แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
จากการลงตรวจคัดกรองสุขภาพประชาชนในพื้นที่ อายุ 35 ปีขึ้นไป แบบ Verbral screening และเจาะเลือด ในชุมชน 15 หมู่บ้าน ปีงบประมาณ 2565 พบว่า มีประชาชน อายุ 65 ปีขึ้นไป เข้าร่วมคัดกรองจำนวน 799 คน ปกติไม่เสี่ยงต่อโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง 315 คน ร้อยละ 39.42 เสี่ยงต่อการเป็นโรคเบาหวาน 215 คน ร้อยละ 26.91 เสี่ยงต่อการเป็นโรคความดันโลหิตสูง 174 คน ร้อยละ 21.78 เสี่ยงต่อการเป็นโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง 95 คน ร้อยละ 11.89
- 1. 1. จัดทำโครงการเสนอผู้บริหารขออนุมัติโครงการ 2. ประชุมโครงการแก่ผู้นำชุมชน, อสม. ประชาชนในทุกหมู่บ้าน และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้องเพื่อทำความเข้าใจและขอความร่วมมือในการดำเนินงาน 3. ประสานงานกับหน่วยงาน /องค์กรที่เกี่ยวข้อง 4. จัดกิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมรายละเอียด
- ค่าป้ายโครงการ เป็นเงิน 500 บาท
- ค่าอาหารว่างจัดกิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ตามหลัก 3 อ. 2 ส. ออกแบบกิจกรรมตามบริบทพื้นที่ จำนวน 484 คนX25 บาท X6 ครั้ง เป็นเงิน 72,600 บาท
- ค่าอาหารว่าง เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้สรุป/ถอด บทเรียนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง กลุ่มเสี่ยง จำนวน 484 คน X 25 บาท เป็นเงิน 12,100 บาท
งบประมาณ 85,200.00 บาท - ค่าป้ายโครงการ เป็นเงิน 500 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2565
พื้นที่ตำบลธาตุ 15 หมู่บ้านเขตรับผิดชอบ รพ.สต.บ้านหนองฮาง
รวมงบประมาณโครงการ 85,200.00 บาท
- กลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง จำนวน 484 คน ไม่เป็นกลุ่มป่วย
- ประชาชนกลุ่มปกติในชุมชน 15 หมู่บ้าน มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามหลัก 3 อ. 2 ส.ตามบริบทชุมชน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................