กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากน้ำ รหัส กปท. L5312

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมการออกกำลังกายกลุ่มผู้สูงอายุบ้านปากบารา ปี2565
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับหมู่บ้าน
กลุ่มคน
1. นายนิรันดร์ ชุมคง

2. นางนัชชา ง๊ะสมัน

3. นางฟาตีม่ะ นิมิตรถวิล

4. นายพิศาล สะออละ

5. นางสาวสุมัยย๊ะ กุกามา
3.
หลักการและเหตุผล

ในปัจจุบันพบว่ากลุ่มผู้สูงอายุในหมู่บ้านปากบารานั้นประสบกับปัญหาด้านสุขภาพ รวมถึงปัญหาด้านสภาพจิตใจเป็นอย่างมาก ซึ่งได้รับผลกระทบมาจากการแพร่ระบาดของโควิ-19 อย่างหนักในปัจจุบัน ทำให้กลุ่มผู้สูงอายุในหมู่บ้านไม่ได้ออกกำลังกายเหมือนเมื่อก่อน ส่งผลให้ผู้สูงอายุบางรายเกิดปัญหาด้านสุขภาพรุมเร้า ตลอดจนถึงปัญหาด้านสภาพจิตใจ ดังนั้นการรักษาสุขภาพจึงเป็นสิ่งสำคัญ ซึ่งผู้สูงอายุควรระมัดระวังในการดำเนินชีวิต และต้องใช้เวลาในการดูแลรักษาและฟื้นฟูนานกว่าคนปกติ ซึ่งการออกกำลังกายเป็นแนวทางหนึ่งในการส่งเสริมการออกกำลังกายของผู้สูงอายุ เพราะนอกจากจะช่วยให้ร่างกายแข็งแรง เป็นการพักผ่อนหย่อนใจ ลดภาวะการเครียด การออกกำลังการส่งผลดีต่อผู้สูงอายุในหลายๆด้าน ซึ่งรวมไปถึงด้านจิตใจ การออกำลังกายทำให้ร่างกายหลั่งสารเอนโดรฟิน ซึ่งมีฤทธิ์ทำให้เกิดความรู้สึกสดชื่น ช่วยให้อารมณ์ดีขึ้น ลดความตึงเครียด ซึ่งจะเห็นได้ว่าการออกกำลังกายส่งผลดีต่อผู้สูงอายุ ดังนั้นทางคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับหมู่บ้าน จึงได้จัดทำโครงการส่งเสริมการออกกำลังกายกลุ่มผู้สูงอายุบ้านปากบาราขึ้นมา

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้ผู้สูงอายุบ้านปากบารามีสุขภาพที่ดีทั้งกายและใจ
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 80 ของผู้สูงอายุบ้านปากบารามีสุขภาพที่ดีทั้งกายและใจ
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 100.00
  • 2. เพื่อให้ผู้สูงอายุบ้านปากบารามีความรู้ในการออกกำลังการที่เหมาะสมกับวัย
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 80 ของผู้สูงอายุบ้านปากบารามีความรู้ในการออกกำลังการที่เหมาะสมกับวัย
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 100.00
  • 3. เพื่อส่งเสริมให้ผู้สูงอายุบ้านปากบาราได้ออกกำลังกายและใช้เวลาว่างให้เกิดประโยชน์
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 80 ของผู้สูงอายุบ้านปากบาราได้ออกกำลังกายและใช้เวลาว่างให้เกิดประโยชน์
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 100.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมจัดตั้งคณะทำงานของโครงการ จำนวน 15 คน
    รายละเอียด

    ชี้แจงรายละเอียดและทำความเข้าใจโครงการ จัดตั้งคณะทำงาน ร่วมถึงการแบ่งบทบาทหน้าที่ และวางแผนประชาสัมพันธ์โครงการ จำนวน 15 คน ประกอบด้วย ผู้ใหญ่บ้าน 1 ท่าน, ผู้ช่วยผู้ใหญ่บ้าน 3 ท่าน, บัณฑิตอาสาฯ 1 ท่าน, ตัวแทน อสม. 5 ท่าน, ตัวแทนคณะกรรมการหมู่บ้าน 5 ท่าน


    กำหนดการจัดกิจกรรม

    09.00 น. - 09.15 น. : ลงทะเบียน

    09.15 น. - 11.00 น. : ชี้แจงรายละเอียดและทำความเข้าใจโครงการ จัดตั้งคณะทำงาน และการแบ่งบทบาทหน้าที่ของแต่ละคน

    11.00 น. - 11.15 น. : พักเบรก

    11.15 น. - 12.15 น. : มอบหมายงานแต่ละหน้าที่ให้กับคณะทำงาน และวางแผนประชาสัมพันธ์โครงการ

