กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ก่อเอ้ รหัส กปท. L6591

อำเภอเขื่องใน จังหวัดอุบลราชธานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
ขยับกาย สบายชีวิต ดูดี สมวัย ใส่ใจสุขภาพ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
รพ.สต.ดงยาง
กลุ่มคน
นายเสฏฐวุฒิโตมรศิริสกุล
นางนารี ฝอยทอง
นางนิยมบุญจอง
นางสาวศุภกานต์รัตนจารุวัฒน์
นางสาววิฬารีครองยุติ
3.
หลักการและเหตุผล

กลุ่มโรค NCDs (Non-Communicable diseases) คือกลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ที่ไม่ได้มีสาเหตุมาจากการติดเชื้อหรือเกิดจากเชื้อโรค หากแต่เกิดจากปัจจัยต่างๆ ภายในร่างกาย ซึ่งส่วนใหญ่เป็นผลจากวิถีชีวิต หรือวิธีการใช้ชีวิตที่มีพฤติกรรมเสี่ยงจากการดื่มเหล้า สูบบุหรี่ ขาดการออกกำลังกาย การรับประทานอาหารหวานมันเค็มจัด และมีความเครียดโรคไม่ติดต่อเรื้อรังมักจะค่อยๆ มีอาการและรุนแรงขึ้นทีละน้อยหากไม่ได้มีการรักษาควบคุมโดยเฉพาะโรคเบาหวาน จะนำไปสู่การเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เป็นสาเหตุความพิการ การสูญเสียคุณภาพชีวิต และการเสียชีวิตก่อนวัยอันควรองค์การอนามัยโลก(WHO) ระบุว่ากลุ่มโรค NCDs นั้น ถือเป็นปัญหาใหญ่ที่กำลังทวีความรุนแรงขึ้นเรื่อยๆ จาก สถิติผู้เสียชีวิตจากกลุ่มโรค NCDs ในปี พ.ศ. 2552 พบว่าจำนวนการเสียชีวิตทั่วโลกไม่น้อยกว่า 35 ล้านคน คิดเป็นร้อยละ 63 และร้อยละ80 ของผู้เสียชีวิตเป็นประชากรของประเทศที่กำลังพัฒนารวมทั้งประเทศไทย ที่กลุ่มโรค NCDs เป็นฆาตกรฆ่าคนไทยเสียชีวิตเป็นอันดับหนึ่งคือ 300,000 คนต่อปี คิดเป็น 73% ของการเสียชีวิตซึ่งมากกว่าสาเหตุการเสียชีวิตอื่นๆ ทุกสาเหตุรวมกันถึง 3 เท่า ทั้งสถิติการเสียชีวิตดังกล่าวยังแสดงว่าประเทศไทยมีผู้เสียชีวิตมากกว่าค่าเฉลี่ยของทั้งโลกและมีแนวโน้มจะสูงขึ้นเรื่อยๆ ในอนาคต (สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ )ซึ่งจะส่งผลกระทบเป็นปัญหาสุขภาพขนาดใหญ่ของประเทศก่อปัญหาภาระกับคนรอบข้างผู้ป่วยทำลายคุณภาพประชากร และก่อให้เกิดความสูญเสียทางเศรษฐกิจมูลค่ามหาศาล โดยรัฐต้องแบกรับต้นทุนที่เกิดจากโรคNCDs ถึง 200,000ล้านบาทต่อปี คิดเป็นต้นทุนที่คนไทยต้องแบกรับมูลค่าถึง 3,182 บาทต่อปี ทุกๆ ปี จะมีคนเสียชีวิตเพิ่มขึ้นปีละ 8,000 คน ซึ่งการแก้ปัญหานี้ จำเป็นต้องขอความร่วมมือจากทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้องไม่เฉพาะหน่วยงานด้านสาธารณสุข” (ทักษพล,2557) แนวโน้มคนไทยเป็นโรคเบาหวานมากขึ้น โดยสหพันธ์เบาหวานนานาชาติได้คาดการณ์ว่า ในปี พ.ศ. 2583 ประเทศไทยจะมีผู้ป่วยเบาหวานสูงถึง 5.3 ล้านคน และคาดการณ์ว่าจะมีผู้สูงอายุ 1 คนในทุกๆ 5 คนเป็นโรคเบาหวานซึ่งองค์การอนามัยโลก (WHO) ได้ประมาณการณ์ว่า ปัจจุบันประเทศไทยจะต้องจัดสรรงบประมาณ ร้อยละ 11 ของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพทั้งหมดสำหรับการดูแลรักษาโรคเบาหวานและคาดการณ์ว่าจะเพิ่มขึ้นถึงร้อยละ 41 ภายในปี พ.ศ.2573 ซึ่งหากคนไทยป่วยด้วยโรคเบาหวาน รวม 3 ล้านคน/ปี จะต้องเสียค่ารักษาพยาบาลทั้งสิ้นประมาณ 47,596 ล้านบาท/ปี ซึ่งจะส่งผลกระทบต่อเศรษฐกิจของประเทศและประชากร(สำนักงานคณะกรรมการพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ, พ.ศ.2551) 3 ปีย้อนหลัง( ปี 2561-2563 ) อำเภอเขื่องในมีผู้ป่วยโรคเบาหวานจำนวน 5,609 ,5,814 และ 6,141 คน ตามลำดับ ในกลุ่มนี้เป็นผู้ป่วยรายใหม่จำนวน 556 ,374 และ 535คนตามลำดับซึ่งมีแนวโน้มจะเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆและเป็นอันดับหนึ่งของTop5ของผู้ป่วยที่มารับการรักษาในโรงพยาบาลผู้ป่วยกลุ่มนี้หากไม่ได้รับการดูแลตนเองที่เหมาะสมจะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน เป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญและกระทบต่อเศรษฐกิจของประเทศไทยเป็นอย่างมากเนื่องจากเป็นโรคที่ต้องรักษาต่อเนื่องมีค่าใช้จ่ายด้านการรักษาสูงสาเหตุการเกิดภาวะแทรกซ้อนเกิดจากผู้ป่วยขาดความตระหนักในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ

