กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชะมวง รหัส กปท. L8415

อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการป้องกันและจัดการโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวานโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านศาลาตำเสา ปีงบประมาณ 2565
2.
ชื่อ
check_box
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านศาลาตำเสา
กลุ่มคน
ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านศาลาตำเสา
3.
หลักการและเหตุผล

โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) ยังคงเป็นปัญหาสุขภาพอันดับหนึ่งของประชาชนไทยทั้งในด้านภาระโรค และอัตราการเสียชีวิตก่อนวัยอันควร (30-60ปี) จากโรคไม่ติดต่อที่สำคัญประกอบด้วย โรคหลอดเลือดสมอง, โรคหัวใจขาดเลือด, โรคเบาหวาน, ภาวะความดันโลหิตสูง และโรคทางเดินหายใจอุดกั้นเรื้อรัง มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นตั้งแต่ปี พ.ศ. 2557 ถึงปี พ.ศ. 2559 หลังจากนั่นมีแนวโน้มลดลงเล็กน้อย และคงที่ในปี พ.ศ. 2561 โดยโรคหลอดเลือดสมองมีอัตราการเสียชีวิตก่อนวัยอันควรสูงที่สุดเท่ากับ 44.3 รายต่อประชากรแสนคน (กรมควบคุมโรค,รายงานสถานการณ์โรค NCDs เบาหวาน ความดันโลหิตสูง และปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้อง พ.ศ. 2562)
จากรายงานสถานการณ์โรค NCDs ของกรมควบคุมโรค กองโรคไม่ติดต่อ พบว่าอุบัติการณ์การเกิดโรคความดันโลหิตสูง และโรคเบาหวานรายใหม่มีแนวโน้มลดลง โดยมีปัจจัยเชิงบวกด้านพฤติกรรมในประชากรที่ดีขึ้นทั้งในกลุ่มวัยผู้ใหญ่ และวัยรุ่น คือความชุกของการสูบบุหรี่ การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ที่มีแนวโน้มลดลง แต่อย่างไรก็ตามยังมีปัจจัยเสี่ยงเชิงลบที่คุกคามสุขภาพคือการบริโภคอาหารที่ไม่สมดุล และมีกิจกรรมทางกายที่ไม่เพียงพอ ถึงอุบัติการณ์การเกิดโรคจะมีแนวโน้มลดลงแต่ทว่ายังคงเป็นการเปลี่ยนแปลงในอัตราที่ไม่มาก ในส่วนของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านศาลาตำเสาได้มีการดำเนินกิจกรรมคัดกรองโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน และมีการส่งเสริมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างต่อเนื่องทุกปี โดยล่าสุดในปี พ.ศ. 2564 ได้มีการคัดกรองประชากรที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไปที่ยังไม่ป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูง จำนวน 1,312 คน ได้รับการคัดกรอง 1,241 คนคิดเป็นร้อยละ 94.59 พบมีภาวะเสี่ยง ร้อยละ 7.82พบสงสัยป่วย ร้อยละ 0.89 กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มสงสัยป่วยได้รับการติดตามวัดความโลหิตที่บ้านจำนวน 168 คน ร้อยละ 99.41 และผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงรายใหม่จากกลุ่มสงสัยป่วย จำนวน 4 คน คิดเป็นร้อยละ 0.32 ในส่วนของการดำเนินการคัดกรองโรคเบาหวานในประชากรที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไป จำนวน 1,524 คน ได้รับการเจาะน้ำตาลปลายนิ้ว จำนวน 1,436 คน ร้อยละ 94.23 พบมีภาวะเสียง ร้อยละ 27.16 และสงสัยป่วย ร้อยละ 2.99 โดยหลังการติดตามไม่มีผู้ป่วยโรคเบาหวานรายใหม่เพิ่มขึ้น นอกจากนี้ในปี พ.ศ.2564 โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านศาลาตำเสามีผู้เสียชีวิตด้วยโรคหลอดเลือดหัวใจ จำนวน 3 ราย คิดเป็นร้อยละ 15 และเสียชีวิตจากโรคไม่ติดต่ออื่นๆ เช่น โรคมะเร็ง ไตวาย ตับแข็ง จำนวน 8 ราย คิดเป็นร้อยละ 40
จากข้อมูลดังกล่าวโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านศาลาตำเสา เล็งเห็นต่อความสำคัญในการตรวจคัดกรอง และการดูแลปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มเสี่ยงหลังได้รับการคัดกรองที่ควรดำเนินการต่อเนื่องในทุกๆปี เพื่อเป็นการป้องกัน ค้นหากลุ่มผู้ป่วยรายใหม่เพื่อให้ได้รับการักษาอย่างต่อเนื่องเพื่อลดอัตราการตายที่อาจเกิดขึ้นได้จากโรคไม่ติดต่อ และเพื่อให้กลุ่มเสี่ยงได้ตระหนักถึงความสำคัญของสุขภาพได้มีการปรับเปลี่ยนลดพฤติกรรมเสี่ยง เพิ่มพฤติกรรมดี เพื่อสุขภาพที่ดี ดังนั้นเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านศาลาตำเสาจังได้จัดทำโครงการป้องกันและจัดการโรคความดันโลหิตสูง และโรคเบาหวานโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านศาลาตำเสา ประจำปี 2565 ขึ้นอย่างต่อเนื่อง