    12.15 น. - 12.30 น. : สรุปการประชุม

    หมายเหตุ : กำหนดการอาจเปลี่ยนแปลงตามความเหมาะสม


    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 15 คน X 1 มื้อ X 35 บาทรวมเป็นเงิน 525 บาท

    • ค่าวัสดุอุปกรณ์ 500 บาท

    งบประมาณ 1,025.00 บาท
  • 2. จัดทำข้อมูลสุขภาพและประเมินสุขภาพเบื้องต้นให้กับกลุ่มเป้าหมาย จำนวน 60 คน
    รายละเอียด

    จัดทำข้อมูลสุขภาพและประเมินสุขภาพเบื้องต้นให้กับกลุ่มเป้าหมาย


    กำหนดการจัดกิจกรรม

    09.00 น. - 09.15 น. : ลงทะเบียน

    09.15 น. - 09.50 น. : ชี้แจงรายละเอียดกิจกรรมในวันนี้

    09.50 น. - 12.00 น. : จัดทำข้อมูลสุขภาพและประเมินสุขภาพเบื้องต้นให้กับกลุ่มเป้าหมาย

    12.00 น. - 12.30 น. : แจกสมุดบันทึกการดูแลสุขภาพประจำตัว พร้อมรับเบรก

    หมายเหตุ : กำหนดการอาจเปลี่ยนแปลงตามความเหมาะสม


    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 60 คน X 1 มื้อ X 35 บาท รวมเป็นเงิน 2,100 บาท

    • ค่าเครื่องวัดความดันโลหิต จำนวน 1 เครื่อง X 2,500 บาท รวเป็นเงิน 2,500 บาท

    • ค่าเครื่องเจาะน้ำตาลในเลือด พร้อมหัวเจาะ จำนวน 1 ชุด X 2,500 บาท รวมเป็นเงิน 2,500 บาท

    • ค่าเเครื่องชั่งน้ำหนักแบบดิจิตอล จำนวน 1 เครื่อง X 700 บาท รวมเป็น 700 บาท

    • ค่าสมุดบันทึกการดูแลสุขภาพประจำตัว 60 เล่ม X 30 บาท รวมเป็นเงิน 1,800 บาท

    งบประมาณ 9,600.00 บาท
  • 3. จัดอบรมให้ความรู้เรื่องการออกกำลังกายและโภชนาการเหมาะสมกับวัย และกิจกรรมการทำเครื่องดื่มเพื่อสุขภาพให้กับกลุ่มเป้าหมาย จำนวน 60 คน
    รายละเอียด

    จัดอบรมให้ความรู้เรื่องการออกกำลังกายและโภชนาการเหมาะสมกับวัยให้กับกลุ่มเป้าหมาย จำนวน 1 วัน

    กำหนดการจัดกิจกรรม

    09.00 น. - 09.25 น. : ลงทะเบียน

    09.25 น. - 10.00 น. : ประธานกล่าวเปิดกิจกรรมในวันนี้

    10.00 น. - 11.00 น. : วิทยากรท่านที่ 1 เริ่มให้ความรู้

    11.00 น. - 11.15 น. : พักเบรก

    11.15 น. - 12.15 น. : วิทยากรท่านที่ 1 เริ่มให้ความรู้ (ต่อ)

    12.15 น. - 13.30 น. : พักรับประทานอาหารเที่ยง

    13.30 น. - 14.30 น. : วิทยากรท่านที่ 2 เริ่มให้ความรู้ ก่อนทำกิจกรรมเครื่องดื่มสมุนไพร

    14.30 น. - 14.45 น. : พักเบรก

    14.45 น. - 16.20 น. : กิจกรรมทำเครื่องดื่มเพื่อสุขภาพ โดยวิทยากรท่านที่ 2

    16.20 น. - 17.00 น. : ประธานกล่าวปิดกิจกรรม

    หมายเหตุ : กำหนดการอาจเปลี่ยนแปลงตามความเหมาะสม

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 60 คน X 35 บาท X 2 มื้อ รวมเป็นเงิน 4,200 บาท

    • ค่าอาหารกลางวัน 60 คน X 100 บาท รวมเป็นเงิน 6,000 บาท

    • ค่าป้ายไวนิลโครงการ 1 ป้าย X 800 บาท รวมเป็นเงิน 800 บาท

    • ค่าวิทยากรให้ความรู้ 2 ท่าน X 600 บาท X 6 ชั่วโมง รวมเป็นเงิน 3,600 บาท

    • ค่าอุปกรณ์อื่นๆ ที่ใช้ประกอบการจัดอบรม รวมเป็นเงิน 500 บาท

    งบประมาณ 15,100.00 บาท
  • 4. เวทีทำแผนออกกำลังกายที่เหมาะสมกับวัย และกิจกรรมขยับกาย ขยับใจ เก็บขยะอนุรักษ์สิ่งแวดล้อม จำนวน 60 คน
    รายละเอียด