มีข้อแนะนำการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอ ที่แตกต่างกัน ได้แก่ เด็กปฐมวัย (0 - 5 ปี) ควรมีกิจกรรมทางกายที่หลากหลาย อย่างน้อย 180 นาทีต่อวัน เด็กและวัยรุ่น (6 - 17 ปี) ควรมีกิจกรรมทางกายระดับปานกลางถึงหนัก อย่างน้อย 60 นาทีต่อวัน ผู้ใหญ่ (18 - 59 ปี) ควรมีกิจกรรม ทางกายระดับปานกลาง อย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์ หรือกิจกรรมทางกายระดับหนัก อย่างน้อย 75 นาที ต่อสัปดาห์และกิจกรรมพัฒนาความแข็งแรงและความอ่อนตัวของกล้ามเนื้อ อย่างน้อย 2 ครั้งต่อสัปดาห์ ผู้สูงวัย (60 ปีขึ้นไป) ควรมีกิจกรรมทางกายเช่นเดียวกับผู้ใหญ่ แต่เพิ่มกิจกรรมพัฒนาสมดุลร่างกาย และป้องกันการหกล้ม อย่างน้อย 3 วันต่อสัปดาห์ ปัจจุบันคนมีวิถีชีวิตเปลี่ยนไปขาดการมีกิจกรรมทางกาย มีกิจกรรมที่ใช้พลังงานต่ำ ที่เรียกว่า “พฤติกรรมเนือยนิ่ง (Sedentary Behaviour)” เช่น การนั่งเล่นโทรศัพท์มือถือ การใช้คอมพิวเตอร์ การนั่งคุยกับเพื่อน การนั่ง หรือนอนดูโทรทัศน์ ที่ไม่รวมการนอนหลับ มีแนวโน้มที่มีพฤติกรรมเนือยนิ่งมากขึ้น โดยควร ลดพฤติกรรมเนือยนิ่ง ด้วยการลุกขึ้นเดินไปมาหรือยืดเหยียดร่างกาย ทุก 1 ชั่วโมง ตลอดจนปัญหาเรื่องของปัญหาพฤติกรรมการกิน และรูปแบบการใช้ชีวิตที่เร่งรีบอันนำมาสู่โรคอ้วนและโรคภัยไข้เจ็บต่าง ๆจึงทำให้ร่างกายไม่แข็งแรง และมีน้ำหนักตัวมากเกินไป ก่อให้เกิดโรคภัยไข้เจ็บได้ตลอดเวลา มีภาวะเสี่ยงต่อโรคอ้วน ตลอดจนโรคไข้หวัดเรื้อรังซึ่งมีผลต่อสุขภาพร่างกาย

