แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านกอก รหัส กปท. L6600
อำเภอเขื่องใน จังหวัดอุบลราชธานี
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นางนงรักษ์ บุ้งทอง
2.นายปรีชา ทองศรี
3.นายวีระ ทองอุ่น
4.นายสมควร พลพวก
5.นายอัษฎายุทธ กุแก้ว
-
1. ๓.1 เพื่อให้ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ในพื้นที่เทศบาลตำบลบ้านกอก ได้รับการบริการดูแลระยะยาว ด้านสาธารณสุขตามแผนการดูแลรายบุคคล (Care plan) โดยบุคลากรที่เกี่ยวข้องและผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ณ ที่ครัวเรือนตัวชี้วัด : ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึงพิงในพื้นที่เทศบาลตำบลบ้านกอก จะมีคุณภาพชีวิตที่ดี ลดภาระของครอบครัวมีสุขภาพแข็งแรงขึ้น และมีความสุขขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 1.00
- 1. 1) สำรวจผู้สูงอายุในพื้นที่เทศบาลตำบลบ้านกอก และประเมินการทำกิจวัตรประจำวันโดยใช้แบบประเมินคัดกรองความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวันตามดัชนีบาร์เธลเอดีแอล และสรุปข้อมูลผู้สูงอายุที่มีคะแนนประเมิน เอดีแอล เท่ากับหรือน้อยกว่า 11 โดยจำแนกเป็น 4 กลุ่ม ตามความรายละเอียด
1) สำรวจผู้สูงอายุในพื้นที่เทศบาลตำบลบ้านกอก และประเมินการทำกิจวัตรประจำวันโดยใช้แบบประเมินคัดกรองความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวันตามดัชนีบาร์เธลเอดีแอล และสรุปข้อมูลผู้สูงอายุที่มีคะแนนประเมิน เอดีแอล เท่ากับหรือน้อยกว่า 11 โดยจำแนกเป็น 4 กลุ่ม ตามความต้องการบริการด้านสาธารณสุข จัดเก็บเป็นฐานข้อมูลไว้ที่ศูนย์ฯ และส่งเป็นอิเล็กทรอนิกส์ไฟล์ให้เทศบาลตำบลบ้านกอก
งบประมาณ 2,700.00 บาท - 2. 2) CM และ CP และปรึกษาปัญหารายกรณีกับสหวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง (care conference) เพื่อประกอบการจัดทำข้อเสนอโครงการจัดบริการดูแลระยะยาวฯรายละเอียด
ค่าตอบแทนปฏิบัติงานนอกเวลา แก่ CM บุคลากรทางสาธารณสุข คิดค่าตอบแทนเหมาจ่าย 50 บาท/ชั่วโมง โดยปฏิบัติงานงาน 1.5 ชม./ครั้ง คิดเป็นเงิน 75 บาท/ครั้ง รวมจำนวน 576 ชั่วโมง/ปี รวมเป็นเงิน 28,800 บาท โดยมีรายละเอียดดังนี้ 1.1 ผู้สูงอายุกลุ่มที่ 1 จำนวน 15 ราย รายละ 12 เดือน เดือนละ 1 ครั้ง ครั้งละ 1.5 ชั่วโมง
รวมเป็นเงิน 13,500 บาท 1.2 ผู้สูงอายุกลุ่มที่ 2 จำนวน 11 ราย รายละ 12 เดือน เดือนละ 1 ครั้ง ครั้งละ 1.5 ชั่วโมง
รวมเป็นเงิน 9,900 บาท 1.3 ผู้สูงอายุกลุ่มที่ 3 จำนวน 4 ราย รายละ 12 เดือน เดือนละ 1 ครั้ง ครั้งละ 1.5 ชั่วโมง
รวมเป็นเงิน 3,600 บาท
1.4 ผู้สูงอายุกลุ่มที่ 4 จำนวน 1 ราย รายละ 12 เดือน เดือนละ 2 ครั้ง ครั้งละ 1.5 ชั่วโมง
รวมเป็นเงิน 1,800 บาท- ค่าตอบแทนปฏิบัติงานนอกเวลา แก่ CG คิดค่าตอบแทนเหมาจ่าย 40 บาท/ชั่วโมง โดยปฏิบัติงานงาน
1.5 ชม./ครั้ง คิดเป็นเงิน 60 บาท/ครั้ง รวมจำนวน 1,764 ชั่วโมง/ปี รวมเป็นเงิน 70,560 บาท โดยมีรายละเอียดดังนี้ 2.1 ผู้สูงอายุกลุ่มที่ 1 จำนวน 15 ราย รายละ 12 เดือน เดือนละ 2 ครั้ง ครั้งละ 1.5 ชั่วโมง รวมเป็นเงิน 21,600 บาท 2.2 ผู้สูงอายุกลุ่มที่ 2 จำนวน 11 ราย รายละ 12 เดือน เดือนละ 4 ครั้ง ครั้งละ 1.5 ชั่วโมง รวมเป็นเงิน 31,680 บาท 2.3 ผู้สูงอายุกลุ่มที่ 3 จำนวน 4 ราย รายละ 12 เดือน เดือนละ 4 ครั้ง ครั้งละ 1.5 ชั่วโมง รวมเป็นเงิน 11,520 บาท
