กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลำไพล รหัส กปท. L5192

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการหนูน้อยวัยใส ใส่ใจสุขภาพ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ศูนย์อบรมเด็กก่อนเกณฑ์มัสยิดบ่าโร๊ะสีตี
กลุ่มคน
1. นางสาวตัสนีมสาแมแน็ง
3.
หลักการและเหตุผล

ด้วย ศูนย์อบรมเด็กก่อนเกณฑ์มัสยิดบ่าโร๊ะสีตี มีนักเรียนระดับปฐมวัยทั้งหมด 35 คน ครู 2 คน นักเรียนมีภาวะร่างกายตามหลักโภชนาการเป็นไปตามปกติ แต่มีสมรรถนะทางร่างกายและการเจริญเติบโตสมวัยคิดเป็นร้อยละ 60 เนื่องจาก ไม่ได้รับการพัฒนาสมรรถนะทางกายอย่างเพียงพอและเหมาะสม สาเหตุที่สำคัญเกิดจากศูนย์ฯไม่มีงบประมาณในการจัดซื้อชุดของเล่น เครื่องเล่นต่างๆ ได้ การจัดสรรรายหัวนักเรียนไม่เพียงพอ สนามเด็กเล่นชำรุด ผุพัง ขึ้นสนิมเกินกว่าจะซ่อมแซม เสี่ยงต่อการใช้ประโยชน์การเล่น ซึ่งทางศูนย์อบรมเด็กก่อนเกณฑ์มัสยิดบ่าโร๊ะสีตี ได้พยายามฝึกประสบการณ์ด้วยการเล่นกิจกรรมพื้นบ้านหรือวิธีอื่นทดแทน เพื่อให้เกิดความสมบูรณ์และสามารถพัฒนาสมรรถนะทางกายให้สมวัย อีกทั้งในปัจจุบันพัฒนาการของเด็กปฐมวัยเป็นที่น่าวิตกมากเมื่อพบว่าโดยภาพรวมแล้ว เด็กปฐมวัยมีแนวโน้มพัฒนาการล่าช้าในทุกๆด้าน ไม่ว่าจะเป็นด้านร่างกาย อารมณ์ สังคมและสติปัญญา เนื่องจากสภาพสังคมและสิ่งแวดล้อมที่เปลี่ยนไป โดยมีพ่อแม่ ผู้ปกครองขาดความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการส่งเสริมพัฒนาการเด็กปฐมวัย ดังนั้นจึงหาของเล่นที่สำเร็จรูปที่มีขายตามท้องตลาดโดยไม่คำนึงถึงว่าของเล่นนั้นๆสามารถส่งเสริมพัฒนาการเด็กปฐมวัยหรือไม่ สำหรับเด็กปฐมวัย การเล่นมีความสำคัญต่อการพัฒนาการและการเรียนรู้ของเด็กปฐมวัยเป็นอย่างมาก เพราะการเล่นถือว่าเป็นสิ่งสำคัญที่จะนำไปสู่กระบวนการเรียนรู้ของเด็กในอนาคต ฉะนั้นแล้ว พ่อแม่ ผู้ปกครองต้องเข้าใจและสามารถนำของเล่นหรือกิจกรรมการเล่นไปใช้กับเด็กได้อย่างเหมาะสมกับวัย เช่น ลูกแซก ระนาดดาวยิ้มม้าโยกเยก เป็นต้น เพื่อช่วยส่งเสริมพัฒนาการด้านร่างกาย อารมณ์ สังคมและสติปัญญา ทำให้เด็กสนุก ร่าเริง ร่างกายแข็งแรงและทำให้ทักษะการพัฒนาการและการเรียนรู้ของเด็กปฐมวัยก้าวไปอย่างมีคุณภาพ ซึ่งเป็นพื้นฐานของการเรียนรู้ในอนาคต ศูนย์อบรมเด็กก่อนเกณฑ์มัสยิดบ่าโร๊ะสีตี ได้เล็งเห็นความสำคัญเรื่องการเล่นซึ่งนอกเหนือจากการขีดเขียนในสมุด และเพื่อให้สอดคล้องตอบสนองเชื่อมโยงกับหลักสูตรการศึกษาปฐมวัย พุทธศักราช 2546 การพัฒนาเด็กให้ครบทั้ง 4 ด้าน คือ ด้านร่างกาย อารมณ์-จิตใจ สังคมและสติปัญญา เป็นสิ่งสำคัญยิ่ง

