กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตุยง รหัส กปท. L3065

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการถอดบทเรียนชุมชนปลอดบุหรี่ บ้านโคกดีปลี ม.3 ตุยง
2.
ชื่อ
check_box
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลหนองจิก
3.
หลักการและเหตุผล

จากการสำรวจของสำนักงานสถิติแห่งชาติ ปี พ.ศ. 2560 ในกลุ่มที่มีอายุ 15 ปีขึ้นไป พบว่า มีจำนวนผู้สูบบุหรี่ทั้งหมด 10.7 ล้านคน คิดเป็นร้อยละ 19.1 จากประชากรทั้งสิ้น 55.9 ล้านคน มีผู้สูบบุหรี่เป็นประจำถึง 9.4 ล้านคน คิดเป็นร้อยละ 16.8 และสูบเป็นครั้งคราว 1.3 ล้านคน คิดเป็นร้อยละ 2.3 ส่วนผู้ที่เคยสูบแต่เลิกแล้วพบเพียง 3.7 ล้านคน ผู้ที่สูบบุหรี่เป็นประจำนั้นมากกว่าครึ่งหนึ่ง ร้อยละ 61.7 ของผู้ที่สูบบุหรี่เป็นประจำ สูบบุหรี่มวนที่ผลิตจากโรงงาน รองลงมาสูบบุหรี่มวนเอง ร้อยละ 55.4 เมื่อพิจารณาอัตราการสูบบุหรี่ตามกลุ่มวัย พบว่า กลุ่มวัยทำงาน (25-59 ปี) มีอัตราการสูบบุหรี่สูงสุด ร้อยละ 23.5 รองลงมาคือกลุ่มวัยสูงอายุ (60 ปีขึ้นไป) และกลุ่มเยาวชน (15-24 ปี) ร้อยละ16.6 และ 14.7 ตามลำดับ และเมื่อจำแนกรายภูมิภาค พบว่า ภาคใต้มีอัตราการสูบบุหรี่สูงที่สุดเมื่อเปรียบเทียบกับภาคอื่น โดย มีจำนวนผู้สูบบุหรี่ทั้งหมด 1.9 ล้านคน คิดเป็นร้อยละ 27.1 จากประชากรทั้งหมด ผู้สูบบุหรี่ส่วนใหญ่เป็นเพศชาย มีจำนวน 1.8 ล้านคน คิดเป็นร้อยละ 54.3 จากคนที่สูบบุหรี่ทั้งหมด โดยเฉพาะจังหวัดปัตตานีมีสถานการณ์การบริโภคยาสูบพบว่า อัตราการสูบบุหรี่ของผู้สูบที่มีอายุ 15 ปีขึ้นไป มากเป็นอันดับที่ ๑๑ ของประเทศไทยอยู่ถึงร้อยละ 2๓.๔0 และจากการสำรวจของสำนักงานสถิติแห่งชาติในปี 2564 จังหวัดปัตตานีมีอัตราการสูบบุหรี่ลดลงเหลือร้อยละ 21.4 จากฐานของประเทศไทยอัตราการสูบอยู่ที่ร้อยละ 17.4 จากการดำเนินงานบุหรี่ของกลุ่มงานบริการด้านปฐมภูมิและองค์รวม โรงพยาบาลหนองจิกโดยขยายลงสู่ชุมชนในพื้นที่รับผิดชอบตำบลตุยงภายใต้การดำเนินงาน โครงการชุมชนปลอดบุหรี่ ณ ชุมชนบ้านโคกดีปลี หมู่ที่ 3 ตำบลตุยง อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี ในปี 2563-2564 ประกอบด้วยกิจกรรม การประขุมผู้นำในชุมชน , การอบรมให้ความรู้เรื่อง แนวทางการขับเคลื่อนการดำเนินงานชุมชนปลอดบุหรี่ , การประชุมติดตามและประเมินผล การดำเนินงาน และการจัดกิจกรรมรณรงค์ ประชาสัมพันธ์ และสร้างกระแสในชุมชน พบว่า การประชุมผู้นำชุมชนได้เข้าร่วม จำนวน 35 คน เพื่อรับทราบโครงการและการดำเนินงาน รวมถึงวางแผนการจัดกิจกรรมร่วมกัน , ให้ความรู้เพื่อพัฒนาศักยภาพแกนนำชุมชน จำนวน ๕๐ คน , ร่วมกันค้นหาผู้สูบบุหรี่นำเข้าสู่กระบวนการบำบัดโดยความสมัครใจ มีผู้สูบบุหรี่เข้าร่วม จำนวน ๒๖ คน , พยาบาลให้คำปรึกษาการเลิกบุหรี่และแนะนำให้ใช้สมุนไพรมะนาวในการช่วยเลิกบุหรี่ พรัอมติดตามพฤติกรรมการสูบบุหรี่ จำนวน ๕ ครั้งใน ๑ ปี โดยประสานอาสาสมัครสาธารณสุขในพื้นที่ติดตามหรือพยาบาลในคลินิกอดบุหรี่โทรติดตามพฤติกรรมการสูบบุหรี่และผู้สูบบุหรี่สามารถเลิกได้ จำนวน 11 คน โดยวิธีการหักดิบ ไม่ใช้ยา คิดเป็นร้อยละ 42.30 และมอบเกียรติบัตรคนต้นแบบการเลิกบุหรี่ได้ในชุมชน ณ องค์การบริหารส่วนตำบลตุยง , คนในชุมชนร่วมกันกำหนดมาตรการปลอดบุหรี่ของชุมชนเพื่อปฏิบัติร่วมกัน , เจ้าหน้าที่สาธารณสุขและอาสาสมัครสาธารณสุขได้ตรวจเยี่ยมร้านค้าให้คำแนะนำแก่ผู้ประกอบการร้านค้าที่ขายบุหรี่ในชุมชน จำนวน ๓ ร้าน เพื่อแนะนำการปฏิบัติตามข้อกฎหมายที่ถูกต้องและแจกเอกสารโปสเตอร์ข้อกฎหมายติดประกาศร้านค้าให้ลูกค้าได้รับทราบและร่วมปฏิบัติตามเช่นกัน ดังนั้นกลุ่มงานบริการด้านปฐมภูมิและองค์รวม โรงพยาบาลหนองจิก ได้เห็นความสำคัญของการดำเนินงานอย่างต่อเนื่องของชุมชนปลอดบุหรี่เพื่อป้องกันการเกิดโรคเรื้อรังจากการสูบบุหรี่ ลดจำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ และปรับเปลี่ยนพฤติกรรมผู้สูบบุหรี่รายเก่าในชุมชน โดยนำเข้าสู่กระบวนการบำบัดและให้คำปรึกษา ติดตามพฤติกรรมอย่างต่อเนื่องอย่างน้อย 6 เดือนขึ้นไป เพื่อให้คนในชุมชนสามารถเลิกบุหรี่ได้อย่างน้อย ๑ ปีขึ้นไป และได้บุคคลต้นแบบในการเลิกบุหรี่ขยายต่อไป รวมถึงจัดทำรายงานวิจัยชุมชนปลอดบุหรี่ กรณีศึกษาโดยเน้นชุมชนมีส่วนร่วม

