กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการ "ชุมชนปรับเปลี่ยนพฤติกรรมลดโรค NCD" ชุมชนซรีจาฮายา เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก ประจำปี 2566
2.
ชื่อ
check_box
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
งานสุขศึกษาและพัฒนาพฤติกรรมสุขภาพ กลุ่มปฐมภูมิ โรงพยาบาลสุไหงโก-ลก
กลุ่มคน
นางจิราวรรณ ศุลกะนุเคราะห์ เบอร์โทร081-5408321
นางเยาวลักษณ์ชูขาว เบอร์โทร 080- 5482220
น.ส มาริสาดรอแม เบอร์โทร 085-6727007
3.
หลักการและเหตุผล

โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCD : NON COMMUNICABLE DISEASE) หรือโรคไม่ติดต่อเป็นปัญหาสาธารณสุขระดับโลก และระดับชาติจำนวนการเสียชีวิตจากการรายงานขององค์การอนามัยโลก (WHO) พบว่าประชากรทั่วโลกเสียชีวิตจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCD) มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นจาก 38 ล้านคน(คิดเป็นร้อยละ 68 ของการเสียชีวิต)ในช่วง 10ปีที่ผ่านมา กลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรังก็เป็นสาเหตุการตายอันดับ 1 ของประเทศไทย โดยคนไทไทยป่วยเป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ถึง 14 ล้านคนและเสียชีวิตไปกว่าปีละ 3 แสนคนและมีแนวโน้มที่จะมากขึี้นทุกปีส่วนใหญ่เสียชีวิตก่อนอายุ 70 ปีและขณะนี้ข้อมูลชัดแล้วว่าขณะนี้โรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นสาเหตุถหลักของการเสียชีวิตร้อยละ 75 ของการเสียชีวิตทั้งหมดหรือประมาณ 320000 คน /ปีในทุก 1 ชม.จะมีการเสียชีวิต 37 ราย ทั้งนี้ โรคติดต่อเรื้อรังที่พบมากคือ โรคหลอดเลือดสมอง รองลงมาคือหัวใจขาดเลือด ทางเดินหายใจอุดกั้น เบาหวาน และโรคความดันโลหิตสูงตามลำดับ (กระทรวงสาธารณสุขปี 2561) และสถิติของผู้ป่วยชุมชนซรีจาฮายา ที่เป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ที่มารับบริการในศูนย์แพทย์ใกล้ใจ 1 ในปี 2563 จำนวน 20 ราย ปี 2564 จำนวน 23 ราย และในปี 2565 จำนวน 34 ราย ซึ่งชุมชนซรีจาฮายาเป็นชุมชนใหม่ มีประชากร 110 ครัวเรือน มีประชากรทั้งหมด 290 คน วัยเด็ก (อายุ 0-5 ปี) 10 คน , วัยเรียน (6-14 ปี) 56 คน , วัยทำงาน (15-59 ปี) 203 คน และวัยผู้สูงอายุ 21 คน เป็นชุมชนใหม่และจำนวนประชากรที่เป็นกลุ่มวัยทำงาน และสูงอายุป่วยเป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง คิดเป็นร้อยละ 15.1% ดังนั้น ผู้จัดทำโครงการเห็นว่าชุมชนซรีจาฮายาเป็นชุมชนขนาดเล็ก ซึ่งเป็นการท้าทายที่จะแก้ไขปัญหาได้ง่าย ที่ไม่ให้เกิดกลุ่มเสี่ยง และกลุ่มป่วยรายใหม่ และชุมชนมีความพร้อมและประสงค์ที่จะให้แก้ปัญหา โรคไม่ติดต่อเรื้อรังในชุมชนของตนเอง ซึ่งหากชุมชนมีความพร้อม การแก้ไขปัญโรคไม่ติดต่อเรื้อรังจะมีควมยั่งยืนมากขึ้น ศูนย์แพทย์ใกล้ใจ 1 จึงได้จัดทำโครงการ "ชุมชนปรับเปลี่ยนพฤติกรรมลดโรค NCD" ชุมชนซรีจาฮายา เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก ประจำปี 2566 นี้ขึ้น

