แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1......................................................
2.........................................................
3...........................................................
4.............................................................
5.............................................................
-
1. เพื่อเพิ่มผู้สูงอายุที่มีภาวะซึมเศร้าต้องได้รับการดูแลตัวชี้วัด : จำนวนผู้สูงอายุที่มีภาวะซึมเศร้าได้รับการดูแล เพิ่มขึ้นขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 0.00
-
2. เพื่อเพิ่มจำนวนบุคคลในครอบครัวที่มีความรู้ความเข้าใจและสามารถปฏิบัติต่อผู้สูงอายุที่ต้องได้รับการดูแลตัวชี้วัด : จำนวนบุคคลในครอบครัวที่มีความรู้ความเข้าใจและสามารถปฏิบัติต่อผู้สูงอายุที่ต้องได้รับการดูแล เพิ่มขึ้นขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 0.00
-
3. เพื่อลดจำนวนผู้สูงอายุที่เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุตัวชี้วัด : ผู้สูงอายุที่เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุ มีจำนวนลดลงขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 0.00
- 1. ประชุมคณะทำงานวางแผนการดำเนินงานรายละเอียด
ประุมวางแผนการดำเนินงาน
มีรายละเอียดค่าใช้จ่าย ดังนี้
- ....................................................................
- ..................................................................
- ..................................................................
- .................................................................
งบประมาณ 0.00 บาท - 2. ประชาสัมพันธ์รับสมัครครอบครัวผู้สูงอายุเข้าร่วมโครงการรายละเอียด
ไม่มีค่าใช้จ่าย
งบประมาณ 0.00 บาท - 3. อบรมให้ความรู้และทักษะการดูแลผู้สูงอายุแก่ผู้ดูแลผู้สูงอายุรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน .............. คน ๆละ 25 บาทต่อมื้อ จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน ............ บาท
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน ........... คน ๆละ 50 บาท เป็นเงิน ............ บาท
- ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 4 ชั่วโมง ๆละ 600 บาท เป็นเงิน 2,400 บาท
- ค่าเอกสารการอบรม จำนวน .......... คน ๆละ 20 บาท เป็นเงิน ........... บาท
- ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด ................ จำนวน 1 ผืน เป็นเงิน ............ บาท
งบประมาณ 0.00 บาท - 4. ประชุมเชิงปฏิบัติการในการปฏิบัติตนให้ปลอดภัยลดความเสี่ยงเรื่องการหกล้มและโรคเรื้อรัง สำหรับผู้สูงอายุรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน .............. คน ๆละ 25 บาทต่อมื้อ จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน ............ บาท
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน ........... คน ๆละ 50 บาท เป็นเงิน ............ บาท
- ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 4 ชั่วโมง ๆละ 600 บาท เป็นเงิน 2,400 บาท
งบประมาณ 0.00 บาท - 5. กิจกรรมทางกายเพื่อลดความเสี่ยงเรื่องการหกล้มและโรคเรื้อรัง สำหรับผู้สูงอายุ และกิจกรรมผ่อนคลายของผู้สูงอายุ จำนวน 4 เดือนๆละ 1 ครั้ง ทุกวันที่ 10 ของเดือนรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรบผู้สูงอายุ จำนวน ........คน ๆละ 25 บาท รวม 4 เดือน เป็นเงิน .............. บาท
งบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 กันยายน 2565 ถึง 31 ธันวาคม 2565
.......................................
รวมงบประมาณโครงการ 0.00 บาท
หมายเหตุ : *** ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยกันได้ ***
ผู้สูงอายุมีสุขภาพจิตที่ดี สุขภาพกายแข็งแรง
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................