แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโงยซิแน รหัส กปท. L4147
อำเภอยะหา จังหวัดยะลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นายอัฟฟันดี วาเด็ง
2.นายอาฟีฟี อาแด
3.นางสาวณูรมี กาเดร์
4.นายอัลฟัต มะสาและ
5.นางสาวฟิรดาว อุดมตานี
ทูลกระหม่อมหญิงอุบลรัตน์ราชกัญญา สิริวัฒนาพรรณวดีทรงมีพระดำริให้มีโครงการ TO BE NUMBER ONE ในสถานศึกษาทั่วประเทศ และหน่วยงาน องค์กร ชุมชนต่าง ๆ ตามพระปณิธาน "ทุกคนเป็นหนึ่งโดยไม่พึ่งยาเสพติด" โดยมีการดำเนินงานภายใต้ยุทธศาสตร์ ปรับทุกข์ สร้างสุข แก้ปัญหา และพัฒนา EQ จนเป็นที่สนใจในกลุ่มเยาวชน ทำให้เยาวชนได้ใช้เวลาว่างมาร่วมกิจกรรมอันเปิดโอกาสให้ กล้าคิด กล้าทำ กล้าแสดงออก ซึ่งทำให้เยาวชนที่มีความสามารถในด้านต่าง ๆ ได้พัฒนาความสามารถในด้านที่ตนถนัดด้วยกิจกรรมต่างๆ ทั้งทางด้านกีฬา ดนตรี และการช่วยเหลือสังคม ประกอบกับปัญหาการแพร่ระบาดของยาเสพติด โรคเอดส์ และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ การตั้งครรภ์อันไม่พึงประสงค์ ในปัจจุบันมีแนวโน้มสูงขึ้น โดยเฉพาะในเขตชุมชน รวมทั้งพื้นที่ที่มีสถานบริการ และแหล่งมั่วสุม อบายมุขต่างๆ เช่น อินเตอร์เน็ต ร้านเกมส์ เป็นต้น โดยเฉพาะกลุ่มอายุ 6 - 24 ปี ซึ่งเป็นช่วงที่มีการเจริญเติบโตอย่างรวดเร็ว โดยมีลักษณะสำคัญ 3 ประการ คือ มีพัฒนาการทางร่างกาย ด้านจิตใจและมีการเปลี่ยนแปลงด้านเศรษฐกิจ สังคม หรือมีสิทธิทางกฎหมายในเรื่องต่างๆ วัยรุ่นเป็นวัยอยากรู้ อยากเห็น และอยากทดลอง ต้องการการยอมรับจากเพื่อน จึงเป็นกลุ่มเสี่ยงที่ต้องให้ความสำคัญเป็นอย่างยิ่ง โดยเฉพาะในเรื่องความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับบุหรี่ สุรา ซึ่งเป็นระยะเริ่มแรกของการเข้าหายาเสพติด รวมถึงการรู้โทษที่ร้ายแรงของสิ่งเสพติด โรคเอดส์ และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ การท้องไม่พร้อม เพื่อจะได้รู้จักการหลีกเลี่ยงจากปัญหาดังกล่าว
จากรายงานสถานการณ์ปัญหายาเสพติด สำนักงานป้องกันและปราบปรามยาเสพติด (ป.ป.ส.) กล่าวว่า จากข้อมูลสถิติปี พ.ศ. 2559 สำนักงาน ป.ป.