กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำดำ รหัส กปท. L2987

อำเภอทุ่งยางแดง จังหวัดปัตตานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
จัดตั้งระบบกักตัวผู้ต้องสงสัยโควิด-19 ระดับพื้นที่ (LQ) อบต.น้ำดำ ปี 2564
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
สำนักปลัด อบต.น้ำดำ
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1. เพื่อจัดบริการกักตัวบุคคลที่มีความเสี่ยงใน LQ 2. เพื่อคัดกรองบุคคลที่เดินทางจากนอกพื้นที่และประเทศเพื่อนบ้าน
    ตัวชี้วัด : 1. เกิดระบบการกักตัวผู้ที่มีความเสี่ยงติดเชื้อโควิด-19 2. ผู้ที่มีความเสี่ยงติดเชื้อโควิด-19 ได้รับการกักตัว 100 %
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 80.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. จัดตั้งศูนย์ Local Quarantine (LQ)
    รายละเอียด
    1. แต่งตั้งทีมดำเนินการคัดกรอง แยกกัก กักกันหรือคุมไว้สังเกตการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ตำบลน้ำดำ
    2. จัดตั้งศูนย์ Local Quarantine (LQ) ร่วมกับอำเภอทุ่งยางแดง ในกิจกรรมจัดตั้งระบบกักตัวบุคคลที่มีความเสี่ยงเดินทางมาจากพื้นที่เสี่ยง
    3. เฝ้าระวัง และค้นหากลุ่มเสี่ยงหรือผู้ที่มีประวัติการเดินทางจากพื้นที่เสี่ยงการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 (COVID-19) เพื่อเข้ากระบวนการคัดกรอง แยกกัก กักกันหรือคุมไว้สังเกตอาการ โดยดำเนินการตามมาตรการ การคัดกรอง แยกกัก กักกันหรือควบคุมไว้สังเกต ตามที่คณะกรรมการโรคติดต่อแห่งชาติกำหนด
    4. ติดตามสถานการณ์ เฝ้าระวังสถานการณ์เป็นระยะๆ
    5. สรุปผลการดำเนินงาน และรายงานให้คณะกรรมการกองทุนฯ ทราบเมื่อสิ้นสุดโครงการ งบประมาณ จัดตั้งศูนย์ Local Quarantine (LQ) ร่วมกับอำเภอทุ่งยางแดง ในกิจกรรมจัดตั้งระบบกักตัวบุคคลที่มีความเสี่ยงเดินทางมาจากพื้นที่เสี่ยง โดยมีค่าใช้จ่าย ดังนี้
    6. ค่าจัดบริการกักตัวบุคคลที่สงสัยเดินทางจากพื้นที่มีความเสี่ยง จำนวน ๑0 คน X 150บาท x 14 วัน เป็นเงิน ๒๑,000 บาท
    7. ค่าถุงยังชีพที่จำเป็นต่อการกักตัวของบุคคลเสี่ยง (ใช้ส่วนบุคคล) จำนวน ๑0 ชุด X 476 บาท  เป็นเงิน 4,760 บาท ประกอบด้วย   - จาน ใบละ ๑๙ บาท   - ชาม ใบละ ๑0 บาท   - ช้อน อันละ ๒ บาท   - แก้วน้ำ ใบละ 10 บาท   - ผ้าขนหนู ผืนละ 100 บาท   - รองเท้าแตะ  คู่ละ ๒๕ บาท   - แปรงสีฟัน    ด้ามละ 20 บาท   - ยาสีฟัน      หลอดละ 1๔ บาท   - สบู่ ก้อนละ 1๒ บาท   - แชมพู        ขวดละ 20 บาท   - ผงซักฟอก ถุงละ 20 บาท   - น้ำยาฆ่าเชื่อ(ไฮเตอร์)  ขวดละ ๑5 บาท   - น้ำยาล้างจาน ขวดละ 1๐ บาท   - ฟองน้ำ อันละ ๓ บาท   - โลชั่นกันยุง ซองละ 10 บาท จำนวน 1๔ ซอง เป็นเงิน ๑40 บาท   - ไมโล 3 in 1            ซองละ 4 บาท จำนวน 7 ซอง เป็นเงิน 28 บาท   - กาแฟ 3 in 1          ซองละ 4 บาท จำนวน 7 ซอง เป็นเงิน 28 บาท
    8. หน้ากากอนามัย จำนวน ๑๐ กล่อง X 125 บาท เป็นเงิน ๑,๒๕๐ บาท
    9. เจลล้างมือแอลกอฮอล์ จำนวน ๑0 ขวด X 285 บาท เป็นเงิน ๒,๘50 บาท
    10. ค่าชุด PPE สำหรับเจ้าหน้าที่ สธ. จำนวน ๓ ชุด X 500 บาท เป็นเงิน 1,๕00 บาท
    11. ค่าปรอทดิจิตอลวัดอุณหภูมิ จำนวน ๓ อัน X 200 บาท เป็นเงิน ๖00 บาท
    12. ถุงมือยาง จำนวน  ๓ กล่อง x 200 บาท เป็นเงิน ๖00 บาท
    13. น้ำยาล้างห้องน้ำฆ่าเชื้อโรค จำนวน ๒ แกลลอน x 350 บาท เป็นเงิน ๗๐0 บาท
    14. น้ำยาทำความสะอาดพื้นสูตรฆ่าเชื้อโรค จำนวน ๒ แกลลอน x 550 บาท เป็นเงิน ๑,๑๐0 บาท
    15. แอลกอฮอล์ความเข้มข้น 80% จำนวน ๒ แกลอน x 390 บาท เป็นเงิน ๗๘0 บาท
    16. ถุงขยะ (แยกประเภทขยะติดเชื้อ) จำนวน ๑๐ แพ็ค x 75 บาท เป็นเงิน 75๐ บาท
    17. น้ำดื่มสะอาด ชนิดขวด จำนวน 14 แพ็ค  x 60 บาท เป็นเงิน 840 บาท
    18. กระดาษทิชชู่ กระดาษชำระ จำนวน 60 ม้วน x 10 บาท เป็นเงิน 600 บาท           14. กระติ๊กน้ำแข็ง จำนวน 10 ใบ x 29 บาท เป็นเงิน 290 บาท
    19. ตะกร้าใส่ผ้า จำนวน 10 ใบ x 25 บาท เป็นเงิน 250 บาท
    20. กล่องอเนกประสงค์ ขนาด 100 ลิตร จำนวน 2 ใบ x 550 บาท เป็นเงิน 1,100 บาท                           17. แปรงขัดพื้นด้ามยาว จำนวน 2 อัน x 350 บาท เป็นเงิน 700 บาท รวมทั้งสิ้น 39,670 บาท
    งบประมาณ 40,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2564 ถึง 30 พฤศจิกายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

