กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านกอก รหัส กปท. L6600

อำเภอเขื่องใน จังหวัดอุบลราชธานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการจัดบริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ขอรับการสนับสนุน ค่าใช้จ่าย LTC จากกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบ้านกอก
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการ
กลุ่มคน
1.นางนงรักษ์ บุ้งทอง
2.นายปรีชา ทองศรี
3.นายวีระ ทองอุ่น
4.นายสมควร พลพวก
5.นายอัษฎายุทธ กุแก้ว
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. ๓.1 เพื่อให้ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ในพื้นที่เทศบาลตำบลบ้านกอก ได้รับการบริการดูแลระยะยาว ด้านสาธารณสุขตามแผนการดูแลรายบุคคล (Care plan) โดยบุคลากรที่เกี่ยวข้องและผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ณ ที่ครัวเรือน
    ตัวชี้วัด : ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึงพิงในพื้นที่เทศบาลตำบลบ้านกอก จะมีคุณภาพชีวิตที่ดี ลดภาระของครอบครัวมีสุขภาพแข็งแรงขึ้น และมีความสุข
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 1.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. 1) สำรวจผู้สูงอายุในพื้นที่เทศบาลตำบลบ้านกอก และประเมินการทำกิจวัตรประจำวันโดยใช้แบบประเมินคัดกรองความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวันตามดัชนีบาร์เธลเอดีแอล และสรุปข้อมูลผู้สูงอายุที่มีคะแนนประเมิน เอดีแอล เท่ากับหรือน้อยกว่า 11 โดยจำแนกเป็น 4 กลุ่ม ตามความ
    รายละเอียด

    1) สำรวจผู้สูงอายุในพื้นที่เทศบาลตำบลบ้านกอก และประเมินการทำกิจวัตรประจำวันโดยใช้แบบประเมินคัดกรองความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวันตามดัชนีบาร์เธลเอดีแอล และสรุปข้อมูลผู้สูงอายุที่มีคะแนนประเมิน เอดีแอล เท่ากับหรือน้อยกว่า 11 โดยจำแนกเป็น 4 กลุ่ม ตามความต้องการบริการด้านสาธารณสุข จัดเก็บเป็นฐานข้อมูลไว้ที่ศูนย์ฯ และส่งเป็นอิเล็กทรอนิกส์ไฟล์ให้เทศบาลตำบลบ้านกอก

    งบประมาณ 2,700.00 บาท
  • 2. 2) CM และ CP และปรึกษาปัญหารายกรณีกับสหวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง (care conference) เพื่อประกอบการจัดทำข้อเสนอโครงการจัดบริการดูแลระยะยาวฯ
    รายละเอียด
    1. ค่าตอบแทนปฏิบัติงานนอกเวลา แก่ CM บุคลากรทางสาธารณสุข คิดค่าตอบแทนเหมาจ่าย 50 บาท/ชั่วโมง โดยปฏิบัติงานงาน 1.5 ชม./ครั้ง คิดเป็นเงิน 75 บาท/ครั้ง รวมจำนวน 576 ชั่วโมง/ปี รวมเป็นเงิน 28,800 บาท    โดยมีรายละเอียดดังนี้ 1.1 ผู้สูงอายุกลุ่มที่ 1 จำนวน 15 ราย รายละ 12 เดือน เดือนละ 1 ครั้ง ครั้งละ 1.5 ชั่วโมง
      รวมเป็นเงิน 13,500 บาท 1.2 ผู้สูงอายุกลุ่มที่ 2 จำนวน 11 ราย รายละ 12 เดือน เดือนละ 1 ครั้ง ครั้งละ 1.5 ชั่วโมง
      รวมเป็นเงิน 9,900 บาท 1.3 ผู้สูงอายุกลุ่มที่ 3 จำนวน 4 ราย รายละ 12 เดือน เดือนละ 1 ครั้ง ครั้งละ 1.5 ชั่วโมง
      รวมเป็นเงิน 3,600 บาท
      1.4 ผู้สูงอายุกลุ่มที่ 4 จำนวน 1 ราย รายละ 12 เดือน เดือนละ 2 ครั้ง ครั้งละ 1.5 ชั่วโมง
      รวมเป็นเงิน 1,800 บาท

