กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเบตง รหัส กปท. L7161

อำเภอเบตง จังหวัดยะลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมภาวะโภชนาการ สูงดี สมส่วน สมวัย หนูน้อยโรงเรียนเทศบาล 6 (ประชาสันติ์) ประจำปี 2566
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงเรียนเทศบาล 6 (ประชาสันติ์)
3.
หลักการและเหตุผล

เด็กเป็นทรัพยากรบุคคลที่มีคุณค่า และเป็นอนาคตที่สำคัญของชาติ ในหลายประเทศล้วนมุ่งเน้นการพัฒนาทรัพยากรมนุษย์ ซึ่งวัยเด็กเป็นช่วงที่เริ่มมีการพัฒนาในด้านต่างๆ อย่างรวดเร็วทั้งทางด้านร่างกาย สติปัญญา อารมณ์ จิตใจ และสังคม เด็กในวัยนี้ถ้าได้รับการเลี้ยงดูที่เหมาะสม มีการตอบสนองความต้องการขั้นพื้นฐาน และมีการส่งเสริมพัฒนาการที่ดีในแต่ละด้าน ก็จะทำให้เด็กนั้นเติบโตเป็นผู้ใหญ่ที่มีคุณภาพในอนาคต ซึ่งพัฒนาการเด็กเกิดจากการเปลี่ยนแปลงหลายด้านผสมผสานกัน โดยพัฒนาการทุกด้านไม่ว่าจะเป็นด้านร่างกาย สติปัญญา อารมณ์ จิตใจ และสังคม ล้วนมีความสำคัญและเกี่ยวข้องสัมพันธ์กันหมด การเปลี่ยนแปลงของพัฒนาการด้านหนึ่งย่อมมีผลให้พัฒนาการอีกด้านหนึ่งเปลี่ยนแปลงไปด้วย เช่น เด็กที่มีร่างกายแข็งแรงสมบูรณ์มักเคลื่อนไหวคล่องแคล่ว สามารถช่วยเหลือตนเองได้ มีอารมณ์แจ่มใส รู้จักควบคุมอารมณ์ เข้ากับผู้อื่นได้ดี และมีความสนใจเรียนรู้สิ่งรอบตัว ในทางตรงกันข้ามเด็กที่มีสุขภาพไม่ดี มักประสบปัญหาด้านการเจริญเติบโตของร่างกายล่าช้า หรือหยุดชะงักชั่วขณะ อารมณ์หงุดหงิดง่าย มีอาการเศร้าซึม ปรับตัวเข้ากับผู้อื่นได้ยาก และขาดสมาธิในการเรียนรู้สิ่งต่างๆและอาหารก็มีความสำคัญในทุกเพศและทุกวัย โดยเฉพาะสำหรับเด็กวัยเรียน ซึ่งเป็นวัยที่ร่างกายกำลังเจริญเติบโต และเป็นช่วงที่สมองกำลังพัฒนา อาหารจึงมีความสำคัญอย่างมากสำหรับวัยนี้ดังนั้นควรรับประทานอาหารให้ครบทั้ง 5 หมู่ซึ่งในแต่ละหมู่ต้องมีความหลากหลายและปริมาณให้เพียงพอเพื่อให้ร่างกายได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอและเหมาะสม เด็กวัยเรียนเป็นช่วงที่มีการเจริญเติบโตที่รวดเร็ว การได้รับสารอาหารมากเกินไปหรือขาดสารอาหารจะมีผลกระทบต่อเด็กได้ผลกระทบที่พบประกอบด้วย ด้านสุขภาพร่างกายด้านสังคมและจิตใจ ด้านการเรียน และด้านเศรษฐกิจ จากการตรวจสุขภาพนักเรียนของโรงเรียนเทศบาล6(ประชาสันติ์) ประจำปีการศึกษา 2565 ทั้งหมด จำนวน 137 คน พบว่า นักเรียนที่มีภาวะสูงดีสมส่วน จำนวน 79 คน คิดเป็นร้อยละ 57.66 ภาวะอ้วน จำนวน 13 คน คิดเป็นร้อยละ 9.48 น้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ จำนวน 22 คน คิดเป็นร้อย16.06 และเตี้ย จำนวน 23 คน คิดเป็นร้อยละ 16.78 จากปัญหาดังกล่าวข้างต้น โรงเรียนเทศบาล6(ประชาสันติ์) จึงได้เสนอโครงการส่งเสริมภาวะโภชนาการ สูงดีสมส่วน สมวัย หนูน้อยโรงเรียนเทศบาล 6 (ประชาสันติ์) ประจำปี 2566 ขึ้น เพื่อแก้ปัญหาและเสริมสร้างปลูกฝังสุขนิสัยที่ดีในการเลือกรับประทานอาหารให้เหมาะสมกับความต้องการของร่างกาย และให้ถูกต้องตามหลักโภชนาการ เพื่อให้นักเรียนสามารถพัฒนาสุขภาพของตนเองได้อย่างยั่งยืนและที่สำคัญผู้ปกครองของเด็กนักเรียนจำเป็นต้องมีความรู้เรื่องการรับประทานอาหารที่ถูกต้องเหมาะสมของนักเรียนด้วย