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. ร้อยละของเด็กปฐมวัยมีพัฒนาการล่าช้า ทั้งด้านร่างกาย อารมณ์ สังคมและสติปัญญา
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็กมีพัฒนาการล่าช้า ทั้งด้านร่างกาย อารมณ์ สังคมและสติปัญญา ที่ลดลง
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 70.00
  • 2. ร้อยละของผู้ปกครองขาดความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการส่งเสริมพัฒนาการเด็กปฐมวัย
    ตัวชี้วัด : ลดอัตราผู้ปกครองที่ขาดความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการส่งเสริมพัฒนาการเด็กปฐมวัย
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 80.00
  • 3. เพื่อส่งเสริมเด็กให้มีสมรรถนะทางกายเพียงพอ(ระดับปานกลางถึงมาก อย่างน้อย 60 นาทีต่อวัน)
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็กให้มีสมรรถนะทางกายเพียงพอ(ระดับปานกลางถึงมาก อย่างน้อย 60 นาทีต่อวัน)
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 80.00
  • 4. ร้อยละของเวลาในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กมีการเรียนการสอนแบบกระฉับกระเฉง(Active play active learning)
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของเวลาในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กมีการเรียนการสอนแบบกระฉับกระเฉง(Active play active learning)ที่ดีขึ้นและเพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 80.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมจัดเตรียมโครงการ
    รายละเอียด

    กิจกรรมที่ 1 ประชุมจัดเตรียมโครงการ ผู้เข้าประชุมได้แก่ ประธานศูนย์ฯ1 คนคณะกรรมการศูนย์ฯ 5 คน ตัวแทนผู้ปกครอง 5 คน ครู 2 คน ผู้รับผิดชอบโครงการ 1 คน รวมทั้งสิ้น 14 คน - ผู้รับผิดชอบโครงการนำเสนอที่มา ความสำคัญ ปัญหาและการจัดตั้งโครงการ และนำเสนอแผนงานโครงการ - ผู้เข้าร่วมประชุมระดมสมองพิจารณาแผนงานที่กำหนด - จัดทำแผนปฏิบัติการของโครงการ งบประมาณจากกิจกรรมที่ 1 1.ค่าอาหารว่าง และเครื่องดื่มผู้เข้าร่วมประชุมเตรียมโครงการ จำนวน 14 คน 25 บาท /มื้อ/คนเป็นเงิน 350 บาท
    2. ค่าป้ายไวนิล คิดตารางเมตรละ 150 บาท ขนาด 4
    2 เมตร 1 ป้าย * 1,500 บาทเป็นเงิน 1,500 บาท
    รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 1,850 บาท

    งบประมาณ 1,850.00 บาท
  • 2. ปรับปรุงมุมส่งเสริมพัฒนาการเด็ก
    รายละเอียด

    ครูผู้ดูแลเด็กปรับปรุงมุมส่งเสริมพัฒนาการเด็ก งบประมาณ
    1.สื่อส่งเสริมพัฒนาการด้านร่างกาย 1.1. ม้ากระดกหมีและเพื่อน ราคา 3,950บาท * 2 ตัว เป็นเงิน 7,800 บาท
    1.2. ลูกลื่นฝึกความสัมพันธ์ แสงและเงา ขนาด 40-2940 ซม. ราคา 2,400 บาท * 4 ชุดเป็นเงิน 9,600 บาท
    1.3. โยนห่วงมหัศจรรย์ ขนาด 404.52.5 ซม. ราคา 995 บาท * 4 ชุด เป็นเงิน 3,980 บาท
    1.4. โยกเยกปลาน้อยน่ารัก ราคา 2,500 บาท * 2 ชุด เป็นเงิน 5,000 บาท
    1.5. โยกเยกม้าหรรษา ราคา 2,500 บาท * 2 ชุดเป็นเงิน 5,000 บาท
    2.สื่อส่งเสริมพัฒนาการด้านอารมณ์ 2.1. ระนาดดาวยิ้ม ขนาด 28.51916.5 ซม. ราคา 950 บาท * 4 ชุด เป็นเงิน 3,800 บาท 2.2. ลูกแซกไม้ใหญ่ (คู่) ขนาด 7.5 นิ้ว ราคา 500 บาท * 4 ชุด เป็นเงิน 2,000 บาท 3.สื่อส่งเสริมพัฒนาการด้านสังคม 3.1 ชุดกระเป๋าหมอฟัน ขนาด 211615 ซม. ราคา 700 บาท * 2 ชุด เป็นเงิน 1,400 บาท 3.2. โต๊ะพี่หมีฝึกทักษะงานช่าง ขนาด 412531 ซม. ราคา 1,800 บาท 2 เป็นเงิน 3,600 บาท 4. สื่อส่งเสริมพัฒนาการด้านปัญญา 4.1. ภาพตัดต่อรูปมือสอนนับเลข ขนาด 2222 ซม. ราคา 590 บาท * 6 เป็นเงิน 3,540 บาท 4.2. จับคู่นุ่มนิ่มผลไม้ จำนวน 36 ชิ้น ราคา 3,000 บาท * 2 ชุด เป็นเงิน 6,000 บาท 8. จุดคัดกรองโควิท 19 8.1 อ่างล้างมือ ราคา 2,150 บาท * 1 อ่าง เป็นเงิน 2,150 บาท
    รวมเป็นเงิน ทั้งสิ้น 53,870 บาทถ้วน