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยที่เข้าร่วมโครงการมีความรู้ความเข้าใจในการดูแลสุขภาพตนเองตามหลัก 3อ.2 ส.
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของกลุ่มเสี่ยง และกลุ่มป่วยที่เข้าร่วมโครงการมีความรู้ความเข้าใจในการดูแลสุขภาพตนเองตามหลัก 3อ.2 สไม่น้อยกว่าร้อยละ 80.
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 80.00
  • 2. เพื่อให้กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยที่เข้าร่วมโครงการมี ทักษะในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้องตามหลัก 3 อ.2 ส
    ตัวชี้วัด : ร้อยละกลุ่มเสี่ยง และกลุ่มป่วยที่เข้าร่วมโครงการมีทักษะในการจัดการตนเองปรับเปลี่ยนพฤติกรรมทีถูกต้องตามหลัก 3 อ.2 ส.ไม่น้อยกว่าร้อยละ 50
    ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 50.00
  • 3. เพื่อป้องกันไม่ให้มีกลุ่มเสี่ยง และลดกลุ่มป่วยรายใหม่และลดภาวะแทรกซ้อนในกลุ่มป่วย
    ตัวชี้วัด : ร้อยละระดับความดันโลหิต/ระดับน้ำตาล รอบเอว ค่า BMI ในกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยลดลงอยู่ในเกณฑ์ปกติร้อยละ 50
    ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 50.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. แต่งตั้งคณะกรรมการการดำเนินงาน และจัดทำเวทีประชาคม
    รายละเอียด

    กลุ่มเป้าหมาย ประชาชนกลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วยโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และโรคหลอดเลือดสมอง จำนวน 50 คน
    รายละเอียดกิจกรรม
    - แต่งตั้งคณะกรรมการการดำเนินงาน
    - จัดทำเวทีประชาคม
    งบประมาณ
    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 30 บาท x 50 คน x 1 มื้อ =1,500บาท
    2. ค่าวัสดุอุปกรณ์ = 200 บาท

    งบประมาณ 1,700.00 บาท
  • 2. เปิดโครงการ ชุมชนปรับเปลี่ยนพฤติกรรมลดโรค NCD ชุมชนซรีจาฮายา
    รายละเอียด

