กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเบตง รหัส กปท. L7161

อำเภอเบตง จังหวัดยะลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการชีวาผ่อนคลาย ออกกำลังกายด้วยรำมวยไทเก๊ก ชมรมไทเก๊กพหุศาสตร์สัมพันธ์
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กลุ่มคน
ชมรมไทเก๊กพหุศาสตร์สัมพันธ์
กลุ่มคน (ระบุ 5 คน)
1. นายประสิทธิ์ แซ่ลู่โทร. 087-2851060
2. นางสาวสุดสมัย คงคา
3. นางศุภวรรณ ใจเรือง โทร. 062-3489907
4. นางอาภรณ์ จักรวาลกุลโทร. 086-9693658
5. นางบุญทรง ดารีเย๊าะ
3.
หลักการและเหตุผล

การออกกำลังกายหรือการเล่นกีฬาทุกชนิด ซึ่งถือว่าเป็นปัจจัยสำคัญที่จะนำไปสู่การมีสุขภาพที่ดี และต้องปฏิบัติโดยสม่ำเสมออย่างต่อเนื่อง การออกกำลังกายแบบไท้เก๊กก็เป็นการออกกำลังกายประเภทหนึ่งที่มีผู้คนนิยมทั่วโลก เพราะเป็นการออกกำลังกายแบบยืดหยุ่นร่างกายทุกส่วนทั้งแขนและขา ท่าทางการเคลื่อนไหวเป็นท่าที่มีการยืดและหดกล้ามเนื้อส่วนต่างๆมีจังหวะที่ผสมผสานกลมกลืน มีลักษณะนุ่มนวล โอนอ่อนผ่อนคลาย การเคลื่อนไหวลื่นไหลต่อเนื่อง การหายใจสอดประสานไปกับการเคลื่อนไหว พร้อมต้องตั้งจิตติดตามการเคลื่อนไหวของร่างกายไปตลอด ทำให้เกิดสมาธิ เนื่องจากไม่มีการเกร็งกล้ามเนื้อ หรือการออกแรงกระแทก จึงมีโอกาสเกิดการบาดเจ็บร่างกายได้น้อย เมื่อเทียบกับกีฬาที่ใช้แรงชนิดอื่นๆทำให้เหมาะกับคนทุกเพศทุกวัย แม้แก่ชรา อายุ 90-100 กว่าปีก็ยังฝึกฝนได้ ประโยชน์ที่ได้รับนอกจากสุขภาพแข็งแรงทั้งร่างกายและจิตใจแล้ว ยังเพิ่มอัตราการไหลเวียนโลหิตทั้งร่างกาย ปอด หัวใจแข็งแรง และช่วยให้เกิดการเผาผลาญพลังงานส่วนเกินในร่างกาย ชมรมไทเก๊กพหุศาสตร์สัมพันธ์ได้ตระหนักและเล็งเห็นความสำคัญของการออกกำลังกายแบบไท้เก๊ก จึงได้ส่งเสริมให้สมาชิกในชมรมและประชาชนที่สนใจได้มีการออกกำลังกายแบบไท้เก๊กขึ้น ในวันจันทร์-วันอาทิตย์ ตั้งแต่เวลา 05.30-06.30 น. ณ ลานอเนกประสงค์ศาลาประชาคม (ด้านข้างศาลาเฉลิมพระเกียรติ 80 พรรษา) มาเป็นระยะเวลา 5 ปี ปัจจุบันมีสมาชิกชมรม จำนวน40 คน สมาชิกชมรมมีทั้งคนในเขตเทศบาลเมืองเบตงและพื้นที่ใกล้เคียง จากการดำเนินงานของชมรม พบว่า สมาชิกชมรมส่วนใหญ่มาออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ และจากการสำรวจข้อมูลสมาชิกชมรม มีสมาชิกป่วยเป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เช่น โรคความดันโลหิตสูง,โรคความดันเบาหวาน ,โรคไขมันอุดตันในเส้นเลือด,โรคเส้นเลือดสมองแตก/ตีบ เป็นต้น และพบว่า ถึงแม้สมาชิกส่วนใหญ่จะมีการออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ แต่ด้วยศาสตร์การออกกำลังกายแบบไท้เก๊กจะต้องมีใช้ทักษะสูงในด้านการใช้ปราณ การฝึกหายใจ การเคลื่อนไหว อย่างมีสมาธิ สมาชิกบางคนยังไม่มีทักษะเท่าที่ควร อีกทั้งพฤติกรรมในการดำรงชีวิตประจำวันของสมาชิก เช่น พฤติกรรมการรับประทานอาหาร การนอน การจัดการอารมณ์ และสภาพแวดล้อมของที่อยู่อาศัย ไม่เหมาะกับสุขภาพของ ช่วงวัย และโรคที่เป็น ส่งผลให้การออกกำลังกาย ไม่สามารถควบคุมโรคที่เป็นให้อยู่ในระดับปกติได้อย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอ จึงจำเป็นต้องส่งเสริม สร้างเสริมพฤติกรรมสุขภาพ พร้อมๆกับการออกกำลังกายอย่างจริงจัง จึงจะส่งผลต่อร่างกายอย่างมีประสิทธิภาพ จากข้อมูลดังกล่าวข้างต้นชมรมไทเก๊กพหุศาสตร์สัมพันธ์ จึงได้จัดทำโครงการชีวาผ่อนคลาย ออกกำลังกายด้วยรำมวยไทเก๊ก ชมรมไทเก๊กพหุศาสตร์สัมพันธ์ขึ้น เพื่อให้สมาชิกชมรมไท้เก๊กและประชาชนที่สนใจมีทักษะมีความรู้นำไปซึ่งการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมไม่พึงประสงค์ สู่พฤติกรรมสุขภาพอย่างถูกต้อง อนึ่งการดำเนินงานดังกล่าวจะส่งผลให้สมาชิกมีสุขภาพดี ร่างกายแข็งแรงและสามารถใช้ชีวิตอย่างปกติสุขได้