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อประเมินและเฝ้าระวังภาวะโภชนาการเด็กวัยเรียน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 90ของ เด็กที่มีภาวะทุพโภชนาการและภาวะโภชนาการเกินเกณฑ์มีภาวะโภชนาการตามเกณฑ์มาตรฐานของกรมอนามัย
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. เพื่อให้ผู้ปกครอง ครูผู้ดูแลเด็ก/พี่เลี้ยง มีความรู้ ความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับการการส่งเสริมพัฒนาการและการส่งเสริมโภชนาการในเด็กวัยเรียน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 ผู้ปกครอง ครูผู้ดูแลเด็ก/พี่เลี้ยง มีความรู้ ความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับการการส่งเสริมพัฒนาการและการส่งเสริมโภชนาการในเด็กวัยเรียน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. เพื่อให้ผู้ปกครอง นักเรียน มีความรู้ความเข้าใจในการปลูกผักขั้นพื้นฐานด้วยตนเองได้อย่างถูกต้องและรู้ถึงประโยชน์ของผัก
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 80 ผู้ปกครอง นักเรียนมีความรู้ความเข้าใจในการปลูกผักขั้นพื้นฐานด้วยตนเองได้อย่างถูกต้องและรู้ถึงประโยชน์ของผัก
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. อบรมให้ความรู้เรื่องภาวะโภชนาการในเด็กวัยเรียน
    รายละเอียด

     

    งบประมาณ 33,745.00 บาท
  • 2. สาธิตปลูกผักปลอดสารพิษเพื่อเสริมโภชนาการเด็ก
    รายละเอียด

     

    งบประมาณ 2,300.00 บาท
  • 3. ส่งเสริมภาวะโภชนาการเด็ก
    รายละเอียด

     

    งบประมาณ 28,820.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 3 มกราคม 2566 ถึง 30 เมษายน 2566

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนเทศบาล 6 (ประชาสันติ์)

