กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปากช่อง รหัส กปท. L7615

อำเภอปากช่อง จังหวัดนครราชสีมา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการพัฒนาคลินิก NCD3 หมอ ห่วงใย ใส่ใจ ไตคุณ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลปากช่องนานา(โดยคลินิกครอบครัวหนองสาหร่าย)
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงมีความรู้เรื่องโรค NCD และภาวะแทรกซ้อนทางได จากโรค NCD
    ตัวชี้วัด : วัตถุประสงค์/ตัวชี้วัด 1. เพื่อให้ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงมีความรู้เรื่องโรค NCD และภาวะแทรกซ้อนทางไต จากโรคNCD 2. เพื่อให้ผู้ป่วยเบาหวาน และความดันโลหิตสูงมีความรู้เรื่องโภชนาการที่เหมาะสมกับโรคไต 3. เพื่อให้ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงสามารถเลือกใช้สมุนไพรได้อย่างถูกต้อง 4. เพื่อให้ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงมีพฤติกรรมการดูแลสุขภาพและสามารถป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนทางไตจากโรค NCD ได้อย่างเหมาะสม
    ขนาดปัญหา 13.67 เป้าหมาย 75.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. จัดอบรมให้ความรู้เรื่องโรค NCD ภาวะแทรกซ้อน ระยะของโรคไตเสื่อม และการชะลอไตเสื่อมด้วยอาหารและสมุนไพร
    รายละเอียด

    วิธีดำเนินการ
    1. จัดทําแผนงานโครงการ/เสนอผู้บริหาร 2. ค้นหากลุ่มเป้าหมายผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ที่มีค่า eGFR <60
    3. จัดอบรมให้ความรู้เรื่องโรค NCDภาวะแทรกซ้อน ระยะของโรคไตเสื่อม และการชะลอไตเสื่อม ด้วยอาหารและสมุนไพร
    4. จัดกิจกรรม 3 อ. 3 ส. 1 น. ในคลินิกหมอครอบครัวสวดมนต์ ทำสมาธิ สนทนาธรรมและนาฬิกาชีวิต ทุกเช้าวันที่มีคลินิกเบาหวานความดันโลหิตสูง
    5. ส่งเสริมการใช้สมุนไพรที่เหมาะสมกับผู้ป่วยโรคไต 6. จัดกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ติดตามการดูแลสุขภาพ 3 หมอห่วงใย ใส่ใจ ไตคุณ จากคลินิก หมอครอบครัวหนองสาหร่าย
    กลุ่มเป้าหมาย
    ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงในคลินิกหมอครอบครัวหนองสาหร่ายที่มีค่า eGFR <60 จํานวน 100 คน
    ระยะเวลาดำเนินการ มีนาคม2565 - กันยายน 2565 สถานที่ดำเนินการ ณ ห้องประชุมคลินิกหมอครอบครัวหนองสาหร่าย งบประมาณ
    1. ค่าอาหารกลางวันและอาหารว่างจัดอบรม 1 วัน จํานวน 100 คนๆละ 150 บาท เป็นเงิน 15,000 บาท
    2. ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการจัดอบรม จํานวน 100 คนๆละ 20 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท 3. ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการจัดทําฐาน เป็นเงิน 4,000 บาท 4. ค่าวิทยากรอบรม ชั่วโมงละ 600 บาท เป็นเงิน 4,800 บาท - วิทยากรบรรยาย 1 ท่าน 2 ชม. (600 X 2 = 1,200 )
    - วิทยากรประจําฐาน 3 ฐาน ๆ ละ 1 ท่านๆ ละ 2 ซม. ( 600 x 3 x 2 = 3,600 )
                                  รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 25,800 บาท (สองหมื่นห้าพันแปดร้อยบาทถ้วน)

    งบประมาณ 25,800.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

ห้องประชุมคลินิกหมอครอบครัวหนองสาหร่าย

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 25,800.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

ผลที่คาดว่าจะได้รับ
1. เพื่อให้ผู้ป่วยมีความรู้เรื่องโรคภาวะแทรกซ้อนทางไตจากโรค NCD ร้อยละ 80
2. เพื่อให้ผู้ป่วยมีความรู้เรื่องอาหารชะลอโรคไตเสื่อม ร้อยละ 80
3. ผู้ป่วยมีความรู้เรื่องการเลือกใช้สมุนไพรให้เหมาะสมกับตนเอง ร้อยละ 80
4. อัตราผู้ป่วยได้รับการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนทางไตไม่น้อยกว่าร้อยละ 80

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปากช่อง รหัส กปท. L7615

อำเภอปากช่อง จังหวัดนครราชสีมา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปากช่อง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปากช่อง รหัส กปท. L7615

อำเภอปากช่อง จังหวัดนครราชสีมา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 25,800.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................