    กลุ่มเป้าหมาย
    - ประชาชนกลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วยโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และโรคหลอดเลือดสมอง จำนวน 50 คน
    - คณะทำงาน 10 คน
    รวม 60 คน
    รายละเอียดกิจกรรม
    1. เปิดโครงการ
    2. กิจกรรมออกกำลังกาย “เดิน -แอโรบิค เพื่อสุขภาพ”
    3. อบรมให้ความรู้เกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวานและโรคหลอดเลือดสมอง อาการเตือนการจัดการหรือการ กิจกรรมกลุ่ม Workshop 3ฐาน (อาหารลดหวาน มัน เค็ม) และให้ความรู้การจัดการตนเองด้านอาหาร ฐานละ 10 นาที
    5. อบรมให้ความรู้และสาธิตหลักการปลูกผักริมรั้ว
    6. อบรมให้ความรู้การออกกำลังกายที่เหมาะสม
    กำหนดการอบรม ดังนี้
    เวลา 07.30 - 08.00 น. ลงทะเบียน/คัดกรองเบาหวานความดัน/Pretest
    เวลา 08.01 - 08.30 น. พิธีเปิดโครงการ
    เวลา 08.31 - 09.00 น. เปิดกิจกรรมเดิน-และ แอโรบิค
    เวลา 09.01 - 10.00 น. บรรยายเรื่องโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวานและโรคหลอดเลือดสมองและการจัดการตนเอง หรือการตระหนักถึงการป้องกันปัจจัยเสี่ยงต่างๆที่ทำให้เกิดโรค NCD (โดยวิทยากรบรรยาย)
    เวลา 10.01 - 12.00 น. บรรยายการการจัดการตนเองด้านอาหาร ลดหวาน มัน เค็ม กิจกรรมแบ่งกลุ่ม Work shop เรียนรู้อาหารหวาน มัน เค็ม 3 ฐาน และการอ่านฉลากอาหาร (โดยวิทยากรกลุ่ม 3 คน)
    เวลา 12.01 - 13.00 น. พักรับประทานอาหารกลางวัน
    เวลา 13.01 - 14.00 น. บรรยายและสาธิต ปลูกผักปลอดสารพิษรั้วกินได้โดย วิทยากรเกษตรอำเภอ (โดยวิทยากรบรรยาย)
    เวลา 14.01 - 15.00 น. บรรยายและสาธิตการออกกำลังกายที่เหมาะสม โดย วิทยากรจากชมรมแอโรบิคสวนสิรินธร (โดยวิทยากรบรรยาย)
    เวลา 15.01 - 16.00 น. กิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้โดยมีบุคคลต้นแบบ เรื่องเล่าประสบการณ์ชีวิตเจ็บป่วยด้วยโรคหลอดเลือดสมอง
    เวลา 16.01 น. ปิดโครงการ
    งบประมาณ
    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 30 บาท x 60 คน x 2 มื้อ = 3,600 บาท
    2. ค่าอาหารกลางวัน 60 บาท x 60 คน x 1 มื้อ = 3,600 บาท
    3. ค่าตอบแทนวิทยากร (บรรยาย) 3 คน x 600 บาท x 1 ช.ม. x 1 วัน = 1,800 บาท
    4. ค่าตอบแทนวิทยากร (กลุ่ม) 3 คน x 300 บาท x 2 ช.ม. x 1 วัน =1,800 บาท
    5. ค่าวัสดุจัดทำป้ายไวนิลโครงการ = 1,200 บาท
    6. ค่าวัสดุอาหารทำ Work shop อาหารหวานมันเค็ม ฐานละ 200 บาท x 3 ฐาน = 600 บาท
    7. ค่าวัสดุอุปกรณ์สาธิต (ปลูกผักสวนครัว) = 5,000 บาท

    งบประมาณ 17,600.00 บาท
  • 3. ฝึกการกายบริหารด้วยวิถีชุมชน เดิน - วิ่ง /รองเง็ง /แอโรบิค
    รายละเอียด

    กลุ่มเป้าหมาย
    - ประชาชนกลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วยโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และโรคหลอดเลือดสมอง จำนวน 50 คน และคณะทำงาน 10 คน รวม 60 คน
    รายละเอียดกิจกรรม
    - กิจกรรมการออกกำลังกาย“ รองเง็ง/แอโรบิค”ทุกวันศุกร์ของสัปดาห์ เวลา 17.00-18.00 น. ณ ชุมชนซรีจาฮายา
    งบประมาณ
    1. ค่าตอบแทนผู้นำเต้น 1 คน X 300 บาท X 1 ช.ม. X 5 วัน = 1,500 บาท

    งบประมาณ 1,500.00 บาท
  • 4. กิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ การสาธิตเมนูอาหารลดหวาน มัน เค็ม เพื่อสุขภาพ
    รายละเอียด

