แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา รหัส กปท. L1484
อำเภอปะเหลียน จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
- 1. ประชุมทีมงานรายละเอียดงบประมาณ 0.00 บาท
- 2. อบรมให้ความรู้และฝึกปฏิบัติรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 30 คน คนละ 2 มื้อ มื้อละ 25 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 30 คน คนละ 1 มื้อ มื้อละ 70 บาท เป็นเงิน 2,100 บาท
- ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 1 วัน วันละ 6 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
- ค่าไวนิลโครงการ ขนาด 1.2 x 2.5 เมตร เป็นเงิน 450 บาท
- ค่าถ่ายเอกสารแบบทดสอบก่อนหลัง จำนวน 60 แผ่น แผ่นละ 1 บาท เป็นเงิน 60 บาท
- แผ่นพับให้ความรู้โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา(หน้า - หลัง) กระดาษสี จำนวน 30 แผ่น แผ่นละ 5 บาท เป็นเงิน 150 บาท
- ค่าชุด PPE จำนวน 50 ชุด ชุดละ 120 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท
- เสื้อกาวน์แบบใช้แล้วทิ้ง จำนวน 50 ชุด ชุดละ 25 บาท เป็นเงิน 1,250 บาท
- หมวกคลุมผมแบบใช้แล้วทิ้ง จำนวน 1 แพ็ค แพ็คละ 150 บาท เป็นเงิน 150 บาท
- หน้ากาก N95 กล่องละ 20 ชิ้น จำนวน 3 กล่อง กล่องละ 690 บาท เป็นเงิน 2,070 บาท
- ถุงมือยาง จำนวน 2 กล่อง กล่องละ 150 บาท เป็นเงิน 300 บาท
- เจลล้างมือแอลกอฮอล์ ขนาด 500 มล. จำนวน 10 ขวด ขวดละ 100 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท
- ถุงแดง จำนวน 1 แพ็ค แพ็คละ 75 บาท เป็นเงิน 75 บาท
- ถุงดำ จำนวน 1 แพ็ค แพ็คละ 75 บาท เป็นเงิน 75 บาท
- ชุดตรวจ ATK จำนวน 3 กล่อง กล่องละ 1,200 บาท เป้นเงิน 3,600 บาท
งบประมาณ 22,380.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2565 ถึง 31 สิงหาคม 2565
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนา
รวมงบประมาณโครงการ 22,380.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา รหัส กปท. L1484
อำเภอปะเหลียน จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา รหัส กปท. L1484
อำเภอปะเหลียน จังหวัดตรัง
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................