กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ควนโดน รหัส กปท. L8406

อำเภอควนโดน จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการเฝ้าระวังและควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออกในชุมชน
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลควนโดน
3.
หลักการและเหตุผล

ปัญหาโรคติดต่อเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญ การเปลี่ยนแปลงของสภาพอากาศและสิ่งแวดล้อมเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดโรคติดต่อหลายชนิด เนื่องจากเชื้อโรคจะมีชีวิตอยู่ในสิ่งแวดล้อมได้นานขึ้น เจริญเติบโตได้รวดเร็ว สามารถแพร่ระบาดได้ง่ายและเร็ว เช่น โรคติดต่อทางระบบหายใจ (ไข้หวัดใหญ่, โควิด-19) โรคติดต่อที่มียุงเป็นพาหะ (ไข้เลือดออก) โรคติดต่อทางอาหารและน้ำ (อุจจาระร่วง) และโรคติดต่ออื่นๆ (มือ เท้า ปาก, ฉี่หนู) โดยประชาชนจะต้องทราบถึงสาเหตุและแนวทางป้องกันโรคที่เกิดขึ้นในพื้นที่เพื่อให้ระมัดระวังและป้องกันปัจจัยเสี่ยงต่อโรคโดยเฉพาะในกลุ่มเด็กเล็ก ผู้สูงอายุ ผู้ที่มีโรคประจำตัว และผู้ป่วยโรคเรื้อรัง การดำเนินงานเฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคุมโรคและภัยสุขภาพของประชาชนในพื้นที่จะต้องรวดเร็ว ทันเหตุการณ์ จึงจะมีประสิทธิภาพและประสิทธิผลต่อสุขภาพ ภายใต้การมีส่วนร่วมจากภาคท้องถิ่น และภาคประชาชน วางแผนป้องกันควบคุมโรคและภัยสุขภาพในพื้นที่ โดยการดำเนินงานในลักษณะ “ร่วมคิด ร่วมวางแผน ร่วมดำเนินการ ร่วมประเมินผล และร่วมรับผิดชอบ” ในทุกระดับ เพื่อช่วยกันค้นหาปัญหา จึงจะ สามารถแก้ไขต้นตอของปัญหาการเกิดโรค ประชาชนจะต้องดำเนินการแก้ไขปัญหาที่สอดคล้องกับบริบทและสภาพปัญหาของแต่ละพื้นที่ภายใต้ศักยภาพพื้นที่ของตนเอง หน่วยงานเกี่ยวข้องทุกระดับให้ความสำคัญกับปัญหาสุขภาพที่แท้จริงของพื้นที่เป็นหลัก สามารถเชื่อมโยงผสมผสานแนวคิด องค์ความรู้ เข้ากับบริบทของ พื้นที่ จึงจะทำให้เกิดการมีส่วนร่วมในการบริหารจัดการในระดับพื้นที่อย่างต่อเนื่องและยั่งยืนต่อไปในอนาคต

ตำบลควนโดน อำเภอควนโดน จังหวัดสตูล เป็นอีกพื้นที่หนึ่งที่มีปัญหาเรื่องโรคติดต่อ ทั้งโรคติดต่อประจำถิ่นและโรคอุบัติใหม่ อุบัติซ้ำ อาทิ โรคติดต่อทางระบบหายใจ (ไข้หวัดใหญ่ โควิด-19) โรคติดต่อที่มียุงเป็นพาหะ (ไข้เลือดออก) โรคติดต่อทางอาหารและน้ำ (อุจจาระร่วง) และโรคติดต่ออื่นๆ (มือ เท้า ปาก, ฉี่หนู) จากข้อมูลรายงานศูนย์ระบาดวิทยา โรงพยาบาลควนโดน ได้รายงานสถานการณ์โรคติดต่อในปี 2564 พบผู้ป่วยโรคโควิด – 19 จำนวน 602 ราย คิดเป็นอัตราป่วยเท่ากับ 6,221 ต่อแสนประชากร และมีผู้ป่วยเสียชีวิตโรคโควิด - 19 จำนวน 7 ราย คิดเป็นอัตราป่วยตายร้อยละ 1.16 ผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก จำนวน 2 ราย คิดเป็นอัตราป่วยเท่ากับ 10.33 ต่อแสนประชากร แต่ยังไม่มีรายงานผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกเสียชีวิต จากผลการดำเนินงาน โครงการชุมชนสะอาด ปราศจากโรคไข้เลือดออก ปีงบประมาณ 2564 พบว่าดัชนีลูกน้ำยุงลายที่ได้สุ่มสำรวจ โดยอาสาสมัครสาธารณสุข สำรวจ 3 ครั้ง ทั้งหมด 8 หมู่บ้าน โดยครั้งที่ 3 พบหมู่บ้านที่ผ่านเกณฑ์ ค่า HI ต่ำกว่า 10 ตามเกณฑ์มาตรฐาน ทั้งหมด 7 หมู่บ้าน และยังมีอีก 1 หมู่บ้านที่ยังมีค่า HI สูงกว่า 10 ซึ่งคิดเป็นร้อยละ 87.5 ของหมู่บ้านทั้งหมด และจากผลการสำรวจลูกน้ำยุงลาย ในสถานที่ราชการ โรงเรียน ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก และ มัสยิด จำนวน 12 แห่ง พบว่า มีค่า CI = 0 ซึ่งอยู่ในเกณฑ์มาตรฐานที่กระทรวงสาธารณสุขได้กำหนด