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน ลดลง
    ขนาดปัญหา 30.15 เป้าหมาย 29.00
  • 2. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนที่มีความเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง ลดลง
    ขนาดปัญหา 8.17 เป้าหมาย 7.00
  • 3. เพื่อคัดกรองเบาหวานในประชาชนที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไป
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไปได้รับการคัดกรองโรคเบาหวาน เพิ่มขึ้นไม่น้อยกว่าร้อยละ 95
    ขนาดปัญหา 94.23 เป้าหมาย 95.00
  • 4. เพื่อคัดกรองความดันโลหิตในประชาชนที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไป
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไป ได้รับการคัดกรองความดันโลหิต เพิ่มขึ้นไม่น้อยกว่าร้อยละ 95
    ขนาดปัญหา 94.59 เป้าหมาย 95.00
  • 5. เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง สามารถควบคุมระดับน้ำตาลและความดันโลหิตได้ดี
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีมากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 40 และโรคความดันโลหิตสูงที่สามารถควบคุมระดับความดันโลหิตได้ดี มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 60
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. สำรวจประชากรกลุ่มเป้าหมาย อายุ 35 ปีขึ้นไป
    รายละเอียด

    สำรวจประชากรกลุ่มเป้าหมายในพื้นที่ร่วมกับ อสม. ไม่ใช้งบประมาณ

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 2. ตรวจคัดกรองโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไป ในชุมชนร่วมกับ อสม.
    รายละเอียด

    ตรวจคัดกรองโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไป ในชุมชนร่วมกับ อสม.
    ค่าใช้จ่าย
    1. จัดซื้อแถบวัดระดับน้ำตาลพร้อมเข็มเจาะ จำนวน 16 กล่อง กล่องละ 960 บาท เป็นเงิน 15360 บาท
    2. ค่าเครื่องตรวจระดับน้ำตาลในเลือด จำนวน 2 เครื่อง เครื่องละ 2650 บาท เป็นเงิน 5300 บาท
    3. สำลีชุบแอลกอฮอล์แบบก้อน 4 กล่อง กล่องละ 600 บาท เป็นเงิน 2400 บาท
    4. ค่าจ้างถ่ายเอกสารแบบคัดกรอง หน้า-หลัง จำนวน 1559 บาท เป็นเงิน 1559 บาท
    รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 24619 บาท

    งบประมาณ 24,619.00 บาท
  • 3. กิจกรรมให้ความรู้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุุ่มเสี่ยงโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง
    รายละเอียด