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้เครือข่ายสุขภาพมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับ โทษพิษภัยบุหรี่ การคัดกรองผู้สูบ แนะนำวิธีการเลิกบุหรี่ได้ระดับเบื้องต้น
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ ๗๐ ของเครือข่ายสุขภาพมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับ โทษพิษภัย การคัดกรองผู้สูบบุหรี่ แนะนำวิธีการเลิกบุหรี่ได้ระดับเบื้องต้น
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 42.00
  • 2. เพื่อให้ประชากรอายุ ๑๕ ขี้นไปในชุมชน ได้รับการคัดกรองบุหรี่
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 45 ของผู้สูบบุหรี่ที่มีอายุ 15 ปีขึ้นไป ได้รับการคัดกรองบุหรี่
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 27.00
  • 3. เพื่อให้ผู้สูบบุหรี่ได้รับการคัดกรองและเข้าสู่กระบวนการบำบัดรักษาในคลินิกอดบุหรี่สัญจร
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 50 ของผู้สูบบุหรี่ได้รับการคัดกรองเข้าสู่ระบบการบำบัดรักษาในคลินิกอดบุหรี่สัญจร
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 30.00
  • 4. เพื่อให้เครือข่ายสุขภาพมีการติดตามพฤติกรรมผู้สูบบุหรี่ในชุมชนอย่างต่อเนื่อง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 10 ของผู้เข้ารับการบำบัดให้เลิกบุหรี่สามารถเลิกบุหรี่ได้สำเร็จอย่างน้อย 6 เดือนขึ้นไป
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 6.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมเครือข่ายสุขภาพในพื้นที่ จำนวน 2 ครั้ง
    รายละเอียด