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลควนโดน จึงได้จัดทำโครงการโครงการเฝ้าระวังและควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออกในชุมชน เพื่อส่งเสริมประชาชนหรือผู้สนใจสามารถป้องกันตนเองไม่ให้ป่วยด้วยโรคไข้เลือดออก และเพื่อพัฒนาศักยภาพ ทักษะส่วนบุคคลและชุมชนให้เกิดความพร้อมในการเฝ้าระวังและการสอบสวนโรค พร้อมทั้งเข้ามามีส่วนร่วมในการป้องกันและควบคุมโรคติดต่อที่สำคัญอย่างสม่ำเสมอ ต่อเนื่อง และมีประสิทธิภาพต่อไป

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. ข้อที่ 1. เพื่อลดค่าดัชนีลูกน้ำยุงลายในหมู่บ้าน (H.I.) ไม่เกิน 10 อย่างน้อยร้อยละ ๘๐ ของหมู่บ้านในเขตรับผิดชอบ
    ตัวชี้วัด : ค่าดัชนีลูกน้ำยุงลายในหมู่บ้าน (H.I.) ไม่เกิน 10 อย่างน้อยร้อยละ ๘๐ ของหมู่บ้านในเขตรับผิดชอบ
    ขนาดปัญหา 62.50 เป้าหมาย 80.00
  • 2. ข้อที่ 2. เพื่อลดค่าดัชนีลูกน้ายุงลายในโรงเรียน (C.I.) เป็น ๐ ร้อยละ ๑๐๐ ของโรงเรียน ในเขตรับผิดชอบ
    ตัวชี้วัด : ค่าดัชนีลูกน้ำยุงลายในโรงเรียน (C.I.) เป็น ๐ ร้อยละ ๑๐๐ ของโรงเรียน ในเขตรับผิดชอบ
    ขนาดปัญหา 16.60 เป้าหมาย 0.00
  • 3. ข้อที่ 3. เพื่อให้นักเรียนมีความรู้ที่ถูกต้องในเรื่องโรคติดต่อ
    ตัวชี้วัด : นักเรียนมีความรู้ที่ถูกต้องในเรื่องโรคติดต่อที่มียุงเป็นพาหะและโรคติดต่ออื่นๆ หลังการอบรม มากกว่าร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 80.00
  • 4. ข้อที่ 4. เพื่อสร้างสิ่งแวดล้อมปลอดจากขยะและแหล่งแพร่กระจายโรคในชุมชน
    ตัวชี้วัด : จำนวนหลังคาเรือนที่เข้าร่วมโครงการ มากกว่าร้อยละ 70
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 70.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมอบรมให้ความรู้และพัฒนาสิ่งแวดล้อมในโรงเรียน
    รายละเอียด

    กิจกรรมอบรมให้ความรู้และพัฒนาสิ่งแวดล้อมในโรงเรียนเพื่อการป้องกัน ควบคุมโรคติดต่อ และฝึกปฏิบัติให้มีทักษะในการป้องกันโรคที่สามารถกระทำได้ เน้นการกำจัดลูกน้ำยุงลายที่เป็นพาหะนำโรค ให้แก่นักเรียนชั้นประถมศึกษา ปีที่ 3 – 6 ในเขตรับผิดชอบ อบต. ควนโดน จำนวน 3 แห่ง

    โรงเรียนบ้านควนโต๊ะเหลง จำนวนนักเรียน 70 คน

    โรงเรียนบ้านดูสนจำนวนนักเรียน 80 คน

    โรงเรียนบ้านบูเก็ตยามูจำนวนนักเรียน 70 คน

    งบประมาณ

    โรงเรียนบ้านควนโต๊ะเหลง

    • ค่าอาหารว่าง 25 บ. จำนวน 2 มื้อx 70 คน = 3,500 บ.

