กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการขับขี่ปลอดภัยเพิ่มความปลอดภัย.............(เอา)
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
................................................
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. ลดจำนวนจุดเสี่ยงก่อให้เกิดอุบัติเหตุทางถนนในชุมชน
    ตัวชี้วัด : จำนวนจุดเสี่ยงก่อให้เกิดอุบัติเหตุทางถนนในชุมชนลดลง
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. ลดจำนวนประชาชนที่สวมหมวกกันน็อกเมื่อขับขี่มอเตอร์ไซต์/คาดเข็มขัดนิรภัย (คน)
    ตัวชี้วัด : จำนวนประชาชนที่สวมหมวกกันน็อกเมื่อขับขี่มอเตอร์ไซต์/คาดเข็มขัดนิรภัย (คน)ลดลง
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. เพิ่มจำนวนมาตรการชุมชนเพื่อป้องกันอุบัติเหตุทางถนน
    ตัวชี้วัด : จำนวนมาตรการชุมชนเพื่อป้องกันอุบัติเหตุทางถนนเพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. การสร้างความเข้มแข็งกับชุมชนด้านการป้องกันอุบัติเหตุ
    รายละเอียด

    จัดให้มีข้อมูลสถานการณ์อุบัติเหตุทางถนนในชุมชน วิเคราะห์จุดเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุ

    ประชุมผู้เกี่ยวข้องเพื่อทำข้อมูล จำนวน ......... คน ๆละ 25 บาท เป็นเงิน ........... บาท

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 2. การจัดทำข้อตกลง มาตรการชุมชนและหน่วยงานเพื่อการลดอุบัติเหตุ
    รายละเอียด

    จัดทำกติกาชุมชนว่าด้วยการขับขี่ปลอดภัยหรือลดอุบัติเหตุทางถนนของหมู่บ้าน

    ค่าใช้จ่าย

    -  ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มประชุมผู้เกี่ยวข้อง จำนวน ....... คน ๆละ 25 บาท เป็นเงิน ........... บาท
    -  ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์ ขนาด .......... เมตร จำนวน ........ ป้าย เป็นเงิน ............... บาท

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 3. การสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการลดอุบัติเหตุทางถนน
    รายละเอียด

    1 เกิดคณะทำงานชุมชนเพื่อวิเคราะห์และแก้ปัญหาจุดเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุทางถนน

    2 การรณรงค์ สื่อประชาสัมพันธ์เพื่อการลดอุบัติเหตุทางถนน

    3 ร่วมกันลงแรงเพื่อปรับปรุงจุดเสี่ยง เช่น ตัดต้นไม้หรือถากถางจุดอันก่อให้เกิดอุบัติเหตุ

    ค่าใช้จ่าย

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมกิจกรรม จำนวน ......... คน ๆละ 25 บาท เป็นเงิน ............ บาท
    • ค่าวัสดุทำลูกระนาดชะลอความเร็วรถ เป็นเงิน ....... บาท
    • ค่าป้ายประชาสัมพันธ์ลดอุบัติเหตุ ขนาด ........... เมตร จำนวน ........... ป้ายๆละ ............. บาท เป็นเงิน ............... บาท
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 4. การพัฒนาทักษะของบุคคล กลุ่มและชมรม
    รายละเอียด

    1 ฝึกทักษะการขับขี่และวินัยจราจรด้านความปลอดภัยทางถนน

    2 การขับขี่ปลอดภัยและกฏจราจร

    3 จัดตั้งชมรมถนนสีขาว หรือขับขี่ปลอดภัยในโรงเรียน

    ค่าใช้จ่าย

    • ค่าตอบแทนวิทยากรในการอบรม จำนวน ............. ชม.ๆละ 600 บาท เป็นเงิน ............ บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน ........... คน ๆละ ....... มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน ........... บาท
    • ค่าอาหารกลางวัน จำนวน ......... คน ๆละ 50 บาท เป็นเงิน ............. บาท
    • ค่าเอกสาร/วัสดุการอบรม เป็นเงิน ........... บาท
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 5. การรณรงค์ขับขี่ปลอดภัยสวมหมวกกันน็อคทุกครั้ง
    รายละเอียด

    สร้างกระแสโดยการรณรงค์ขับขี่ปลอดภัย ค่าใช้จ่าย
    -  ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน ......... คน ๆละ 25 บาท เป็นเงิน ............ บาท
    - หมวกกันน็อค จำนวน ............ ใบๆละ .......... บาท เป็นเงิน .......... บาท - ค่าไวนิล ..................... - ค่าเอกสารเผยแพร่......................

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 6. การสร้างระบบหรือกลไกลดอุบัติเหตุทางถนน
    รายละเอียด

    1 การพัฒนาระบบกลไก ตรวจเฝ้าระวังการปฏิบัติตามกฎจราจรในเวลาปกติและช่วงเทศกาลสำคัญ

    2 การส่งเสริมการใช้จักรยานเพื่อการสัญจรในชีวิตประจำวันทดแทนการใช้มอเตอร์ไซต์หรือรถยนต์

    ค่าใช้จ่าย

    • ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์ ขนาด .............. เมตร จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 500 บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้ตรวจเฝ้าระวังในช่วงเทศกาลสงกรานต์ จำนวน 7 วัน ๆละ 2 มื้อ ๆละ 25 บาท จำนวน ....... คน เป็นเงิน ............ บาท
      -ค่าอาหารกลางวัน 7 วันๆละ 50 บาท จำนวน ........ คน เป็นเงิน ............ บาท
      -กรวยจราจร สูง 75 ซม. จำนวน ......... อันละ ......... บาท เป็นเงิน .......... บาท
    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 17 พ.ค. 2567 ถึง 17 พ.ค. 2567

8.
สถานที่ดำเนินการ

-----------------------------------

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 0.00 บาท

หมายเหตุ : *** ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยกันได้ ***

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

ประชาชนมีความปลอดภัยในการใช้รถใช้ถนน ลดความสูญเสียในชีวิตและทรัพย์สิน

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 0.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................