    กลุ่มเป้าหมาย
    - ประชาชนกลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วยโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และโรคหลอดเลือดสมอง จำนวน 50 คน
    รายระเอียดกิจกรรม
    - กิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ การสาธิตเมนูอาหารลดหวาน มัน เค็ม เพื่อสุขภาพ
    กำหนดการ ดังนี้
    เวลา 07.30 - 08.30 น. ลงทะเบียน/คัดกรองเบาหวานความดัน/Post-test
    เวลา 08.31 - 09.30 น. ตรวจ Body scan และวิเคราะห์ผลการตรวจสุขภาพ
    เวลา 09.31 - 10.30 น. เปิดกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้เรื่องอาหารลดหวาน มัน เค็ม เพื่อสุขภาพ และอาหารโซนสี โดยนักโภชนาการและพยาบาลเฉพาะทางโรคไต
    เวลา 10.01 - 12.00 น.การสาธิตเมนูอาหารลดหวาน มัน เค็ม เพื่อสุขภาพ โดยแบ่งกลุ่ม Work shop สาธิตเมนูอาหารลดหวาน มัน เค็ม เพื่อสุขภาพ 5 ครัวเรือน พร้อมบอกคุณค่าของอาหารแต่ละเมนูและทดสอบระดับความหวานและเค็มของอาหาร
    เวลา 12.01 - 13.00 น.พักรับประทานอาหารกลางวัน
    เวลา 13.01 - 14.00 น.สุ่มตรวจอาหารหวาน มัน เค็ม ใน 5 ครัวเรือนที่สาธิตเมนูอาหาร พร้อมกัน
    เวลา 14.01 - 15.00 น.กิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้อาหารเฉพาะโรคที่เหมาะสม โดยนักโภชนาการและพยาบาลเฉพาะทางโรคไต
    เวลา 15.01 - 16.00 น.ถอดบทเรียนและมอบประกาศนียบัตรให้ผู้ที่สาธิตเมนูอาหารลดหวาน มัน เค็ม เพื่อสุขภาพ 5 ครัวเรือน
    เวลา 16.01 น. ปิดกิจกรรม
    งบประมาณ
    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 50 คน X 30 บาท X 2 มื้อ เป็นเงิน 3,000 บาท
    2. ค่าอาหารกลางวัน 50 คน X 60 บาท X 1 มื้อ เป็นเงิน 3,000 บาท
    3. ค่าวัสดุจัดทำป้ายไวนิลศูนย์การจัดการสุขภาพในชุมชน เป็นเงิน 1,600 บาท
    4. ค่าอาหารสาธิต 5 ครัวเรือน X 200 บาทเป็นเงิน 1,000 บาท

    งบประมาณ 8,600.00 บาท
  • 5. ติดตามความก้าวหน้าหลังให้ความรู้และติดตามเยี่ยมบ้านกลุ่มเสี่่ยง โรคติดต่อไม่เรื้อรัง
    รายละเอียด

    กลุ่มเป้าหมาย
    - ประชาชนกลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วยโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และโรคหลอดเลือดสมอง จำนวน 50 คน
    - คณะทำงาน 10 คน
    รายละเอียดกิจกรรม
    1. ติดตามประเมินความรู้โรคความดันโลหิตสูง เบาหวานและโรคหลอดเลือดสมอง
    2. ติดตามเยี่ยมบ้านและสุ่มตรวจอาหารหวาน มัน เค็ม ในครัวเรือนกลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วยโรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน และโรคหลอดเลือดสมอง ร่วมกับสหสาขาวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง
    งบประมาณ
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 30 บาท x 10 คน เป็นเงิน 300 บาท

    งบประมาณ 300.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2566 ถึง 30 กันยายน 2566

8.
สถานที่ดำเนินการ

ชุมชนศรีจายา อ. สุไหงโก--ลก

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 29,700.00 บาท

หมายเหตุ : สามารถถัวเฉลี่ยได้ทุกรายการ

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ประชาชนกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยที่เข้าร่วมโครงการมีความรู้ความเข้าใจในการดูแลสุขภาพตนเองตามหลัก 3 อ. 2 ส.
  2. ประชาชนกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยที่เข้าร่วมโครงการมี ทักษะในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้องตามหลัก 3 อ. 2 ส.
  3. ไม่เกิดกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยรายใหม่ ลดภาวะแทรกซ้อนในกลุ่มป่วยมีสุขภาพดีถ้วนหน้า
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 29,700.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................