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 64,865.00 บาท

หมายเหตุ : วิธีดำเนินการ (ออกแบบให้ละเอียด) 1. เสนอโครงการเพื่อการอนุมัติตามวาระการประชุมของคณะกรรมการกองทุนฯ 2. ดำเนินการชั่งน้ำหนักและวัดส่วนสูงเด็ก ทุกๆ เดือน 3. บันทึกผลน้ำหนักและส่วนสูงในสุมดทะเบียนเด็ก พร้อมแจ้งพ่อแม่ทราบและบันทึกในสมุดบันทึกสุขภาพเด็ก 4. จัดทำทะเบียนเด็กที่มีน้ำหนักเกินหรืออ้วน และเด็กที่มีน้ำหนักน้อยหรือผอม แยกเป็นการเฉพาะ 5. อบรมครูผู้ดูแลเด็ก/พี่เลี้ยง ผู้ปกครองเด็กที่มีน้ำหนักเกินหรืออ้วน น้ำหนักน้อยหรือผอมเข้าร่วมการอบรมเชิงปฏิบัติการในการดูแลน้ำหนักเด็ก โดยวิทยากรจาก รพ. หรือ ศูนย์บริการสาธารณสุขในพื้นที่ มีเนื้อหาดังนี้ (หรือตามหลักสูตรกรมอนามัย) 5.1 บรรยายให้ความรู้เรื่อง ความหมายและความสำคัญของภาวะโภชนาการสำหรับเด็กปฐมวัย(ผู้ปกครอง,เด็กนักเรียน) 5.2 บรรยายให้ความรู้เรื่อง ปัจจัยที่ส่งเสริมการเจริญเติบโตของเด็กปฐมวัย (ผู้ปกครอง,เด็กนักเรียน) 5.3 บรรยายให้ความรู้เรื่อง “ภาวะโภชนาการและการเจริญเติบโตของเด็กปฐมวัย”(ผู้ปกครอง) 5.3.1 การประเมินภาวะโภชนาการในเด็กปฐมวัย 5.3.2 โรคขาดสารอาหาร ภาวะเด็กน้ำหนักต่ำกว่าหรือมากกว่าเกณฑ์ 5.3.3 โรคอ้วน โรคและความผิดปกติที่เกี่ยวกับโภชนาการและการเจริญเติบโต **หมายเหตุนักเรียนอนุบาล 1– ชั้นประถมศึกษาปีที่ 6 ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูงและแปรผลโดยใช้กราฟแสดงเกณฑ์อ้างอิง 5.4 บรรยายให้ความรู้เรื่อง “อาหารหลัก 5 หมู่และธงโภชนาการ 6 กลุ่ม”(ผู้ปกครอง) 5.4.1อาหารที่เหมาะสมในแต่ละช่วงวัย 5.4.2 ปริมาณวัตถุดิบในการจัดอาหาร 5.4.3 การเลือกซื้อ การเตรียม การปรุงอาหาร 5.4.4 ปริมาณสารอาหารที่ได้รับใน 1 วัน 5.5 บรรยายให้ความรู้เรื่อง“การจัดสิ่งแวดล้อมและการสร้างสุขนิสัยที่ดีสำหรับเด็กในการรับประทานอาหาร(ผู้ปกครอง) **หมายเหตุนักเรียนอนุบาล 1 – มัธยมศึกษาปีที่ 3 ฟังบรรยายให้ความรู้เรื่องการปลูกผักปลอดสารพิษและสาธิตปลูก ผักปลอดสารพิษเพื่อส่งเสริมโภชนาการ 6. ครูผู้ดูแลเด็ก/พี่เลี้ยง ร่วมกับผู้ปกครองในการแก้ปัญหาเด็กน้ำหนักเกินหรืออ้วน น้ำหนักน้อยหรือผอม โดย 6.1 ที่โรงเรียน - ครูผู้ดูแลเด็ก/พี่เลี้ยง กระตุ้นให้เด็กอ้วนลดพฤติกรรมเนือยนิ่ง และออกไปเล่นในสนามอย่างน้อยให้ได้วันละ 60 นาทีหรือมากกว่า กระตุ้นให้เด็กกินผักผลไม้มากขึ้น (ตามที่กรมอนามัยแนะนำ) - กรณีเด็กผอม ครูผู้ดูแลเด็กเพิ่มอาหารเสริมให้เด็ก 1 มื้อ เช่น นมและไข่ กระตุ้นให้เด็กเล่นตามปกติ อย่างน้อยวันละ 60 นาที(ตามที่กรมอนามัยแนะนำ) 6.2 ที่บ้าน - ผู้ปกครอง กรณีเด็กอ้วน ดูแลเรื่องการกินของเด็ก ลดการกินขนมกรุบกรอบ/ขนมหวาน กินโปรตีนเนื้อสัตว์ กระตุ้นให้เล่นเพิ่มเติมกรณีเด็กผอม กระตุ้นให้เด็กกินมากขึ้น เพิ่มอาหารที่มีไขมัน/โปรตีน (ตามที่กรมอนามัยแนะนำ) 7. จัดหานม และไข่เพิ่มเติม สำหรับให้เด็กที่โรงเรียน และสนับสนุนให้เด็กที่น้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ 8. ดำเนินการชั่งน้ำหนัก/วัดส่วนสูงเด็กที่น้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ เดือนละ 1 ครั้ง จนครบ 3 เดือน และแนะนำผู้ปกครองให้ดำเนินการต่อเนื่อง 9. ติดตามประเมินผล โดยการทำแบบทดสอบความรู้ก่อน-หลังการอบรม ,ถาม-ตอบระหว่างการอบรม และสังเกตความสนใจของผู้เข้ารับการอบรมและการชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูงเด็กที่น้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ และแปรผลโดยใช้กราฟแสดงเกณฑ์อ้างอิง 10. สรุปผลการดำเนินงานตามแผนงานโครงการพร้อมแนบรายงาน ส่งให้กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองเบตง

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ผู้ปกครอง ครูผู้ดูแลเด็ก/พี่เลี้ยง มีความรู้ ความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับการส่งเสริมโภชนาการในเด็กวัยเรียน
  2. เด็กวัยเรียนได้รับการประเมินและส่งเสริมภาวะ โภชนาการด้านสุขภาพอนามัยได้ถูกต้องและเหมาะสมตามวัย
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเบตง รหัส กปท. L7161

อำเภอเบตง จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเบตง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเบตง รหัส กปท. L7161

อำเภอเบตง จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 64,865.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................