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้สมาชิกชมรมไทเก๊กพหุศาสตร์สัมพันธ์และประชาชนที่สนใจ มีความรู้ในเรื่องการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมไม่พึงประสงค์ สู่พฤติกรรมสุขภาพอย่างถูกต้อง
    ตัวชี้วัด : สมาชิกชมรมไทเก๊กพหุศาสตร์สัมพันธ์และประชาชนที่สนใจ มีความรู้ในเรื่องการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมไม่พึงประสงค์ สู่พฤติกรรมสุขภาพอย่างถูกต้อง ร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. เพื่อเพิ่มศักยภาพสมาชิกชมรมชมรมไทเก๊กพหุศาสตร์สัมพันธ์และประชาชนที่สนใจ ให้มีทักษะการออกกำลังกายด้วยรำมวยไท้เก๊ก อย่างถูกต้อง
    ตัวชี้วัด : สมาชิกชมรมชมรมไทเก๊กพหุศาสตร์สัมพันธ์และประชาชนที่สนใจ มีทักษะการออกกำลังกายด้วยรำมวย ไท้เก๊ก อย่างถูกต้องร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. เพื่อให้สมาชิกชมรมชมรมไทเก๊กพหุศาสตร์สัมพันธ์และประชาชนที่สนใจ นำความรู้ ทักษะ ที่ได้รับไปปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไม่พึงประสงค์สู่พฤติกรรมสุขภาพได้อย่างถูกต้อง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 80 สมาชิกชมรมชมรมไทเก๊กพหุศาสตร์สัมพันธ์และประชาชนที่สนใจ นำความรู้ ทักษะ ที่ได้รับไปปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไม่พึงประสงค์ สู่พฤติกรรมสุขภาพได้อย่างถูกต้อง
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. คัดกรองและอบรมให้ความรู้ต่าง ๆ ดังนี้
    รายละเอียด
    • วัดรอบเอว ชั่งน้ำหนักและคัดกรองวัดความดันโลหิตก่อนเริ่มอบรม
    • เรื่องโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
    • เรื่องการป้องกัน ควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ด้วยวิธีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ลดเสี่ยง ลดโรค (การกิน ,การนอน ,นาฬิกาชีวิต ,ชีวจิตสร้างสุข ,การจัดการสิ่งแวดล้อม)
    • เรื่องการออกกำลังกายด้วยรำมวยไท้เก๊กและการสาธิตการรำมวยไทเก๊ก