    ประชุมเครือข่ายสุขภาพในพื้นที่เพื่อให้ความรู้ ร่วมวางแผนการดำเนินงาน และประเมินติดตาม จำนวน ๒ ครั้ง - ค่าอาหารกลางวัน ๓๐ คน x ๖๐ บาท x ๒ ครั้งเป็นเงิน๓,๖๐๐ บาท - ค่าอาหารว่าง ๓๐ คน x ๓๕ บาท x ๒ มื้อ x ๒ ครั้งเป็นเงิน๔,๒๐๐ บาท รวมเป็นเงิน ๗,๘๐๐ บาท

    งบประมาณ 7,800.00 บาท
  • 2. คัดกรองกลุ่มเป้าหมาย ให้การบำบัด และติดตามพฤติกรรมการสูบในชุมชน จำนวน ๒ ครั้ง
    รายละเอียด

    คัดกรองกลุ่มเป้าหมายผู้สูบบุหรี่  ให้การบำบัด และติดตามพฤติกรรมการสูบในชุมชน จำนวน ๒ ครั้ง - ค่าอาหารกลางวัน ๒๕ คน x ๖๐ บาท x ๒ ครั้ง  เป็นเงิน  ๓,๐๐๐ บาท - ค่าอาหารว่าง ๒๕ คน x ๓๕ บาท x ๒ มื้อ x ๒ ครั้ง  เป็นเงิน  ๓,๕๐๐  บาท   รวมเป็นเงิน  ๖,๕๐๐  บาท

    งบประมาณ 6,500.00 บาท
  • 3. ประชุมถอดบทเรียนและประสบการณ์การเลิกบุหรี่ของผู้ที่เลิกบุหรี่ได้อย่างน้อย ๑ ปีขึ้นไป
    รายละเอียด

    ประชุมถอดบทเรียนและประสบการณ์การเลิกบุหรี่ของผู้ที่เลิกบุหรี่ได้อย่างน้อย ๑ ปีขึ้นไป
    - ค่าอาหารกลางวัน ๒๐ คน x ๖๐ บาท x ๒ ครั้ง    เป็นเงิน  ๒,๔๐๐ บาท - ค่าอาหารว่าง ๒๐ คน x ๓๕ บาท x ๒ มื้อ  x ๒ ครั้ง    เป็นเงิน  ๒,๘๐๐  บาท   รวมเป็นเงิน  ๕,๒๐๐ บาท

    งบประมาณ 5,200.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กรกฎาคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ที่ 3 บ้านโคกดีปลี ตำบลตุยง อำเภอหนองจิก

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 19,500.00 บาท

หมายเหตุ : วิธีดำเนินการ (ออกแบบให้ละเอียด) ๑. ประชุมเครือข่ายสุขภาพ ได้แก่ ผู้นำในชุมชน อสม. และเจ้าหน้าที่สาธารณสุข เพื่อให้ความรู้ ร่วมวางแผนการดำเนินงาน กำหนดมาตรการชุมชนปลอดบุหรี่เพิ่มเติมหรือแก้ไข และลงประเมินติดตามผลการปฏิบัติตามมาตรการชุมชนปลอดบุหรี่ จำนวน 2 ครั้ง ๒. ประชุมกลุ่มเป้าหมายผู้สูบบุหรี่เพื่อคัดกรองการสูบบุหรี่และการดื่มสุราร่วมกัน และให้การบำบัดในชุมชนร่วมกับอสม. ๓. ประชุมเครือข่ายสุขภาพ เพื่อติดตามพฤติกรรมการสูบบุหรี่ของผู้สูบในชุมชนอย่างต่อเนื่อง และมอบเกียรติบัตรคนเลิกบุหรี่ได้อย่างน้อย 6 เดือนขึ้นไป 4. ประชุมถอดบทเรียนและประสบการณ์การเลิกบุหรี่ของผู้ที่เลิกบุหรี่ได้อย่างน้อย ๑ ปีขึ้นไป

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ผู้สูบบุหรี่เข้าถึงบริการคลินิกอดบุหรี่สัญจรเพื่อให้คำแนะนำการเลิกบุหรี่ และเกิดบุคคลต้นแบบเลิกบุหรี่ในชุมชน ๒. เกิดระบบการเฝ้าระวังการสูบบุหรี่ของคนในชุมชนโดยมีมาตรการปลอดบุหรี่ของชุมชนถือปฏิบัติร่วมกัน
  2. ร้านค้าขายบุหรี่ในชุมชนถือปฏิบัติตามข้อกฎหมายที่ถูกต้อง
  3. บุคคลต้นแบบเลิกบุหรี่สามารถถ่ายทอดประสบการณ์แก่เยาวชนรุ่นใหม่และผู้สูบบุหรี่ให้เลิกได้
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตุยง รหัส กปท. L3065

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตุยง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตุยง รหัส กปท. L3065

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 19,500.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................