กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชะมวง รหัส กปท. L8415

อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการโรงเรียนขยะทองคำ นำสุขภาพสู่คนชะมวง
2.
ชื่อ
check_box
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรมคนชะมวงรักษ์สิงแวดล้อม
กลุ่มคน
1. นางจารุวรรณ ขุนจันทร์
2. นายพาดอน ชูทับ
3. นางสาวยุวดี เกื้อรุ่ง
4. นางสาคร ปลอดพลัด
5. นางเพ็ญพร เพชรหัวบัว
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดปริมาณขยะในครัวเรือน
    ตัวชี้วัด : ปริมาณขยะที่ครัวเรือนผลิตได้ต่อวัน (ก.ก.)ประมาณ 2 กิโลกรัมต่อวันต้องการลดปริมาณขยะในครัวเรือนให้ได้ ร้อยละ 30 ขยะอินทรีย์ร้อยละ60 ขยะทั่วไปร้อยละ 20 ขยะรีไซเคิล ร้อยละ 15 ขยะอันตราย ร้อยละ 5
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 30.00
  • 2. เพื่อเพิ่มจำนวนครัวเรือนในการแยกขยะ
    ตัวชี้วัด : จำนวนประชาชนที่มีพฤติกรรมแยกขยะถูกต้อง(ครัวเรือน)1000ครัวเรือน ต้องการเพิ่มจำนวนครัวเรือนในการคัดแยกขยะอีก 500 ครัวเรือน
    ขนาดปัญหา 1000.00 เป้าหมาย 1500.00
  • 3. เพื่อเพิ่มจำนวนครัวเรือนต้นแบบในจัดการขยะ
    ตัวชี้วัด : จำนวนครัวเรือนต้นแบบด้านการจัดการขยะถูกต้อง(ครัวเรือน) จำนวน 16 ครัวเรือน ต้องการเพิ่มจำนวนครัวเรือนต้นแบบอีก 16 ครัวเรือน
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 16.00
  • 4. เพื่อเพิ่มจำนวนหน่วยงานที่มีนโยบายจัดการขยะ
    ตัวชี้วัด : จำนวนหน่วยงาน/องค์กรที่มีนโยบายจัดการขยะที่ถูกต้อง(แห่ง)จัดการขยะที่ถูกต้อง 5 แห่ง ต้องการเพิ่มหน่วยงานที่มีนโยบายจัดการขยะอีก 3 แห่ง
    ขนาดปัญหา 5.00 เป้าหมาย 8.00
  • 5. เพื่อเพิ่มจำนวนหมู่บ้านที่มีนโยบายจัดการขยะ
    ตัวชี้วัด : จำนวนหมู่บ้านที่มีนโยบายหรือมาตรการด้านการจัดการขยะที่ถูกต้อง(แห่ง) จำนวน 13 แห่ง ต้องการเพิ่มจำนวนหมู่บ้านที่มีนโยบายจัดการขยะอีก 3 หมู่บ้าน
    ขนาดปัญหา 13.00 เป้าหมาย 16.00
  • 6. เพื่อบริหารงบประมาณในการจัดการขยะ
    ตัวชี้วัด : จำนวนเงินที่ อปท.ใช้เพื่อการกำจัดขยะในชุมชน(บาท/ปี)จำนวน 800000 บาท ต้องการลดงบประมาณในการบริหารจัดการขยะลง 300000 บาท
    ขนาดปัญหา 800000.00 เป้าหมาย 500000.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมคณะทำงานเพื่อสร้างความเข้าใจร่วมกัน
    รายละเอียด

    ทำหนังสือเชิญคณะทำงานเข้าร่วมปรึกษาหารือกัน
    ใช้งบสำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ(สสส.)
    ค่าใช้จ่าย
    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 46 คน ๆ ละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 2300 บาท
    2.ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 46 คนๆ ละ 80 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 3680 บาท
    3.ค่าวัสดุ เป็นเงิน 1000 บาท
    4.ค่าป้ายโครงการ เป็นเงิน 1000 บาท

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 2. ประชุมคณะทำงานขับเคลื่อนการจัดการขยะทุก 2 เดือน
    รายละเอียด