      ค่าอาหารกลางวัน จำนวน40คนx75บาท
      เป็นเงิน 3,000 บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม
      จำนวน40 คน x 35 บาท x 2 มื้อ
      เป็นเงิน 2,800 บาท
    • ค่าวิทยากรจำนวน5ชั่วโมงๆละ600บาท
      เป็นเงิน 3,000 บาท
    • ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการอบรม(แฟ้ม,สมุด,ปากกา) จำนวน 40คนๆละ 40 บาท
      เป็นเงิน 1,600 บาท
    • ค่าป้ายไวนิลโครงการขนาด 2 x 3 เมตร จำนวน 1 ผืน เป็นเงิน1,500 บาท
    • ค่าเครื่องวัดความดันโลหิตสูง
      จำนวน1 เครื่องๆละ1,150 บาท เป็นเงิน 1,150 บาท
    • ค่าเครื่องชั่งน้ำหนักดิจิตอล
      จำนวน 1 เครื่องๆละ 1,090 บาท เป็นเงิน 1,090 บาท
    • ค่าสายวัดรอบเอวเป็นเงิน 50 บาท
    • ค่าทำรูปเล่มสรุปผลการดำเนินงาน เป็นเงิน 300 บาท
      รวมเป็นเงิน 14,490 บาท
    งบประมาณ 14,490.00 บาท
  • 2. ออกกำลังกายด้วยรำมวยไทเก๊ก
    รายละเอียด

    ออกกำลังกายด้วยรำมวยไทเก๊ก             - ออกกำลังกายทุกวันจันทร์ , พุธ ,ศุกร์ อย่างน้อย 1 ชั่วโมงต่อวัน ระยะเวลา 9 เดือน (ขอสนับสนุนงบประมาณฯ จำนวน 6 เดือน และดำเนินการเอง จำนวน 3 เดือน) **หมายเหตุ  ค่าตอบแทนผู้นำการออกกำลังกายสนับสนุนไม่เกิน 6 เดือนๆละ 2,000 บาทต่อปีงบประมาณ ค่าตอบแทนผู้นำออกกำลังกาย
    จำนวน 1 คน เป็นเงิน 12,000 บาท

    งบประมาณ 12,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 4 พ.ค. 2567 ถึง 4 พ.ค. 2567

8.
สถานที่ดำเนินการ

ลานอเนกประสงค์ศาลาประชาคม (ด้านข้างศาลาเฉลิมพระเกียรติ 80 พรรษา)

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 26,490.00 บาท

หมายเหตุ : วิธีดำเนินการ (ออกแบบให้ละเอียด) 1.ขั้นวางแผน 1.1 ประชุมปรึกษารูปแบบของโครงการ 1.2 นำเสนอโครงการ 1.3 ติดต่อ และนำเสนอรายระเอียดโครงการ 1.4 จัดเตรียมบุคลากร อุปกรณ์ สถานที่ วันและเวลาตลอดจนรับลงทะเบียนผู้เข้าร่วมโครงการ 2. ขั้นดำเนินการ 2.1 กิจกรรมคัดกรองและอบรมให้ความรู้ต่าง ๆ ดังนี้ - วัดรอบเอว ชั่งน้ำหนักและคัดกรองวัดความดันโลหิตก่อนเริ่มอบรม - เรื่องโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง - เรื่องการป้องกัน ควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ด้วยวิธีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ลดเสี่ยง ลด โรค (การกิน ,การนอน ,นาฬิกาชีวิต ,ชีวจิตสร้างสุข ,การจัดการสิ่งแวดล้อม) -เรื่องการออกกำลังกายด้วยรำมวยไท้เก๊กและการสาธิตการรำมวยไทเก๊ก 2.2 กิจกรรมออกกำลังกายด้วยรำมวยไทเก๊ก -ออกกำลังกายทุกวันจันทร์ , พุธ และศุกร์ อย่างน้อย 1 ชั่วโมงต่อวัน ในระยะเวลา 9 เดือน ( ดำเนินโครงการฯโดยใช้งบประมาณจากกองทุนฯ จำนวน 6 เดือน และดำเนินการเอง จำนวน 3 เดือน ) 3. ขั้นสรุปและเขียนรายงาน

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. สมาชิกชมรมไทเก๊กพหุศาสตร์สัมพันธ์และประชาชนที่สนใจ มีความรู้ในเรื่องการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมไม่พึงประสงค์
    สู่พฤติกรรมสุขภาพได้อย่างถูกต้อง
  2. สมาชิกชมรมไทเก๊กพหุศาสตร์สัมพันธ์และประชาชนที่สนใจ มีทักษะการออกกำลังกายด้วยรำมวยไท้เก๊ก ได้อย่างถูกต้อง
    3.สมาชิกชมรมไทเก๊กพหุศาสตร์สัมพันธ์และประชาชนที่สนใจ นำความรู้ ทักษะ ที่ได้รับไปปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไม่พึงประสงค์
    สู่พฤติกรรมสุขภาพได้อย่างถูกต้อง
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเบตง รหัส กปท. L7161

อำเภอเบตง จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเบตง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเบตง รหัส กปท. L7161

อำเภอเบตง จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 26,490.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................