๑.โรงยิมองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละแมะนา ๒. หอประชุมอำเภอทุ่งยางแดง๓. อาคารโรงนอนกองร้อยอาสารักษาดินแดนอำเภอทุ่งยางแดง๔. อาคารอัฒจรรย์องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละแมะนา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 40,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. เกิดระบบการกักตัวผู้ที่มีความเสี่ยงติดเชื้อโควิด-19
  2. ผู้ที่มีความเสี่ยงติดเชื้อโควิด-19 ได้รับการกักตัว 100 %
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำดำ รหัส กปท. L2987

อำเภอทุ่งยางแดง จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำดำ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำดำ รหัส กปท. L2987

อำเภอทุ่งยางแดง จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 40,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
project version 4.4.01 release 2022-02-13. Help
@Copyright 2016 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต 12 สงขลา
อาคารสยามนครินทร์ คอมเพล็กซ์ (ชั้น ๓) ๔๘๘/๘๘ ถนนเพชรเกษม อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา ๙๐๑๑๐ โทรศัพท์ ๐ ๗๔๒๓ ๓๘๘๘ โทรสาร ๐ ๗๔๒๓ ๕๔๙๔
Powered by M&E Health Promotion Consult, Co.,Ltd.. Designed by SoftGanz Group