    จัดประชุมคณะทำงานขับเคลื่อนการจัดการขยะทุก ๆ 2 เดือน
    ใช้งบสำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ(สสส.)
    ค่าใช้จ่าย
    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 46 คนๆ ละ 25 บาท จำนวน 1 มื้อ จำนวน 5 ครั้ง เป็นเงิน 5750 บาท
    2.ค่าวัสดุ เป็นเงิน 2000 บาท

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 3. เวทีประเมินผลลัพธ์เพื่อการเรียนรู้และพัฒนา(ARE)
    รายละเอียด

    จัดประชุมเพื่อประเมินผลลัพธ์เพื่อการเรียนรู้และพัฒนา (ARE) จำนวน 2 ครั้งครั้งที่ 1 เดือนตุลาคม 2565 ครั้งที่ 2 เดือนมีนาคม 2566
    เป้าหมายผู้เข้าร่วมประชุมจำนวน 46 คน ประกอบไปด้วย คณะทำงาน/สมาชิกโครงการ/ภาคีเครือข่าย
    ใช้งบสำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ(สสส.)
    ค่าใช้จ่าย
    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 46 คน ๆ ละ 25 บาท จำนวน 1 มื้อ จำนวน 2 ครั้ง เป็นเงิน 2,300 บาท
    2.ค่าวัสดุ เป็นเงิน 1,000 บาท

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 4. พัฒนาศักยภาพคณะทำงานเรียนรู้ศึกษาดูงานพื้นที่จัดการขยะแบบมีส่วนร่วม
    รายละเอียด
    • ประสานพื้นที่ศึกษาดูงานที่มีความสำเร็จการจัดการขยะแบบมีส่วนร่วม
    • นำคณะทำงานร่วมศึกษาดูงาน
    • สรุปผลการศึกษาดูงาน ค่าใช้จ่าย
    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 46 คน ๆ ละ 40 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 3,680 บาท
    2. ค่าอาหารจำนวน 46 คน ๆ ละ 120 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 5,520 บาท
    3. ค่าประสานงาน เป็นเงิน 500 บาท
    4. ค่าตอบแทนวิทยากรจำนวน 4 ชม.ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 2,400 บาท
    5. ค่าเช่ารถบัส 1 วัน ๆ ละ 12,000 บาท รวมน้ำมัน เป็นเงิน 12,000 บาท ใช้งบสำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ(สสส.)
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 5. ให้ความรู้การคักแยกขยะ
    รายละเอียด
    1. คัดเลือกวิทยากรเป็นทีมสร้างแรงจูงใจ สาธิตการจัดการขยะ และสร้างการเรียนรู้
    2. สร้างการเรียนรู้ตามแนวทาง 3 R
    3. จัดหาวัสดุเพื่อการสาธิตการจัดการขยะ สร้างการเรียนรู้ ดังนี้

    - ชุดสาธิตจัดการขยะอินทรีย์ด้วยการเลี้ยงไส้เดือนดิน
    - ชุดสาธิตการจัดตั้งธนาคารขยะรีไซเคิล - กิจกรรมขยะแลกไข่ เดือนละ 1 ครั้ง 4. ร่วมสำรวจและกำหนดเส้นทางเดินขยะทุกประเภท
    5. รับฟังความเห็นทบทวนธรรมนูญสุขภาพตำบลชะมวงประเด็นขยะ
    6. ตัวแทนครัวเรือนนำร่อง/ครู/นักเรียน/ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก/เจ้าของปั้มน้ำมัน/ร้านค้า รวม 500 คน เข้าร่วมกิจกรรม
    ค่าใช้จ่าย 1.ค่าตอบแทนวิทยากรฯ ชม.ๆ ละ 300 บาท จำนวน 3 ชม. จำนวน 8 ครั้ง เป็นเงิน 7,200 บาท
    2.ค่าวัสดุการสาธิตเพื่อการเรียนรู้ครั้งละ 2250 จำนวน 8 ครั้ง เป็นเงิน 18,000 บาท
    3.ค่าอาหารว่างฯ จำนวน 400 คน ๆ ละ 25 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 10,000 บาท
    4.ค่าประสานงาน ครั้งละ 300 บาท จำนวน 8 ครั้ง เป็นเงิน 2,400 บาท
    ใช้งบกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลชะมวง

    งบประมาณ 37,600.00 บาท
  • 6. รณรงค์ BIG CLEANING DAY
    รายละเอียด

    ดำเนินการรณรงค์ทำความสะอาด 2 ข้างทางถนนสายหลักในหมู่บ้าน จำนวน 4 สาย ค่าใช้จ่าย 1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 50 คน ๆ ละ 25 บาท จำนวน 4 ครั้ง เป็นเงิน 5,000 บาท
    2.ค่าป้ายกิจกรรม เป็นเงิน 1,000 บาท
    ใช้งบสำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ(สสส.)

