แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
----------------------------------------
---------------------------------------
---------------------------------------
--------------------------------------
-------------------------------------
-
1. เพิ่มร้อยละครัวเรือนที่มีการคัดแยกขยะตัวชี้วัด : ร้อยละครัวเรือนที่มีการคัดแยกขยะเพิ่มขึ้นขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
-
2. เพิ่มร้อยละครัวเรือนต้นแบบด้านการจัดการขยะถูกต้องตัวชี้วัด : ร้อยละครัวเรือนต้นแบบด้านการจัดการขยะถูกต้องเพิ่มขึ้นขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
- 1. การสร้างความเข้มแข็งให้กับชุมชนเวทีคืนข้อมูลกับชุมชนเพื่อการจัดการขยะรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน .............. คน ๆละ 25 บาท เป็นเงิน ................ บาท
งบประมาณ 0.00 บาท - 2. สร้างกติกาหรือข้อตกลงของหมู่บ้าน เรื่อง การห้ามทิ้งขยะรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน .............. คน ๆละ 25 บาท เป็นเงิน ................ บาท
งบประมาณ 0.00 บาท - 3. รณรงค์เผยแพร่ประชาสัมพันธ์รายละเอียด
รณรงค์เผยแพร่ประชาสัมพันธ์ จำนวน ........ คน
รายละเอียดค่าใช้จ่าย
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน ..... คน ๆละ 25 บาท เป็นเงิน .......... บาท
- ป้ายประชาสัมพันธ์โครงการ (ขนาด ............. เมตร) จำนวน ..... ป้าย ๆละ ....... บาท เป็นเงิน ......... บาท
- เอกสารเผยแพร่ จำนวน ................ บาท
งบประมาณ 0.00 บาท - 4. การพัฒนาทักษะการคัดแยกขยะที่ถูกต้องรายละเอียด
กลุ่มที่ 1. การพัฒนาทักษะการจัดการขยะตามหลัก 7 R (Reduce Re-use Recycle Repair ) และความปลอดภัยในการคัดแยกขยะ แก่ประชาชนในครัวเรือน จำนวน ......... คน
รายละเอียดค่าใช้จ่าย ดังนี้
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน ......... คน ๆละ ...... มื้อ ๆละ .......... บาท เป็นเงิน .......... บาท
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน ....... คน ๆละ ........ บาท เป็นเงิน ............. บาท
- ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน ...... คน ๆละ 5 ชั่วโมง ๆละ 600 บาท เป็นเงิน ............ บาท
- ค่าเอกสารการอบรม จำนวน .......... คน ๆละ ........... บาท เป็นเงิน .............. บาท
กลุ่มที่ 2. การพัฒนาทักษะการจัดการขยะตามหลัก 7 R (Reduce Re-use Recycle Repair )และความปลอดภัยในการคัดแยกขยะ แก่เยาวชนและนักเรียน จำนวน ......... คน
รายละเอียดค่าใช้จ่าย ดังนี้
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน ......... คน ๆละ ...... มื้อ ๆละ .......... บาท เป็นเงิน .......... บาท
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน ....... คน ๆละ ........ บาท เป็นเงิน ............. บาท
- ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน ...... คน ๆละ 5 ชั่วโมง ๆละ 600 บาท เป็นเงิน ............ บาท
- ค่าเอกสารการอบรม จำนวน .......... คน ๆละ ........... บาท เป็นเงิน .............. บาท
งบประมาณ 0.00 บาท - 5. การมีสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการสร้างเสริมสุขภาพรายละเอียด
ก. จัดตั้งครอบครัวต้นแบบจัดการขยะแบบครบวงจร ประเมินครอบครวและโรงเรียน
- ค่าแบบประเมินครอบครัว/โรงเรียนต้นแบบการจัดการขยะ เป็นเงิน ............. บาท
- ค่าประกาศนียบัตรพร้อมกรอบ จำนวน ........ ชุดๆละ ............ บาท เป็นเงิน ............ บาท
ข. การนำเศษอาหารหรือผักจัดทำปุ๋ยหมักหรือการเพาะเลี้ยงไส้เดือนดิน เชื่อมโยงกับกลุ่มเกษตรกรเพาะปลูกอินทรีย์
อบรมเชิงปฏิบัติการการนำขยะกลับมาใ้ช้ประโยชน์จำนวน ......... คน
รายละเอียดค่าใช้จ่าย ดังนี้
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน ......... คน ๆละ ...... มื้อ ๆละ 25 บาท เป็นเงิน ........... บาท
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน ....... คน ๆละ ........ บาท เป็นเงิน ........... บาท
- ค่าตอบแทนวิทยากร ........ คน จำนวน 5 ชั่วโมง ๆละ 600 บาท เป็นเงิน ........... บาท
- ค่าวัสดุในการอบรม เช่น เศษผัก ผลไม้ น้ำหมัก EM. กากน้ำตาล และภาชนะในการสาธิต เป็นเงิน ........... บาท
- ถังพลาสติกพร้อมฝา ขนาดความจุ ........... แกลลอน จำนวน .......... ลูก ๆละ ........... บาท เป็นเงิน ............. บาท
งบประมาณ 0.00 บาท - 6. การพัฒนาระบบและกลไกด้านการจัดการขยะรายละเอียด
- การจัดตั้งธนาคารขยะชุมชน หรือ ธนาคารขยะในหน่วยงาน
- กลไกสภาเยาวชนจัดการขยะในชุมชน
- การมีกลไกเฝ้าระวังจุดเสี่ยงต่อการทิ้งขยะสมสมในชุมชน เช่น ที่รกร้างว่างเปล่า ที่ลับตาผู้คน ที่ดินซึ่งมีการนำสิ่งของมาทิ้งประจำ เป็นต้น
งบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 28 ก.ค. 2567 ถึง 28 ก.ค. 2567
-----------------------------------
รวมงบประมาณโครงการ 0.00 บาท
หมายเหตุ : *** ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยกันได้ ***
ชุมชนสะอาด ประชาชนปลอดภัย และมีการจัดการขยะแบบมส่วนร่วมจากทุกภาคส่วนปัญหาขยะลดลง
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................