1
2
3
4
5
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของเด็กและเยาวชน
    ตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(ร้อยละ)
    ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 20.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมประชาคมสรรหาผู้สูบบุหรี่
    รายละเอียด

    ประชุม อสม. ทั้งตำบลหารเทา จำนวน 200 คน คณะทำงาน 5 คน รวม 205 คน โดยแบ่งเป็น 2 ครั้ง ๆ ละ 105 คน งบประมาณ 1. ป้ายโครงการ 1 ป้าย เป็นเงิน 600 บาท 2. ค่าอาหารว่าง 105 คน ๆละ 1 มื้อ ๆละ 20 บาท เป็นเงิน 2100 บาท จำนวน 2 ครั้ง รวมเงิน 4200 บาท 3. ค่าวัสดุตลอดโครงการ เป็นเงิน 500 บาท

    งบประมาณ 5,300.00 บาท
  • 2. เก็บและวิเคราะห์ข้อมูลการสูบ และการจำหน่ายบุหรี่
    รายละเอียด

    1.เก็บข้อมูลการสูบบุหรี่ จากผู้สูบและผู้ขาย จำนวน 300 ชุด 2. บันทึกข้อมูลลงในตาราง Xls 300 ชุด 3. วิเคราะห์ข้อมูลโดยคณะทำงาน 5 คน และเจ้าหน้าที่สาธารณะสุข 4 คน งบประมาณ 1. ค่าแบบเก็บข้อมูล เป็นเงิน 600 บาท 2. ค่าเก็บและบันทึกข้อมูล เป็นเงิน 6000 บาท 3. ค่าอาหารกลางวันและอาหารว่าง 9 คน เป็นเงิน 810 บาท

    งบประมาณ 7,410.00 บาท
  • 3. ประชุมคืนข้อมูล
    รายละเอียด

    ประชุมแกนนำ อสม. หมู่บ้านละ 3 คน จำนวน 33 คน ผู้นำชุมชน จำนวน 11 คน เจ้าหน้าที่สาธารณะสุข จำนวน 4 คน คณะทำงาน จำนวน 5 คน ท้องถิ่น 1 คน ครู 4 คน ผู้นำศาสนา จำนวน 4 คน รวม 62 คน งบประมาณ 1. ค่าอาหารว่าง จำนวน 62 คน เป็นเงิน 1240 บาท 2. เอกสารคืนข้อมูล จำนวน 60 ชุด เป็นเงิน 600 บาท

    งบประมาณ 1,840.00 บาท
  • 4. สรรหาและประชุมกลุ่มเป้าหมาย (ผู้สูบบุหรี่)
    รายละเอียด

    อบรมเชิงปฎิบัติการผู้สูบบุหรี่กลุ่มเป้าหมาย จำนวน 80 คน คณะทำงาน 5 คน รวม 85 คน 1. อบรมให้ความรู้ 2. กำหนดเกณฑ์ปฎิบัติ เพื่อสู่เป้าหมาย 3. กำหนดบุคคล เวลา สู่ผลลัพธ์ งบประมาณ 1. ค่าอาหารกลางวันและอาหารว่าง เป็นเงิน 5950 บาท 2.ค่าวิทยากร  เป็นเงิน 1800

    งบประมาณ 7,750.00 บาท
  • 5. เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ครั้งที่ 1
    รายละเอียด

    การแลกเปลี่ยนเรียนรู้ของผู้สูบบุหรี่ หรือสมาชิกในครอบครัว จำนวน 80 คน คณะทำงาน 5 คน วิทยากรกระบวนการ 1 คน รวม 86 คน รายละเอียดดังนี้
    1. ให้กลุ่มเป้าหมายได้บอกผลการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นพฤติกรรมการสูบ ปริมาณการสูบ
    2. แบ่งกลุ่มผู้ที่ลด เลิกได้และกลุ่มที่ไม่สามารถลดได้ให้บอกถึงปัจจัยความสำเร็จ/แนวทางการลด เลิก และปัญหาอุปสรรค
    3. บันทึกผลการเปลี่ยนแปลงในทะเบียนกลุ่มเป้าหมาย
    4. กำหนดบุคคล และเวลาที่จะลด เลิก แสดงตนที่ประชุมรับทราบ
    5. ยกย่อง ชื่นชม ขึ้นทะเบียนผู้เลิกได้ไว้ในที่ประชุม ทำบัญชีผู้เลิกได้ผู้ลดได้ ส่งหอกระจายข่าวประชาสัมพันธ์
    งบประมาณ
    1. อาหารว่าง จำนวน 86 คน เป็นเงิน 1740
    2. ค่าวิทยากรกระบวนการ 1คน ๆละ 3 ชั่วโมง ๆละ 600 บาท =1800 บาท

