กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมะกอกเหนือ รหัส กปท. L7574

อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการสำรวจคุณภาพชีวิตสมาชิกชมรม
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box
กลุ่มประชาชน
ชมรมส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุบ้านปากคลอง
กลุ่มคน
1. นายภักดิ์ สงนุ้ย
2. นางนงเยาว์จันทร์ปาน
3. นางกรกมล ตั้งพูนผลวิวัฒน์
4. นางอรศญา ชื่นมณี
5. นางสาวพรรณี การิกาญจน์
3.
หลักการและเหตุผล

คุณภาพชีวิต หมายถึง สภาพความเป็นอยู่โดยทั่วไปของบุคคล โดยคุณภาพชีวิตของผู้สูงอายุประกอบด้วยส่วนประกอบ4 ด้าน เรียกว่า 4 มิติอันได้แก่ มิติด้านสุขภาพ หมายถึง ความมั่นคงและปัญหาสุขภาพ เช่น สภาพร่างกาย สุขภาพจิตใจ โรคประจำตัว อาหารการกิน เป็นต้นการพักผ่อน การออกกำลังกาย มิติด้านสังคม หมายถึง การปฏิสัมพันกับสังคมรอบข้าง การศึกษา การศาสนา การเป็นภูมิปัญญา และจิตอาสา เป็นต้น และมิติด้านเศรษฐกิจ หมายถึงระดับความเป็นอยู่ในการดำรงชีพ รายรับ – รายจ่ายและฐานะทางครอบครัวมิติด้านสิ่งแวดล้อม หมายถึง การปรับปรุงสภาพแวดล้อมของที่อยู่อาศัย ให้เอื้ออำนวยต่อชีวิตประจำวันของผู้สูงอายุทุกกรณีชุมชนเขาทองมีผู้สูงอายุในปัจจุบัน จำนวน 70 คน มีคุณภาพชีวิตที่แตกต่างกัน หากได้จัดสำรวจและรวบรวม แจกแจงมิติทั้ง 4 ด้าน ของแต่ละคน จะเป็นข้อมูลในการพัฒนาศักยภาพของผู้สูงอายุได้ ชมรมส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุบ้านปากคลองตระหนักถึงความสำคัญของผู้สูงอายุตามมิติดังกล่าวจึงมีความประสงค์จะสำรวจข้อมูลสมาชิกเพื่อนำมาประกอบในการจัดกิจกรรม จึงได้เสนอโครงการนี้เพื่อพิจารณา

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อนำข้อมูลไปวางแผนการจัดกิจกรรมและบริการแก่สมาชิกชมรม
    ตัวชี้วัด : 1. จำนวนสมาชิกที่ทำการสำรวจ 2. ข้อมูลเชิงลึกที่ทำการวิเคราะห์ จากแบบสำรวจ
    ขนาดปัญหา 170.00 เป้าหมาย 170.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมประชุมคณะทำงานทำความเข้าใจแบบสำรวจ
    รายละเอียด

    กิจกรรมประชุมคณะทำงานทำความเข้าใจแบบสำรวจ และเจ้าหน้าที่ จำนวน 13 คนใช้เวลา 3 ชั่วโมง

    งบประมาณกิจกรรมประชุมคณะทำงานทำความเข้าใจแบบสำรวจ

    1. ค่าป้ายไวนิลขนาด 1.5x 2 เมตร ตารางเมตรละ 180 บาท เป็นเงิน 540 บาท

    2. ค่าจ้างพิมพ์แบบประเมิน 10 แผ่นๆ ละ 15 บาท เป็นเงิน 150 บาท

    3. ค่าถ่ายเอกสารแบบประเมิน 1,720 แผ่นๆ ละ 50 สตางค์ เป็นเงิน 860 บาท

    4. ค่ากระดาษปรู๊ฟ 12 แผ่นๆ ละ 5 บาท เป็นเงิน 60 บาท

    5. ค่าปากกาเคมี 12 ด้ามๆ ละ 15 บาท เป็นเงิน 180 บาท

    6. ปากกาลูกลื่น 12 ด้ามๆ ละ 10 บาท เป็นเงิน 120 บาท

    7. ค่ากระดาษกาวย่น 3 ม้วนๆ ละ 40 บาท เป็นเงิน 120 บาท

    8. ค่าวัสดุสรุปผลและรายงานผล เป็นเงิน 500 บาท

    9. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 13 คนx 25 บาท เป็นเงิน 325 บาท

    รวม 2,855 บาท

    งบประมาณ 2,855.00 บาท
  • 2. กิจกรรมสำรวจข้อมูลภาคสนาม
    รายละเอียด

    กิจกรรมสำรวจข้อมูลภาคสนาม  คณะทำงาน  12 คน ออกสำรวจข้อมูลที่บ้านกลุ่มเป้าหมาย 170 หลังคาเรือน แล้วบันทึกข้อมูลตามแบบสำรวจ

    งบประมาณกิจกรรมสำรวจข้อมูลภาคสนาม

    1. ค่าตอบแทนสำรวจข้อมูล 170 ชุด x 15 บาท เป็นเงิน  2,550 บาท

    รวม 2,550 บาท

    งบประมาณ 2,550.00 บาท
  • 3. กิจกรรมรวบรวมขอมูล แจกแจง วิเคราะห์ ประมวลผล สรุป รายงานผล
    รายละเอียด

    งบประมาณกิจกรรมรวบรวมขอมูล แจกแจง วิเคราะห์ ประมวลผล สรุป รายงานผล

    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 13 คน x 25 บาท x 2 มื้อ เป็นเงิน 650 บาท

    2. ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อ 13 คน x 80 บาท เป็นเงิน 1,040 บาท
      รวม  1,690 บาท

    งบประมาณ 1,690.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤษภาคม 2565 ถึง 31 พฤษภาคม 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตและส่งเสริมอาชีพผู้สูงอายุเทศบาลตำบลมะกอกเหนือ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 7,095.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. มีข้อมูลเชิงลึกสำหรับใช้พัฒนาคุณภาพชีวิต ของกลุ่มเป้าหมายเป็นรายบุคคล
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมะกอกเหนือ รหัส กปท. L7574

อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมะกอกเหนือ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมะกอกเหนือ รหัส กปท. L7574

อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 7,095.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................