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 7. ประชุมทบทวน “ธรรมนูญสุขภาพตำบลชะมวง” เพื่อให้นำมาใช้ประโยชน์ได้จริง
    รายละเอียด

    คณะทำงานนัดประชุมนำความเห็นจากการลงพื้นที่ทุกหมู่บ้านมาสรุปและทบทวนธรรมนูญสุขภาพตำบลชะมวงประเด็นขยะ
    ใช้งบจากกิจกรรมที่ 2 การประชุมของคณะทำงาน

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 8. คณะทำงานติดตามเก็บข้อมูลการเปลี่ยนแปลง(ก่อนและหลัง) ประเมินผล/จัดเก็บข้อมูลการคัดแยกขยะ
    รายละเอียด
    1. คณะทำงานติดตามการเก็บข้อมูลขยะจากเป็นระยะ ทุกเดือนและวิเคราะห์ผลนำไปคืนข้อมูลให้กับชุมชนทราบ
    2. คณะทำงานเก็บข้อมูลการเปลี่ยนแปลงของขยะในเชิงปริมาณและเชิงพฤกติกรรม จำนวน 2 ครั้ง ก่อนและหลังการ
      ใช้งบจากกิจกรรมที่ 2 การประชุมของคณะทำงาน
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 9. เวทีคืนข้อมูลให้กับชุมชน
    รายละเอียด
    1. คณะทำงานจัดการขยะตำบลเข้าร่วม46 คน ตัวแทนครัวเรือน ผู้นำท้องถิ่น ท้องที่ และภาคีร่วม
      จำนวน 204 คนรวมทั้งสิ้น250 คน
    2. วิทยากรดำเนินการเพื่อสร้างกระบวนการคืนข้อมูลการสร้างความร่วมมือการจัดการขยะตำบลชะมวง
    3. ตัวแทนครัวเรือนต้นแบบนำเสนอแนวทาง รูปแบบจัดการขยะครัวเรือน
    4. ผู้ใหญ่บ้านต้นแบบ หน่วยงานต้นแบบ นำเสนอ แนวทาง รูปแบบจัดการขยะหมู่บ้าน และหน่วยงาน
    5. ผู้นำท้องถิ่น ผู้นำท้องที่ คณะทำงาน ร่วมประกาศสัญญาประชาคมการจัดการขยะตำบลชะมวง
    6. นายกองค์การบริหารส่วนตำบล และกำนันตำบลชะมวง ร่วมกันรับแผนจัดการขยะตำบลชะมวง จากผู้แทนคณะทำงานตามโครงการ
      ค่าใช้จ่าย 1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 250 คน ๆ ละ 25 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 6,250 บาท
      2.ค่าจัดชุดนิทรรศการ เป็นเงิน 10,000 บาท
      3.ค่าตอบแทนวิทยากร ชั่วโมง ๆ ละ 300 บาท จำนวน 4 ชั่วโมง เป็นเงิน 1,200 บาท
      ใช้งบกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลชะมวง
    งบประมาณ 17,450.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤษภาคม 2565 ถึง 30 เมษายน 2566

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลชะมวง อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 55,050.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ครัวเรือนมีการจัดการขยะที่ถูกต้อง
  2. มีกติกาในด้านสิ่งแวดล้อมที่บรรจุไว้ใน "ธรรมนูญสุขภาพตำบลชะมวง"
  3. มีต้นแบบการจัดการขยะที่ถูกต้อง อย่างน้อย 16 ครัวเรือน
  4. ปริมาณขยะที่องค์การบริหารส่วนตำบลชะมวงจัดเก็บลดลงร้อยละ 30
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชะมวง รหัส กปท. L8415

อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชะมวง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชะมวง รหัส กปท. L8415

อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 55,050.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................