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพิ่มการมีกิจกรรมทางกายในสถานที่ทำงาน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละหน่วยงาน สถานประกอบการ ที่มีกิจกรรมส่งเสริมการมีกิจกรรมทางกาย เช่น การออกกำลังกาย การมีกิจกรรมการเคลื่อนไหวระหว่างการทำงาน
    ขนาดปัญหา 22.00 เป้าหมาย 35.00
  • 2. เพิ่มการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในเด็กและวัยรุ่น
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็กและวัยรุ่นอายุ 5-17 ปี ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางถึงมาก อย่างน้อยที่สุด 60 นาทีต่อวัน)
    ขนาดปัญหา 51.00 เป้าหมาย 73.00
  • 3. เพิ่มการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในผู้ใหญ่
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ใหญ่อายุ 18-64 ปี ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางถึงมาก อย่างน้อยที่สุด 150 นาทีต่อสัปดาห์)
    ขนาดปัญหา 29.00 เป้าหมาย 35.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. อบรมแกนนำ เรื่องออกกำลังกายอย่างถูกวิธีและเหมาะสม กลุ่มเป้าหมายรุ่นที่ 1 ( 2 หมู่บ้าน บ้านดงยาง หมู่ที่ 8 - 12)
    รายละเอียด

    จัดอบรมกลุ่มเป้าหมายรุ่นที่ 1 (งบประมาณ 22,000 บาท) ประกอบด้วย -ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 140 คนๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 7,000 บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม (เช้า - บ่าย) จำนวน 140 คนๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 7,000 บาท -ค่าวิทยากร 5 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาทเป็นเงิน 3,000 บาท -ค่าวัสดุอุปกรณ์เป็นเงิน 5,000 บาท (ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยจ่ายได้)

    งบประมาณ 22,000.00 บาท
  • 2. อบรมแกนนำ เรื่องออกกำลังกายอย่างถูกวิธีและเหมาะสม กลุ่มเป้าหมายรุ่นที่ 2 ( 2 หมู่บ้าน บ้านยางน้อย หมู่ที่ 1 - 2)
    รายละเอียด

    จัดอบรมกลุ่มเป้าหมายรุ่นที่ 2 (งบประมาณ 22,000 บาท) ประกอบด้วย -ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 140 คนๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 7,000 บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม (เช้า - บ่าย) จำนวน 140 คนๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 7,000 บาท -ค่าวิทยากร 5 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาทเป็นเงิน 3,000 บาท -ค่าวัสดุอุปกรณ์เป็นเงิน 5,000 บาท (ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยจ่ายได้)

    งบประมาณ 22,000.00 บาท
  • 3. กิจกรรมที่ดำเนินการตามโครงการฯ
    รายละเอียด

    1.รณรงค์ออกกำลังกายในชุมชนเป้าหมาย 4 หมู่บ้าน (บ้านยางน้อย หมู่ 1-2 และบ้านดงยางหมู่ที่ 8- 12) 2.ตั้งกลุ่มไลน์เพื่อประชาสัมพันธ์กิจกรรมการออกกำลังกาย 3.กำหนดการจัดกิจกรรมอย่างต่อเนื่องเหมาะสมกับกลุ่มวัย(ทุกวันๆ ละ 1 ชั่วโมงตอนเย็น) 4.จัดกิจกรรมประกวดการออกกำลังกายแบบเต้นแอโรบิก ( 3 วัยหัวใจเดียวกัน)

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 4. ติดตามและสรุปผลตามโครงการฯ
    รายละเอียด

    1.จัดทำทะเบียนผู้ร่วมกิจกรรมทุกครั้ง 2.จัดประชุมติดตามและสรุปผลการดำเนินโครงการฯ และคืนข้อมูลให้ชุมชน

    งบประมาณ 6,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2565 ถึง 31 กรกฎาคม 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

บ้านดงยาง หมู่ที่ 8 -12 บ้านยางน้อยหมู่ที่ 1 - 2

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 50,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ประชาชนลดอัตราเสี่ยงต่อการเกิดโรคเรื้อรังต่างๆ
  2. เพื่อสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ก่อเอ้ รหัส กปท. L6591

อำเภอเขื่องใน จังหวัดอุบลราชธานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ก่อเอ้
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ก่อเอ้ รหัส กปท. L6591

อำเภอเขื่องใน จังหวัดอุบลราชธานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 50,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................