แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. ลดจำนวนจุดเสี่ยงก่อให้เกิดอุบัติเหตุทางถนนในชุมชนตัวชี้วัด : จำนวนจุดเสี่ยงก่อให้เกิดอุบัติเหตุทางถนนในชุมชนลดลงขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
-
2. ลดจำนวนประชาชนที่สวมหมวกกันน็อกเมื่อขับขี่มอเตอร์ไซต์/คาดเข็มขัดนิรภัย (คน)ตัวชี้วัด : จำนวนประชาชนที่สวมหมวกกันน็อกเมื่อขับขี่มอเตอร์ไซต์/คาดเข็มขัดนิรภัย (คน)ลดลงขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
-
3. เพิ่มจำนวนมาตรการชุมชนเพื่อป้องกันอุบัติเหตุทางถนนตัวชี้วัด : จำนวนมาตรการชุมชนเพื่อป้องกันอุบัติเหตุทางถนนเพิ่มขึ้นขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
- 1. การสร้างความเข้มแข็งกับชุมชนด้านการป้องกันอุบัติเหตุรายละเอียด
จัดให้มีข้อมูลสถานการณ์อุบัติเหตุทางถนนในชุมชน วิเคราะห์จุดเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุ
ประชุมผู้เกี่ยวข้องเพื่อทำข้อมูล จำนวน ......... คน ๆละ 25 บาท เป็นเงิน ........... บาท
งบประมาณ 0.00 บาท - 2. การจัดทำข้อตกลง มาตรการชุมชนและหน่วยงานเพื่อการลดอุบัติเหตุรายละเอียด
จัดทำกติกาชุมชนว่าด้วยการขับขี่ปลอดภัยหรือลดอุบัติเหตุทางถนนของหมู่บ้าน
ค่าใช้จ่าย
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มประชุมผู้เกี่ยวข้อง จำนวน ....... คน ๆละ 25 บาท เป็นเงิน ........... บาท
- ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์ ขนาด .......... เมตร จำนวน ........ ป้าย เป็นเงิน ............... บาทงบประมาณ 0.00 บาท - 3. การสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการลดอุบัติเหตุทางถนนรายละเอียด
1 เกิดคณะทำงานชุมชนเพื่อวิเคราะห์และแก้ปัญหาจุดเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุทางถนน
2 การรณรงค์ สื่อประชาสัมพันธ์เพื่อการลดอุบัติเหตุทางถนน
3 ร่วมกันลงแรงเพื่อปรับปรุงจุดเสี่ยง เช่น ตัดต้นไม้หรือถากถางจุดอันก่อให้เกิดอุบัติเหตุ
ค่าใช้จ่าย
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมกิจกรรม จำนวน ......... คน ๆละ 25 บาท เป็นเงิน ............ บาท
- ค่าวัสดุทำลูกระนาดชะลอความเร็วรถ เป็นเงิน ....... บาท
- ค่าป้ายประชาสัมพันธ์ลดอุบัติเหตุ ขนาด ........... เมตร จำนวน ........... ป้ายๆละ ............. บาท เป็นเงิน ............... บาท
งบประมาณ 0.00 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมกิจกรรม จำนวน ......... คน ๆละ 25 บาท เป็นเงิน ............ บาท
- 4. การพัฒนาทักษะของบุคคล กลุ่มและชมรมรายละเอียด
1 ฝึกทักษะการขับขี่และวินัยจราจรด้านความปลอดภัยทางถนน
2 การขับขี่ปลอดภัยและกฏจราจร
3 จัดตั้งชมรมถนนสีขาว หรือขับขี่ปลอดภัยในโรงเรียน
ค่าใช้จ่าย
- ค่าตอบแทนวิทยากรในการอบรม จำนวน ............. ชม.ๆละ 600 บาท เป็นเงิน ............ บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน ........... คน ๆละ ....... มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน ........... บาท
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน ......... คน ๆละ 50 บาท เป็นเงิน ............. บาท
- ค่าเอกสาร/วัสดุการอบรม เป็นเงิน ........... บาท
งบประมาณ 0.00 บาท - ค่าตอบแทนวิทยากรในการอบรม จำนวน ............. ชม.ๆละ 600 บาท เป็นเงิน ............ บาท
- 5. การรณรงค์ขับขี่ปลอดภัยสวมหมวกกันน็อคทุกครั้งรายละเอียด
สร้างกระแสโดยการรณรงค์ขับขี่ปลอดภัย ค่าใช้จ่าย
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน ......... คน ๆละ 25 บาท เป็นเงิน ............ บาท
- หมวกกันน็อค จำนวน ............ ใบๆละ .......... บาท เป็นเงิน .......... บาท - ค่าไวนิล ..................... - ค่าเอกสารเผยแพร่......................งบประมาณ 0.00 บาท - 6. การสร้างระบบหรือกลไกลดอุบัติเหตุทางถนนรายละเอียด
1 การพัฒนาระบบกลไก ตรวจเฝ้าระวังการปฏิบัติตามกฎจราจรในเวลาปกติและช่วงเทศกาลสำคัญ
2 การส่งเสริมการใช้จักรยานเพื่อการสัญจรในชีวิตประจำวันทดแทนการใช้มอเตอร์ไซต์หรือรถยนต์
ค่าใช้จ่าย
- ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์ ขนาด .............. เมตร จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 500 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้ตรวจเฝ้าระวังในช่วงเทศกาลสงกรานต์ จำนวน 7 วัน ๆละ 2 มื้อ ๆละ 25 บาท จำนวน ....... คน เป็นเงิน ............ บาท
-ค่าอาหารกลางวัน 7 วันๆละ 50 บาท จำนวน ........ คน เป็นเงิน ............ บาท
-กรวยจราจร สูง 75 ซม. จำนวน ......... อันละ ......... บาท เป็นเงิน .......... บาท
งบประมาณ 0.00 บาท - ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์ ขนาด .............. เมตร จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 500 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 28 ก.ค. 2567 ถึง 28 ก.ค. 2567
-----------------------------------
รวมงบประมาณโครงการ 0.00 บาท
หมายเหตุ : *** ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยกันได้ ***
ประชาชนมีความปลอดภัยในการใช้รถใช้ถนน ลดความสูญเสียในชีวิตและทรัพย์สิน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................