    งบประมาณ 3,540.00 บาท
  • 6. เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ครั้งที่ 2
    รายละเอียด

    การแลกเปลี่ยนเรียนรู้ของผู้สูบบุหรี่ หรือสมาชิกในครอบครัว จำนวน 80 คน คณะทำงาน 5 คน วิทยากรกระบวนการ 1 คน รวม 86 คน รายละเอียดดังนี้
    1. ให้กลุ่มเป้าหมายได้บอกผลการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นพฤติกรรมการสูบ ปริมาณการสูบ
    2. แบ่งกลุ่มผู้ที่ลด เลิกได้และกลุ่มที่ไม่สามารถลดได้ให้บอกถึงปัจจัยความสำเร็จ/แนวทางการลด เลิก และปัญหาอุปสรรค
    3. บันทึกผลการเปลี่ยนแปลงในทะเบียนกลุ่มเป้าหมาย
    4. กำหนดบุคคล และเวลาที่จะลด เลิก แสดงตนที่ประชุมรับทราบ
    5. ยกย่อง ชื่นชม ขึ้นทะเบียนผู้เลิกได้ไว้ในที่ประชุม ทำบัญชีผู้เลิกได้ผู้ลดได้ ส่งหอกระจายข่าวประชาสัมพันธ์
    งบประมาณ
    1. อาหารว่าง จำนวน 86 คน เป็นเงิน 1740
    2. ค่าวิทยากรกระบวนการ 1คน ๆละ 3 ชั่วโมง ๆละ 600 บาท =1800 บาท

    งบประมาณ 3,540.00 บาท
  • 7. เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ครั้งที่ 3
    รายละเอียด

    การแลกเปลี่ยนเรียนรู้ของผู้สูบบุหรี่ หรือสมาชิกในครอบครัว จำนวน 80 คน คณะทำงาน 5 คน วิทยากรกระบวนการ 1 คน รวม 86 คน รายละเอียดดังนี้
    1. ให้กลุ่มเป้าหมายได้บอกผลการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นพฤติกรรมการสูบ ปริมาณการสูบ
    2. แบ่งกลุ่มผู้ที่ลด เลิกได้และกลุ่มที่ไม่สามารถลดได้ให้บอกถึงปัจจัยความสำเร็จ/แนวทางการลด เลิก และปัญหาอุปสรรค
    3. บันทึกผลการเปลี่ยนแปลงในทะเบียนกลุ่มเป้าหมาย
    4. กำหนดบุคคล และเวลาที่จะลด เลิก แสดงตนที่ประชุมรับทราบ
    5. ยกย่อง ชื่นชม ขึ้นทะเบียนผู้เลิกได้ไว้ในที่ประชุม ทำบัญชีผู้เลิกได้ผู้ลดได้ ส่งหอกระจายข่าวประชาสัมพันธ์ มอบเกียรติบัตรแก่ผู้ที่เลิกได้เกิน 3 เดือน 6. สรุปและประเมินผล รายงานผลการดำเนินงานตามโครงการ
    6.1จำนวนคนที่ลดได้.........คน
    62.จำนวคนที่เลิกได้............คน
    63.จำนวนผุ้ได้รับควันบุหรี่มือสองลดลง..........คน

    งบประมาณ
    1. อาหารว่าง จำนวน 86 คน เป็นเงิน 1740
    2. ค่าวิทยากรกระบวนการ 1คน ๆละ 3 ชั่วโมง ๆละ 600 บาท =1800 บาท 3. ค่าเกียรติบัตรเท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 3000 บาท

    งบประมาณ 6,540.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ธันวาคม 2564 ถึง 31 สิงหาคม 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลหารเทา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 35,920.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

จำนวนผู้สูบบุหรี่ลดลง
จำนวนผู้ได้รับควันบุหรี่มือสองลดลง
มีมาตรการหรือแนวทางในการลด เลิก บุหรี่
มีบุคคลต้นแบบการเลิกบุหรี่

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหารเทา รหัส กปท. L3339

อำเภอปากพะยูน จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหารเทา
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหารเทา รหัส กปท. L3339

อำเภอปากพะยูน จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 35,920.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................