แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1. ...................... โทร 0987654734
2........................
3.......................
4........................
5........................
-
1. เพื่อลดจำนวนครั้งการเกิดอุบัติเหตุในชุมชนตัวชี้วัด : จำนวนครั้งการเกิดอุบัติเหตุในชุมชนขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 25.00
-
2. เพื่อลดจำนวนครั้งผู้เสียชีวิตจากอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นบนนถนนของชุมชนตัวชี้วัด : จำนวนครั้งผู้เสียชีวิตจากอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นบนนถนนของชุมชนขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 10.00
-
3. เพื่อลดจำนวนผู้บาดเจ็บสาหัสจากอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นบนถนนของชุมชนตัวชี้วัด : จำนวนผู้บาดเจ็บสาหัสจากอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นบนถนนของชุมชนขนาดปัญหา 25.00 เป้าหมาย 10.00
- 1. ประชุมชี้แจงประชาสัมพันธ์โครงการ อบรมให้ความรู้เกี่ยวกับความปลอดภัยทางท้องถนนรายละเอียด
ประชุมชี้แจงประชาสัมพันธ์โครงการ
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 10 คน คนละ 25 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 250 บาท
- ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 1.2 * 2 เมตร ตารางเมตรละ 150 บาท จำนวน 1 ผืน เป็นเงิน 360 บาท
งบประมาณ 610.00 บาท - 2. อบรมให้ความรู้เกี่ยวกับความปลอดภัยทางท้องถนน ให้แก่ กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน,กลุ่มวัยทำงานและกลุ่มผู้สูงอายุรายละเอียด
ผู้เข้าอบรม 100 คน วิทยากร 1 คน ผู้ดำเนินการ 1 คน
- ค่าอาหารกลางวัน 102 คน คนละ 50 บาท เป็นเงิน 5,100 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 102 คน คนละ 25 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 2,550 บาท
- ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 3 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
- ค่ากระดาษปรู๊ฟ จำนวน 15 แผ่น ๆละ 5 บาท เป็นเงิน 75 บาท
- ปากกาเคมี 5 ด้าม ๆละ 15 บาท เป็นเงิน 75 บาท
งบประมาณ 9,600.00 บาท - 3. การรณรงค์ขับขี่ปลอดภัยและความปลอดภัยทางถนนรายละเอียด
มีกิจกรรมให้ความรู้เกี่ยวกับความปลอดภัยบนท้องถนน เช่น - มองทางทุกครั้งก่อนการเดินข้ามถนน - สวมหมวกนิรภัยทุกครั้งขณะขี่รถจักรยานยนต์ - ไม่ขับขี่รถหลังจากดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ - ไม่ใช้โทรศัพท์มือถือระหว่างขับขี่ - คาดเข็มขัดนิรภัยทุกครั้ง ขณะขับรถยนต์
- ค่าอาหารกลางวัน 30 คน คนละ 50 บาทเป็นเงิน 1,500 บาท
- ค่าหมวกนิรภัย เพื่อใช้ในการสาธิต จำนวน 30 ใบ ๆละ 350 บาท เป็นเงิน 10,500 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 30 คน คนละ 25 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน750 บาท
- ค่าป้ายไวนิล รณรงค์เผยแพร่ ขนาด 1.2 * 2 เมตร ตารางเมตรละ 150 บาท จำนวน 5 ผืน เป็นเงิน 1,800 บาท
งบประมาณ 14,550.00 บาท - 4. สรุปผลการดำเนินงานและสรุปโครงการรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 10 คน ๆละ 25 บาท เป็นเงิน 250 บาท
งบประมาณ 250.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 10 เมษายน 2566 ถึง 24 มิถุนายน 2566
บ้านสุขสบาย หมู่ 20 ตำบลตัวอย่าง อ.ตัวอย่าง จ.ตัวอย่าง
รวมงบประมาณโครงการ 25,010.00 บาท
หมายเหตุ : *** ถัวเฉลี่ยได้ทุกรายการ ***
ประชาชนผู้ใช้ถนนมีความปลอดภัยในการรถใช้ถนนและลดอุบัติเหตุในชุมชน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................