2.4 ผู้สูงอายุกลุ่มที่ 4 จำนวน 1 ราย รายละ 12 เดือน เดือนละ 8 ครั้ง ครั้งละ 1.5 ชั่วโมง รวมเป็นเงิน 5,760 บาท ค่าจัดซื้อวัสดุอุปกรณ์ทางการแพทย์ และอุปกรณ์เครื่องช่วยที่จำเป็นต่อการปฏิบัติงานในการให้บริการดูแลผู้สูงอายุหรือบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง จำนวน 55,640 บาท โดยมีรายละเอียดดังนี้ 3.1 ถุงมือจำนวน 20 กล่องๆ ละ 120 บาท เป็นเงิน 2,400 บาท 3.2 ผ้าปิดจมูก 5 กล่องๆ ละ 500 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท 3.3 ผ้าก๊อซ 5 กล่องๆ ละ 200 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท 3.4 ไม้พันสำลี จำนวน 5 แพค/ถุงๆ ละ 310 บาท เป็นเงิน 1,550 บาท 3.5 สำลีแผ่นใหญ่จำนวน 5 แพคๆ ละ 260 บาท เป็นเงิน 1,300 บาท 3.6 พลาสเตอร์ติดแผล 10 ม้วนๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 500 บาท 3.7 ผ้าอ้อมผู้ใหญ่ แพคละ 400 บาท 40 แพค เป็นเงิน 16,000 บาท
3.8 ปรอทวัดไข้ 8 อันๆ ละ 300 บาท เป็นเงิน 2,400 บาท 3.9 สายวัด 8 เส้นๆ ละ 20 บาท เป็นเงิน 160 บาท 3.10 แอลกอฮอล์ทำแผล 8 ขวดๆ ละ 150 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท 3.11 โพวิดีน 10 ขวดๆ ละ 100 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท 3.12 แอมโมเนีย 2 ขวดๆ ละ 250 บาท เป็นเงิน 500 บาท 3.13 น้ำเกลือทำแผล 10 ขวดๆ ละ 100 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท 3.14 แอลกอฮอล์เจล ล้างมือ 20 ขวดๆ ละ 150 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท 3.15 ชุดทำแผลเล็ก Dry Dressing 50 ชุดๆ ละ 20 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท 3.16 แผ่นรองกันเปื้อน 5 แพคๆ ละ 250บาท เป็นเงิน 1,250 บาท 3.17 ผ้ายางกันเปื้อน 5 ผืนๆ ละ 200 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท 3.18 ทิชชูเปียก 10 แพคๆ ละ 100 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท 3.19 กระเป๋าเยี่ยมผู้ป่วย 8 ใบๆ ละ 850 บาท เป็นเงิน 6,800 บาท 3.20 เครื่องวัดความดันโลหิตดิจิตอล 2 เครื่องๆ ละ 2,500บาท เป็นเงิน 5,000 บาท 3.21 เครื่องเจาะน้ำตาลในเลือด 2 เครื่องๆ ละ 2,000บาท เป็นเงิน 4,000 บาท 3.23 แผ่นตรวจน้ำตาล 2 ชุด ชุดละ 540 บาท เป็นเงิน 1,080 บาท
- ค่าตอบแทนปฏิบัติงานนอกเวลา แก่ CG คิดค่าตอบแทนเหมาจ่าย 40 บาท/ชั่วโมง โดยปฏิบัติงานงาน
งบประมาณ 2,700.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 31 ธันวาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2565
ตำบลบ้านกอก
รวมงบประมาณโครงการ 5,400.00 บาท
ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึงพิงในพื้นที่เทศบาลตำบลบ้านกอก จะมีคุณภาพชีวิตที่ดี ลดภาระของครอบครัวมีสุขภาพแข็งแรงขึ้น และมีความสุข
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านกอก รหัส กปท. L6600
อำเภอเขื่องใน จังหวัดอุบลราชธานี
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านกอก รหัส กปท. L6600
อำเภอเขื่องใน จังหวัดอุบลราชธานี
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................