ส. ได้ประมาณตัวเลขของผู้ที่มีพฤติการณ์เกี่ยวกับยาเสพติดไว้ที่ 1.2 ล้านคน เมื่อเปรียบเทียบกับจำนวนประชากรของคนไทยที่มีประมาณ 65 ล้านคน ถือเป็นสัดส่วนร้อยละ 2.93 พูดได้ว่าในจำนวนประชากรทุกๆ 100 คน จะมีผู้เกี่ยวข้องกับยาเสพติดถึง 3 คน และ จากข้อมูลการเข้าบำบัดรักษาของประชาชนตำบลบาโงยซิแน พบว่า ปี 2555 มีผู้เข้ารับการบำบัด 29 ราย ปี 2556 มีผู้เข้ารับการบำบัด 30 ราย ปี 2557 มีผู้เข้ารับการบำบัด 1 ราย ปี 2558 มีผู้เข้ารับการบำบัด 15 ราย ปี 2559 มีผู้เข้ารับการบำบัด 2 ราย ปี 2560 ไม่มีผู้เข้าบำบัด ปี 2561 มีผู้เข้าบำบัด 6 ราย และปี 2562 มีผู้เข้าบำบัด 6 รายปี 2563 มีผู้เข้าบำบัด 4 รายปี 2564 และปี 2565 มีผู้เข้าบำบัด 3 รายแต่ยังมีเยาวชนเป็นจำนวนมาก ที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยง อยากรู้ อยากลอง โดยการสูบบุหรี่เป็นการเริ่มต้น และข้ามไปหายาเสพติดต่อไป จึงจำเป็นจะต้องสร้างภูมิคุ้มกันให้มากขึ้น เพื่อป้องกันมิให้เยาวชนกลุ่มเสพ ไปมั่วสุมกลับไปมีพฤติกรรมซ้ำ สามารถกลับมาใช้ชีวิตได้อย่างปกติสุข และกลุ่มเสี่ยง เลิกยุ่งจากยาเสพติด และจากการทำเวทีประชาคม ประชาชนได้ให้ความสำคัญในการแก้ไขปัญหายาเสพติดเป็นลำดับต้นๆ โดยเฉพาะการป้องกันในกลุ่มเยาวชน ซึ่งจะเป็นกำลังของชาติในอนาคต ในการป้องกันการเริ่มต้นการติดยาเสพติดมักมาจากการสูบบุหรี่ก่อน แล้วพัฒนา ไปใช้ยาเสพติดอื่น เนื่องจาก ประชาชนขาดโอกาสในการศึกษาเป็นจำนวนมากและขาดความรู้ความเข้าใจในโทษของบุหรี่ อย่างลึกซึ้ง
ในปัจุบัน ตำบลบาโงยซิแน มีประชากรที่สูบบุหรี่จำนวนมาก คิดเป็นร้อยละ 22.59 มีผู้สูบบุหรีที่เป็นเพศชายและเพศหญิง อีกทั่งยังมีกลุ่มเด็กและเยาวชนที่เสพติดการสูบบหรี่ บุหรี่มีโทษมากมายหลายอย่างโดยเฉพาะโทษต่อตัวเองและคนรอบข้างด้านสุขภาพ ซึ้งทำให้เกิดโรคแทรกซ้อนจากการสูบบุหรี่ตามมา และจากการสำรวจหาข้อมูลมีคนในหมู่บ้านที่มีโรคทางเดินหายใจจากผลที่เกิดจากสูบบุหรี่ บุหรี่เป็นสิ่งอันตรายต่อสูขภาพต่อผู้ที่สูบบุหรี่และคนรอบข้าง ไม่ว่าจะเป็นการสูบบุหรี่โดยตรง หรือทางอ้อมจากการได้รับควันบุหรี่มือสองและภัยอันตรายจากควันบุหรี่มือสาม และสารพิษที่ได้รับจากบุหรี่ อาจทำให้ทำร้ายสูขภาพต่อระบบต่างๆ เช่น ส่งผลต่อระบบประสาท ระบบทางเดินหายใจ และระบบการไหลเวียนเลือด ชมรม TO BE NUMBER ONE ได้ศึกษาค้นหาข้อมูล และได้ให้ความสำศัญต่อภัยอันตรายของบุหรี่ ซึ่งจะนำความรู้ให้สู่หมู่บ้านกับเด็กและเยาวชนได้มีความรู้เรื่องโทษของบุหรี่ ที่ถูกต้อง และหลี่กเลี่ยงการสูบบุหรี่อันจะนำไปสู่สิ่งเสพติดอื่นๆ ต่อไป