    งบประมาณ 53,870.00 บาท
  • 3. อบรมปฏิบัติการ เรื่อง การพัฒนาการเด็กปฐมวัย
    รายละเอียด

    1.พิธีเปิดการอบรมเชิงปฏิบัติการ โดย นายวีรชาติสาแมแน็ง 2.บรรยายเรื่อง "การอบรมพัฒนาการเด็กปฐมวัย"โดยวิทยากร จาก รพ.สต. pcu 3 จำนวน 3 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท * 3 ชั่วโมง เป็นเงิน 1,800 บาท โดยมีรายละเอียดการจัดกิจกรรมดังนี้ เวลา 08.30-09.00 น. ลงทะเบียนผู้เข้าร่วมกิจกรรม เวลา 09.00-09.10 น. นายวีรชาติ สาแมแน็ง กล่าวเปิดพิธี เวลา 09.10-09.20 น. นางสาวตัสนีมสาแมแน็ง กล่าววัตถุประสงค์โครงการ เวลา 09.20-10.00 น. ความสำคัญของพัฒนาต่อสติปัญญาการเรียนรู้ การเข้าสังคม และทักษะการช่วยเหลือตนเองในเด็กปฐมวัย เวลา 10.00-11.00 น. บทบาทของผู้ปกครองการส่งเสริมพัฒนาการ การดูแลเด็กในปกครอง กรณีมีพัฒนาการล่าช้า เวลา 11.00-11.30 น. แนวทางในการแก้ไขและส่งเสริมพัฒนาการในเดพ็กปฐมวัย เวลา 11.30-12.00 น. รับอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม เวลา 12.00 น.เดินทางกลับบ้านโดยสวัสดิภาพ 3.จัดซื้อชุดประเมินพัฒนาการ DSPM ช่วงอายุ 0-6 ขวบ ราคา 4,500 บาท * 1 เป็นเงิน 4,500 บาท 4.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้เข้าอบรมจำนวน 35 คน * 25 บาท เป็นเงิน 875 บาท รวมทั้งสิ้น 7,175 บาทถ้วน

    งบประมาณ 7,175.00 บาท
  • 4. ประเมินพัฒนาการเด็ก
    รายละเอียด

    ประเมินพัฒนาการเด็ก 1. เอกสารประเมินพัฒนาการจำนวน 1 ชุด
    2. แบบประเมินพัฒนาการเด็กทั้ง 4 ด้านจำนวน 35 ชุดราคา 50 สตางค์/แผ่น100 * 0.50เป็นเงิน 50 บาท 2.1 ด้านร่างกาย 2.2 ด้านอารมณ์-จิตใจ 2.3 ด้านสังคม 2.4 ด้านสติปัญญา

    งบประมาณ 50.00 บาท
  • 5. สรุปรายงาน
    รายละเอียด

    1.ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 14 คน / 25 บาท เป็นเงิน 350 บาท 2.เอกสารสรุปผลการดำเนินงาน 2 เล่ม เป็นเงิน 0 บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 350 บาท

    งบประมาณ 350.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2566 ถึง 1 กันยายน 2566

8.
สถานที่ดำเนินการ

ศูนย์อบรมเด็กก่อนเกณฑ์มัสยิดบ่าโร๊ะสีตี

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 63,295.00 บาท

หมายเหตุ : ถัวเฉลี่ยตามความเหมาะสม

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ร้อยละ 80 เด็กศูนย์ฯบ่าโร๊ะสีตีสามารถเล่นสื่อวัสดุได้อย่างสนุกสนานและมีศักยภาพด้านสมองจากเคลื่อนไหว มีพัฒนาการครบทั้ง 4 ด้าน
  2. ร้อยละ 70 ของผู้ปกครองมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับสื่อที่เหมาะสมสำหรับพัฒนาการเด็ก
  3. ร้อยละ 80 เด็กได้ฝึกความสัมพันธ์ระหว่างกล้ามเนื้อมัดเล็กกล้ามเนื้อมัดใหญ่ มีสมรรถนะทางกายและภาวะการเจริญเติบโตสมวัยวัย
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลำไพล รหัส กปท. L5192

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลำไพล
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลำไพล รหัส กปท. L5192

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 63,295.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................