    โรงเรียนบ้านดูสน

    • ค่าอาหารว่าง 25 บ. จำนวน 2 มื้อ X 80 คน = 4,000 บ.

    โรงเรียนบ้านบูเก็ตยามู

    • ค่าอาหารว่าง 25 บ. จำนวน 2 มื้อ x 70 คน = 3,500 บ.
    งบประมาณ 11,000.00 บาท
  • 2. กิจกรรมถอดบทเรียนประสบการณ์โควิดจากวิกฤติสู่โอกาสในการพัฒนาระบบการป้องกันและควบคุมโรคในชุมชน
    รายละเอียด

    กิจกรรมถอดบทเรียนประสบการณ์โควิดจากวิกฤติสู่โอกาสในการพัฒนาระบบการป้องกันและควบคุมโรคในชุมชน เพื่อออกแบบกระบวนการป้องกันและควบคุมโรคให้เข้ากับสถานการณ์โควิด – 19 ในปัจจุบัน และเพื่อเตรียมพร้อมในการตอบโต้ภาวะฉุกฉินทางสาธารณสุขและภัยสุขภาพที่อาจจะเกิดขึ้นในอนาคต โดยมีกลุ่มเป้าหมาย ได้แก่กลุ่มแกนนำ อาสาสมัครสาธารณสุข และประชาชนที่สนใจ

    งบประมาณ

    • ค่าอาหารว่างและอาหารกลางวัน 100 บ. x 102 คน = 10,200 บ.

    • ค่าตอบแทนวิทยากร 6 ชั่วโมงๆ ละ 300 บ. = 1,800 บ.

    งบประมาณ 12,000.00 บาท
  • 3. กิจกรรมจิตอาสาพัฒนาสิ่งแวดล้อม กำจัดลูกน้ำยุงลาย ลดโรคที่มียุงเป็นพาหะ
    รายละเอียด

    กิจกรรมจิตอาสาพัฒนาสิ่งแวดล้อม กำจัดลูกน้ำยุงลาย ลดโรคที่มียุงเป็นพาหะ ร่วมสร้างสิ่งแวดล้อม และการรักษาความสะอาด ตามมาตรการ 3 เก็บ 3 โรค และการจัดการขยะในครัวเรือน ด้วยหลัก 3 R (Reduce/ Reuse/ Recycle)

    งบประมาณ

    • หมู่ 2 ค่าอาหารว่าง 25 บ. x 25 คน จำนวน 3 ครั้ง = 1,875 บ.

    • หมู่ 3 ค่าอาหารว่าง 25 บ. x 10 คน จำนวน 3 ครั้ง = 750 บ.

    • หมู่ 4 ค่าอาหารว่าง 25 บ. x 30 คน จำนวน 3 ครั้ง = 2,250 บ.

    • หมู่ 6 ค่าอาหารว่าง 25 บ. x 30 คน จำนวน 3 ครั้ง = 2,250 บ.

    • หมู่ 7 ค่าอาหารว่าง 25 บ. x 25 คน จำนวน 3 ครั้ง = 1,875 บ.

    • หมู่ 8 ค่าอาหารว่าง 25 บ. x 15 คน จำนวน 3 ครั้ง = 1,125 บ.

    • หมู่ 9 ค่าอาหารว่าง 25 บ. x 15 คน จำนวน 3 ครั้ง = 1,125 บ.

    • หมู่ 10 ค่าอาหารว่าง 25 บ. x 10 คน จำนวน 3 ครั้ง = 750

    งบประมาณ 12,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 15 สิงหาคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลควนโดน

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 35,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. นักเรียนมีความรู้ที่ถูกต้องในเรื่องโรคติดต่อ หลังการอบรม มากกว่าร้อยละ 80
  2. ค่าดัชนีลูกน้ำยุงลายในหมู่บ้าน (ค่า HI) ไม่เกิน 10 อย่างน้อยร้อยละ 80 ของหมู่บ้านในเขตรับผิดชอบ
  3. ค่าดัชนีลูกน้ำยุงลายในโรงเรียน ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก และมัสยิด (CI) เป็น ๐ ร้อยละ ๑๐๐ ของโรงเรียน ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก และมัสยิด ในเขตรับผิดชอบ
  4. ชุมชน ศาสนสถาน และในโรงเรียน มีสภาพแวดล้อมที่สะอาด ปลอดภัยจากโรคที่มียุงเป็นพาหะนำโรค และปลอดจากขยะและแหล่งแพร่กระจายโรคในชุมชน
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ควนโดน รหัส กปท. L8406

อำเภอควนโดน จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ควนโดน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ควนโดน รหัส กปท. L8406

อำเภอควนโดน จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 35,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................