ดังนั้น ชมรม TO BE NUMBER ONE ตำบลบาโงยซิแน ได้ตระหนักถึงปัญหาดังกล่าว จึงได้ประสานความร่วมมือกับโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบาโงยซิแน องค์การบริหารส่วนตำบลบาโงยซิแน แกนนำชุมชน และชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านตำบลบาโงยซิแน เพื่อจะดำเนินการแก้ไขปัญหาให้เบาบางลง และหมดจากพื้นที่ในที่สุด ซึ่งส่วนใหญ่การเสพยาเสพติด มาจากการสูบบุหรี่ก่อนโดยเฉพาะในกลุ่มอายุ 10-24 ปี ซึ่งเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง และเป็นกำลังสำคัญของชุมชนในอนาคต จึงได้ดำเนินการควบคุมและป้องกัน ตามนโยบายและแนวทางของจังหวัดยะลา มาโดยตลอด แต่ในทางปฏิบัติยังคงมีปัญหาอยู่มาก ทั้งด้านความจำกัดในทรัพยากร ลักษณะทางภูมิศาสตร์ วิธีการจัดการ การรับรู้และมีส่วนร่วมของประชาชน เป็นผลให้การปัญหาดังกล่าว ไม่ได้ประสิทธิผลเป็นที่น่าพอใจ การแก้ไขต้องกระทำร่วมกัน ในภาพรวมพหุภาคี ทั้งภาครัฐ ประชาชน รวมทั้งภาคเอกชนควบคู่กันไป ที่สำคัญที่สุดให้ประชาชนและเยาวชนในชุมชนมีบทบาทอย่างเต็มที่ ในการป้องกันปัญหาของชุมชนเอง โดยยึดแนวดำเนินการตามโครงการ TO BE NUMBER ONE มาเติมเต็ม จึงได้จัดทำโครงการคนบาโงยซิแน เป็นหนึ่งโดยไม่พึ่งสารเสพติด ด้วย TO BE NUMBER ONE ปี 256ุ6 ขึ้น
-
1. เพื่อลดการสูบยาสูบของเด็กและเยาวชน อายุไม่เกิน 25 ปี ในชุมชนตัวชี้วัด : ร้อยละของการสูบยาสูบในเด็กและเยาวชนอายุไม่เกิน 25 ปี ในชุมชนขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 15.00
-
2. เพื่อลดจำนวนร้านค้าที่ขายผลิตภัณฑ์ยาสูบในชุมชนตัวชี้วัด : จำนวนร้านค้าที่ขายผลิตภัณฑ์ยาสูบในชุมชนขนาดปัญหา 15.00 เป้าหมาย 10.00
-
3. เพื่อลดจำนวนพื้นที่เสี่ยงต่อการมั่วสุมในชุมชนตัวชี้วัด : จำนวนพื้นที่เสี่ยงต่อการมั่วสุมในชุมชนขนาดปัญหา 15.00 เป้าหมาย 10.00
-
4. เพื่อลดเด็กและเยาวชน อายุไม่เกิน 25 ปีในชุมชน ที่เสี่ยงต่อการติดยาเสพติดตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็กและเยาวชน อายุไม่เกิน 25 ปีในชุมชน ที่เสี่ยงต่อการติดยาเสพติด เช่น ดื่มสุรา สูบบุหรี่ เที่ยวกลางคืน รวมกลุ่มมั่วสุม ติดเกมส์ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 40.00
-
5. เพื่อลด ภาวะเสี่ยงการมีเพศสัมพันธ์ตัวชี้วัด : ร้อยละของเยาวชน (อายุ 10-15 ปี) ที่มีภาวะเสี่ยงการมีเพศสัมพันธ์ ลดลงขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 40.00
-
6. เพื่อลด ภาวะเสี่ยงการมีเพศสัมพันธ์ ของเยาวชน (อายุ 16-19 ปี)ตัวชี้วัด : ร้อยละของเยาวชน (อายุ 16-19 ปี) ที่มีภาวะเสี่ยงการมีเพศสัมพันธ์ ลดลงขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 50.00