      1. ค่าตอบแทนปฏิบัติงานนอกเวลา แก่ CG คิดค่าตอบแทนเหมาจ่าย 40 บาท/ชั่วโมง โดยปฏิบัติงานงาน
        1.5 ชม./ครั้ง คิดเป็นเงิน 60 บาท/ครั้ง รวมจำนวน 1,764 ชั่วโมง/ปี รวมเป็นเงิน 70,560 บาท โดยมีรายละเอียดดังนี้ 2.1 ผู้สูงอายุกลุ่มที่ 1 จำนวน 15 ราย รายละ 12 เดือน เดือนละ 2 ครั้ง ครั้งละ 1.5 ชั่วโมง        รวมเป็นเงิน 21,600 บาท 2.2 ผู้สูงอายุกลุ่มที่ 2 จำนวน 11 ราย รายละ 12 เดือน เดือนละ 4 ครั้ง ครั้งละ 1.5 ชั่วโมง        รวมเป็นเงิน 31,680 บาท 2.3 ผู้สูงอายุกลุ่มที่ 3 จำนวน 4 ราย รายละ 12 เดือน เดือนละ 4 ครั้ง ครั้งละ 1.5 ชั่วโมง          รวมเป็นเงิน 11,520 บาท
        2.4 ผู้สูงอายุกลุ่มที่ 4 จำนวน 1 ราย รายละ 12 เดือน เดือนละ 8 ครั้ง ครั้งละ 1.5 ชั่วโมง          รวมเป็นเงิน 5,760 บาท
      2. ค่าจัดซื้อวัสดุอุปกรณ์ทางการแพทย์ และอุปกรณ์เครื่องช่วยที่จำเป็นต่อการปฏิบัติงานในการให้บริการดูแลผู้สูงอายุหรือบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง จำนวน 55,640 บาท โดยมีรายละเอียดดังนี้ 3.1 ถุงมือจำนวน  20 กล่องๆ ละ 120 บาท เป็นเงิน  2,400 บาท 3.2 ผ้าปิดจมูก  5 กล่องๆ ละ 500 บาท เป็นเงิน  2,500 บาท 3.3 ผ้าก๊อซ  5 กล่องๆ ละ 200 บาท เป็นเงิน  1,000 บาท 3.4 ไม้พันสำลี จำนวน 5 แพค/ถุงๆ ละ 310 บาท เป็นเงิน  1,550 บาท 3.5 สำลีแผ่นใหญ่จำนวน 5 แพคๆ ละ 260 บาท เป็นเงิน  1,300 บาท 3.6 พลาสเตอร์ติดแผล 10 ม้วนๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน    500 บาท 3.7 ผ้าอ้อมผู้ใหญ่ แพคละ 400 บาท 40 แพค เป็นเงิน 16,000 บาท

        3.8 ปรอทวัดไข้ 8 อันๆ ละ 300 บาท เป็นเงิน  2,400 บาท 3.9 สายวัด  8 เส้นๆ ละ 20  บาท เป็นเงิน    160 บาท 3.10 แอลกอฮอล์ทำแผล  8 ขวดๆ ละ 150  บาท เป็นเงิน 1,200 บาท 3.11 โพวิดีน  10 ขวดๆ ละ 100  บาท เป็นเงิน 1,000 บาท 3.12 แอมโมเนีย 2 ขวดๆ ละ 250  บาท เป็นเงิน  500 บาท 3.13 น้ำเกลือทำแผล  10 ขวดๆ ละ 100  บาท เป็นเงิน 1,000 บาท 3.14 แอลกอฮอล์เจล ล้างมือ 20 ขวดๆ ละ 150 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท 3.15 ชุดทำแผลเล็ก Dry Dressing 50 ชุดๆ ละ 20 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท 3.16 แผ่นรองกันเปื้อน 5 แพคๆ ละ 250บาท เป็นเงิน 1,250 บาท 3.17 ผ้ายางกันเปื้อน 5 ผืนๆ ละ 200  บาท เป็นเงิน 1,000 บาท 3.18 ทิชชูเปียก 10 แพคๆ ละ 100 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท 3.19 กระเป๋าเยี่ยมผู้ป่วย  8 ใบๆ ละ 850  บาท เป็นเงิน 6,800 บาท 3.20 เครื่องวัดความดันโลหิตดิจิตอล 2 เครื่องๆ ละ 2,500บาท เป็นเงิน 5,000 บาท 3.21 เครื่องเจาะน้ำตาลในเลือด 2 เครื่องๆ ละ 2,000บาท เป็นเงิน 4,000 บาท 3.23 แผ่นตรวจน้ำตาล 2 ชุด ชุดละ 540 บาท เป็นเงิน 1,080 บาท

    งบประมาณ 2,700.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 31 ธันวาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลบ้านกอก

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 5,400.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึงพิงในพื้นที่เทศบาลตำบลบ้านกอก จะมีคุณภาพชีวิตที่ดี ลดภาระของครอบครัวมีสุขภาพแข็งแรงขึ้น และมีความสุข

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านกอก รหัส กปท. L6600

อำเภอเขื่องใน จังหวัดอุบลราชธานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านกอก
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านกอก รหัส กปท. L6600

อำเภอเขื่องใน จังหวัดอุบลราชธานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 5,400.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................