    อบรมให้ความรู้เรื่องโรค อาหาร และการออกกำลังกายในกลุ่มเสี่ยง/สงสัยเป็นโรคเบาหวานความดันโลหิตสูง จำนวน 40 คน
    ค่าใช้จ่าย
    1. ค่าอาหารว่าง สำหรับเจ้าหน้าที่ รพ.สต.ผู้เกี่ยวข้อง,วิทยากรและผู้เข้ารับการอบรม มื้อละ 25 บาทต่อคน คนละ 1 มื้อ จำนวน 43 คน เป็นเงิน 1075 บาท
    2. ค่าสมนาคุณวิทยากรการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ตามหลัก 3 อ. 2 ส. ชั่วโมงละ 600 บาท จำนวน 3 ชม. เป็นเงิน 1800 บาท
    3. ค่าวัสดุและค่าจัดการอบรม เหมาจ่าย 1,455 บาท - ค่ากระดาษ จำนวน 1 รีม ราคา 120 บาท
    - ค่ากระดาษบรูฟ จำนวน 20 แผ่น แผ่นละ 3 บาท เป็นเงิน 60 บาท
    - ค่าปากกา จำนวน 40 ด้าม ด้ามละ 10 บาท เป็นเงิน 400 บาท
    - ค่าปากกาเคมี จำนวน 5 ด้าม ด้ามละ 15 บาท เป็นเงิน 75 บาท
    - ค่าสมุด จำนวน 40 เล่ม เล่มละ 10 บาท เป็นเงิน 400 บาท
    - ค่าแฟ้ม จำนวน 40 แฟ้ม แฟ้มละ 10 บาท เป็นเงิน 400 บาท
    รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 4330 บาท

    งบประมาณ 4,330.00 บาท
  • 4. ติดตามเจาะ FBS กลุ่มเสี่ยงสงสัยป่วยเป็นโรคเบาหวาน
    รายละเอียด
    1. ติดตามกลุ่มสงสัยเป็นโรคเบาหวาน (ค่า DTX≥126 mg/dL) เจาะ FBS ครั้งที่ 1 หลังปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ครบ 1 เดือนและเจาะครั้งที่ 2 หลังเจาะครั้งแรก 1 อาทิตย์
    2. ติดตามเจาะ FBS กลุ่มเสี่ยงเบาหวาน (ค่า DTX=100-125 mg/dL) หลังได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมครบ 3 เดือน
      ไม่ใช้งบประมาณ
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 5. ส่งเสริม เฝ้าระวัง และป้องกันภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยโรคเบาหวาน
    รายละเอียด

    กลุ่มเป้าหมายได้รับการตรวจประเมินสุขภาพ ตา ไต เท้า ร้อยละ 80
    ไม่ใช้งบประมาณ

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 6. ติดตามวัดความดันโลหิตที่บ้านในกลุ่มเสี่ยงและสงสัยเป็นโรคความดันโลหิตสูง โดย อสม.
    รายละเอียด

    ติดตามวัดความดันโลหิตที่บ้านในกลุ่มเสี่ยงและสงสัยเป็นโรคความดันโลหิตสูง (SBP=120-139 mmHg. หรือ DBP = 80-89 mmHg.) หลังได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โดย อสม.ที่รับผิดชอบครัวเรือน ไม่ใช้งบประมาณ

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 7. ติดตามเยี่ยมบ้านเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มข้นในผู้ป่วยโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูงที่มีความเสี่ยง CVD Risk และผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเรื้อรัง
    รายละเอียด

    ติดตามเยี่ยมบ้านเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มข้นในผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่ความเสี่ยง CVD risk และผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเรื้อรังในระยะ 3 และ 4 โดยเจ้าหน้าที่และ อสม.
    ไม่ใช้งบประมาณ

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 8. ประเมินผลและสรุปผลการดำเนินงาน
    รายละเอียด

    ประเมินผลและสรุปผลการดำเนินงาน รายงานกองทุนฯ
    ไม่ใช้งบประมาณ

    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 9 พฤษภาคม 2565 ถึง 15 กันยายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

พื้นที่รับผิดชอบของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านศาลาตำเสา ประกอบด้วย หมู่ที่ 3,12,14,15,16 ตำบลชะมวง อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 28,949.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.ร้อยละของประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน ลดลง
2.ร้อยละของประชาชนที่มีความเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง ลดลง
3.ร้อยละของประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไปได้รับการคัดกรองโรคเบาหวาน เพิ่มขึ้นไม่น้อยกว่าร้อยละ 95
4.ร้อยละของประชาชนที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไป ได้รับการคัดกรองความดันโลหิต เพิ่มขึ้นไม่น้อยกว่าร้อยละ 95
5.ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีมากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 40 และโรคความดันโลหิตสูงที่สามารถควบคุมระดับความดันโลหิตได้ดี มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 60

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชะมวง รหัส กปท. L8415

อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชะมวง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชะมวง รหัส กปท. L8415

อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 28,949.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................