-
7. เพื่อให้เยาวชนมีความรู้ในเรื่องยาเสพติด บุหรี่ และการป้องกันตัวเองตัวชี้วัด : เพื่อให้เยาวชนมีความรู้ในเรื่องยาเสพติดบุหรี่ และการป้องกันตัวเอง ในระดับดี (ร้อยละ) 80ขนาดปัญหา 75.00 เป้าหมาย 80.00
-
8. เพื่อเพิ่มจำนวนพื้นที่ปลอดภัย พื้นที่สร้างสรรค์ ที่เอื้อต่อการป้องกัน และแก้ไขปัญหายาเสพติดตัวชี้วัด : จำนวนพื้นที่ปลอดภัย พื้นที่สร้างสรรค์ ที่เอื้อต่อการป้องกัน และแก้ไขปัญหายาเสพติดขนาดปัญหา 5.00 เป้าหมาย 7.00
- 1. แก้ปัญหาเยาวชนที่มีเสี่ยงต่อการเป็นนักสูบหน้าใหม่ และมีภาวะเสี่ยงต่อสารเสพติดรายละเอียด
- จัดตั้งทีมเฝ้าระวัง สำรวจและค้นหากลุ่มเสี่ยงหรือพื้นที่เสี่ยงต่อการมั่วสุมของเด็กและเยาวชนในชุมชน
- จัดทีมอาสาสมัครเพื่อการคัดกรอง (กลุ่มเสี่ยง กลุ่มสูบ) และการบำบัดอย่างย่อในชุมชน
- การจัดกิจกรรมส่งเสริมการสร้างสมรรถนะแห่งตน/ทักษะชีวิตในการหลีกเลี่ยงสิ่งยั่วยุ /ทักษะการจัดการความเครียดและการมีปฏิสัมพันธ์กับผู้อื่น
- การจัดกิจกรรมส่งเสริมการเห็นคุณค่าแห่งตน/การใช้เวลาว่าง/การสร้างประโยชน์ให้กับชุมชน
ค่าใช้จ่าย จัดอบรมรุ่นละ 1 วัน จำนวน 2 รุ่นๆละ 100 คน
-ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท* 100 คน* 2 มื้อ * 2 รุ่น เป็นเงิน 10,000 บาท
-ค่าอาหารกลางวัน 70 บาท* 100 คน* 1 มื้อ * 2 รุ่น เป็นเงิน 14,000 บาท -ค่าสมนาคุณวิทยากร ชั่วโมง 600 บาท* 10 ชม. เป็นเงิน 6,000 บาท -ค่าวัสดุในการอบรมและจัดกิจกรรม (ค่าเอกสาร สมุด ปากกา กระเป๋าผ้า เป็นต้น) เป็นเงิน 20,000 บาท
รวม 50,000 บาทงบประมาณ 50,000.00 บาท - 2. แก้ปัญหาการมีพฤติกรรมเสี่ยงด้านยาเสพติด และการมีเพศสัมพันธ์ก่อนวัยควรรายละเอียด
- ให้ความรู้ด้านเพศศึกษาและทักษะชีวิต แก่กลุ่มเด็กเยาวชน ผู้ปกครองและกลุ่มที่มีความเสี่ยง
- กิจกรรมเพื่อนช่วยเพื่อน สร้างแกนนำ/เครือข่าย
- สร้างพื้นที่ทำกิจกรรมด้านสร้างสรรค์ผ่านกิจกรรมศิลปะ กีฬา เป็นต้น
- การทำสื่อ ประชาสัมพันธ์ และแจกสื่อประชาสัมพันธ์ แผ่นพับ ตามบ้าน และพื้นที่เสี่ยง พร้อมให้สุขศึกษา
- คลินิคแก้ปัญหาครอบครัว ช่วยให้แนวทางดำเนินชีวิต, กลไกการให้คำปรึกษา
- ส่งเสริมการใช้หลักศาสนา ในการดำเนินชีวิต
7 จัดทำนิทรรศการในศูนย์เพื่อนใจ TO BE NUMBER ONE บริเวณชมรมงาน TO BE NUMBER ONE และรณรงค์สร้างกระแส ในการป้องกัน และแก้ไขปัญหายาเสพติด โรคเอดส์ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