    ทำแผนออกกำลังกายที่เหมาะสมกับวัย และกิจกรรมขยับกาย ขยับใจ เก็บขยะอนุรักษ์สิ่งแวดล้อม


    กำหนดการจัดกิจกรรม

    09.00 น. - 09.25 น. : ลงทะเบียน

    09.25 น. - 10.00 น. : ประธานกล่าวเปิดกิจกรรมในวันนี้

    10.50 น. - 11.00 น. : ทำแผนออกกำลังกายที่เหมาะสมกับวัยให้กับกลุ่มเป้าหมาย

    11.00 น. - 11.15 น. : พักเบรก

    11.15 น. - 12.15 น. : ทำแผนออกกำลังกายที่เหมาะสมกับวัยให้กับกลุ่มเป้าหมาย (ต่อ)

    12.15 น. - 13.30 น. : พักรับประทานอาหารเที่ยง

    13.30 น. - 14.30 น. : กิจกรรมขยับกาย ขยับใจ (เล่นกีฬาเปตอง และนันทนาการ)

    14.30 น. - 14.45 น. : พักเบรก

    14.45 น. - 16.20 น. : กิจกรรมขยับกาย ขยับใจ (เล่นกีฬาเปตอง และนันทนาการ) (ต่อ)

    16.20 น. - 17.00 น. : กิจกรรมเก็บขยะอนุรักษ์สิ่งแวดล้อม พร้อมประธานกล่าวปิดกิจกรรม

    หมายเหตุ : กำหนดการอาจเปลี่ยนแปลงตามความเหมาะสม


    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 60 คน X 35 บาท X 2 มื้อ รวมเป็นเงิน 4,200 บาท

    • ค่าอาหารกลางวัน 60 คน X 100 บาท รวมเป็นเงิน 6,000 บาท

    • ค่าวิทยากรให้ความรู้ 1 ท่าน X 600 บาท X 4 ชั่วโมง รวมเป็นเงิน 2,400 บาท

    • ค่าอุปกรณ์กีฬา ลูกเปตอง จำนวน 2 ชุด X 2,150 บาท รวมเป็นเงิน 4,300 บาท

    • ค่าอุปกรณ์อื่นๆ ที่ใช้ในการจัดกิจกรรม 500 บาท

    งบประมาณ 17,400.00 บาท
  • 5. สรุปผลและประเมินผลการดำเนินโครงการ จำนวน 15 คน
    รายละเอียด

    ประชุมคณะทำงาน เพื่อสรุปผลการดาเนินโครงการประกอบด้วย ผู้ใหญ่บ้าน 1 ท่าน, ผู้ช่วยผู้ใหญ่บ้าน 3 ท่าน, บัณฑิตอาสาฯ 1 ท่าน, ตัวแทน อสม. 5 ท่าน, ตัวแทนคณะกรรมการหมู่บ้าน 5 ท่าน


    กำหนดการจัดกิจกรรม

    09.00 น. - 09.15 น. : ลงทะเบียน

    09.15 น. - 11.15 น. : ประชุมคณะทำงานพูดคุยเรื่องปัญหาที่เกิดขึ้น พร้อมสรุปผลการดำเนินงานของแต่ละกิจกรรม

    11.15 น. - 11.30 น. : พักเบรก

    11.30 น. - 12.30 น. : นำสรุปผลการดำเนินงานของแต่ละกิจกรรมมารวมกัน และสรุปผลการดำเนินงานโครงการทั้งหมด

    12.30 น. - 13.00 น. : ชี้แจงผลสรุปของการดำเนินงานโครงการทั้งหมด พร้อมรับอาหารเที่ยง

    หมายเหตุ : กำหนดการอาจเปลี่ยนแปลงตามความเหมาะสม

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จานวน 15 คน X 35 บาท X 1 มื้อ รวมเป็นเงิน 525 บาท

    • ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 15 คน X 100 บาท X 1 มื้อ รวมเป็นเงิน 1,500 บาท

    • ค่าเอกสารเข้าเล่มโครงการ 1,000 บาท

    งบประมาณ 3,025.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 21 กุมภาพันธ์ 2565 ถึง 30 กันยายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

บ้านปากบารา หมู่ที่ 2 ตำบลปากน้ำ อำเภอละงู จังหวัดสตูล

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 46,150.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ผู้สูงอายุที่มีสุขภาพที่ดีทั้งกายและใจ
  2. ผู้สูงอายุมีความรู้เรื่องการออกกำลังกายและโภชนาการเหมาะสมกับวัย
  3. ผู้สูงอายุได้ออกกำลังกายและใช้เวลาว่างให้เกิดประโยชน์
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากน้ำ รหัส กปท. L5312

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากน้ำ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากน้ำ รหัส กปท. L5312

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 46,150.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................