8 สนับสนุนกิจกรรม ชมรม TO BENUMBER ONE ในสถานศึกษาในพื้นที่ และร่วมเป็นเครือข่ายในสถานประกอบการโรงเรียน และชุมชนใกล้เคียง
ค่าใช้จ่าย -ค่าจัดทำแผ่นพับความรู้ จำนวน 2,000 แผ่นๆละ 10 บาทเป็นเงิน 20,000 บาท -ค่าวัสดุในการจัดนิทรรศการ และรณรงค์สร้างกระแส (ค่าไวนิล โฟมบอร์ด ค่าอุปกรณ์ตกแต่ง และอื่นๆ เป็นต้น) เป็นเงิน 20,000 บาท
-ค่าตอบแทนในการแจกสื่อประชาสัมพันธ์ แผ่นพับและให้สุขศึกษา วันละ 200 บาท * 6 คน * 10 วัน เป็นเงิน 12,000 บาท รวม ุ52,000 บาทงบประมาณ 52,000.00 บาท - ให้ความรู้ด้านเพศศึกษาและทักษะชีวิต แก่กลุ่มเด็กเยาวชน ผู้ปกครองและกลุ่มที่มีความเสี่ยง
- 3. การสร้างแกนนำ TO BE NUMBER ONEรายละเอียด
1.คัดเลือกแกนนำอายุ 12-18 ปี จำนวน 40 คน
2.เตรียมหลักสูตร และหาวิทยากร
3 จัดอบรมเชิงปฏิบัติการ จำนวน 2 วัน
4 แกนนำ ดำเนินกิจกรรม TO BE NUMBER ONE อย่างต่อเนื่่อง โดยเน้นการดำเนินงานตามหลัก 3 ก 3 ยุทธศาสตร์ค่าใช้จ่าย
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท* 40 คน* 4 มื้อ เป็นเงิน 4,000 บาท
- ค่าอาหารกลางวัน 70 บาท* 40 คน* 2 มื้อ เป็นเงิน 5,600 บาท
- ค่าสมนาคุณวิทยากร ชั่วโมงละ 600 บาท จำนวน 10 ชั่วโมง เป็นเงิน 6,000 บาท
- ค่าวัสดุในการประชุม (สมุด ปากกา แฟ้ม ค่าถ่ายเอกสาร เป็นต้น) เป็นเงิน 2,400 บาท รวมเป็นเงิน18,000 บาทงบประมาณ 18,000.00 บาท - 4. สรุปผลการดำเนินงานรายละเอียด
1.จัดประชุมเพื่อสรุปผลการดำเนินงาน 2.จัดทำรูปเล่ม
งบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2023 ถึง 23 กันยายน 2023
ตำบลบาโงยซิแน อำเภอยะหา จังหวัดยะลา
รวมงบประมาณโครงการ 120,000.00 บาท
- เยาวชนมีความรู้ ความเข้าใจ และร่วมเป็นภาคีเครือข่ายในการป้องกันปัญหายาเสพติด บุหรี่ และการมีเพศสัมพันธ์ก่อนวัยควร ในโรงเรียน และชุมชน
- ผู้นำชุมชนมีศักยภาพในการเป็นแกนนำต้านภัยยาเสพติด บุหรี่ และการมีเพศสัมพันธ์ก่อนวัยควรในชุมชนได้
- ชุมชนมีความเข้มแข็งและปลอดจากยาเสพติดบุหรี่มือสอง อย่างยั่งยืน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโงยซิแน รหัส กปท. L4147
อำเภอยะหา จังหวัดยะลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโงยซิแน รหัส กปท. L4147
อำเภอยะหา จังหวัดยะลา
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................