กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลำไพล รหัส กปท. L5192

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการสนับสนุนวัสดุอุปกรณ์สำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง และผู้ป่วยติดเตียง ในเขตเทศบาลตำบลลำไพล
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
เทศบาลตำบลลำไพล
กลุ่มคน
1. นายวัชรินทร์ จิตตกุลเสนา
2. นายวิชาญ บัวแดง
3. นางสาวชนาภัทร สิงห์หนู
4. นายไพศาล โยมมาก
5. นางสาวสุวิมล บุญเกิด
3.
หลักการและเหตุผล

จากข้อมูลสถาบันวิจัยและพัฒนาผู้สูงอายุ บอกว่าประเทศไทยมีประชากรผู้สูงอายุมากถึง 16.73% คาดการณ์ว่าอีกประมาณ 10ปี จะเพิ่มขึ้นเป็น 28% ซึ่งแนวโน้มของคนที่มีอายุยืนจะมีโอกาสที่จะเป็นผู้ป่วยติดเตียง แม้ว่าหน่วยงานสาธารณสุขของภาครัฐและหน่วยงานองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ได้เข้ามาดูแลผู้สูงอายุ และผู้ป่วยพาวะพึ่งพิงโดยเฉพาะกลุ่มติดบ้านติดเตียงที่ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ แต่ก็ยังพบว่าบางครอบครัวที่มีผู้สูงอายุ หรือมีผู้ป่วยภาวะพึ่งพิงยังขาดแคลนวัสดุอุปกรณ์ที่ช่วยป้องกันแผลกดทับ หรือช่วยให้การใช้ชีวิตประจำวันของผู้ป่วยสะดวกขึ้น อาทิ เตียง เบาะลม เก้าอี้วิลแชร์ เครื่งผลิตออกซิเจน อุปกรณ์ช่วยเดิน เป็นต้น ทั้งเพื่อสุขภาพและเป็นการสงเคราะห์คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยที่มีสิทธิพึงได้รับ ซึ่งจากการสำรวจผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและจำนวนผู้ป่วยติดเตียง มีจำนวน 36 คน อ้างอิงข้อมูลจากหน่วยงานสาธารณสุขในเขตพื้นที่เทศบาลตำบลลำไพลทั้ง 3 แห่ง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ. 2561 ข้อ 10 เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่งว่า นอกจากเงินที่ได้รับจัดสรรจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตาม (1) เงินที่ได้รับจัดสรรแต่ละปีจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่มีความพร้อม ความเหมาะสม ซึ่งได้แสดงความจำนงเข้าร่วมและสำนักงานเห็นชอบได้รับเงินเพิ่มจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในส่วนค่าบริการสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง โดยองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นไม่ต้องสมทบเงิน หรือค่าบริการอื่น ตามที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนด ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ ข้อ 10 (5) วรรคหนึ่งว่า กรณีโครงการหรือกิจกรรมที่ขอสนับสนุนตาม (1)1 (3)2 และ (5)3 มีความจำเป็นต้องจัดหาครุภัณฑ์เพื่อการจัดบริการสาธารณสุขให้กับบุคคล ให้คณะกรรมการกองทุนพิจารณาสนับสนุนได้ในวงเงินตามความจำเป็น เว้นแต่กรณี (2) ให้สนับสนุนได้ในวงเงินไม่เกิน 10,000 บาทต่อโครงการ และทรัพย์สินที่จัดหาได้ให้เป็นทรัพย์สินของหน่วยงาน องค์กรหรือกลุ่มประชาชน ที่ได้รับการสนับสนุน ข้อ 11 เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพในส่วนค่าบริการสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ตามข้อ 7 วรรคสองว่า เป็นงบค่าบริการสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (ค่าบริการ LCT) ซึ่งจ่ายเพิ่มเติมให้กับ อปท. ที่ดำเนินงานกองทุนฯ และได้สมัครเข้าร่วมดำเนินงานการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง และ อปท. ไม่ต้องสมทบเงินเข้ามา โดยค่าบริการ LCT จะสามารถจ่ายได้เฉพาะผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงเท่านั้น ให้สนับสนุนแก่ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุในชุมชน หน่วยบริการหรือสถานบริการ เพื่อจัดบริการสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติต่อปี ตามชุดสิทธิประโยชน์การบริการด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงที่กำหนดในเอกสารหมายเลข 2 แนบท้ายประกาศนี้ (การจำแนกประเภทของผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง 4 กลุ่ม คือ กลุ่มที่ 1 เคลื่อนไหวได้บ้างและอาจมีปัญหาการกิน หรือการขับถ่าย แต่ไม่มีภาวะสับสนทางสมอง, กลุ่มที่ 2 เหมือนกลุ่มที่ 1 แต่มีภาวะสับสนทางสมอง, กลุ่มที่ 3 เคลื่อนไหวเองไม่ได้และอาจมีปัญหาการกิน หรือการขับถ่าย หรือมีอาการเจ็บป่วยรุนแรง และกลุ่มที่ 4 เหมือนกลุ่มที่ 3 และมีอาการเจ็บป่วยรุนแรง หรืออยู่ในระยะท้ายของชีวิต) ทั้งนี้ตามโครงการที่คณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงอนุมัติ
ดังนั้น งานสาธารณสุข ฝ่ายปกครอง สำนักปลัดเทศบาลตำบลลำไพล อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา ซึ่งมีหน้าที่รับผิดชอบดูแลเกี่ยวกับงานด้านสาธารณสุข จึงได้จัดทำโครงการป้องกันและควบคุมโรคตำบลลำไพลประจำปีงบประมาณ 2566 (กิจกรรมสนับสนุนวัสดุอุปกรณ์ช่วยเหลือผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง และผู้ป่วยติดเตียง)เทศบาลตำบลลำไพล) เพื่อเป็นการเตรียมความพร้อม อำนวยความสะดวกและส่งเสริมสุขภาพให้แก่ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง และผู้ป่วยติดเตียงในเขตพื้นที่เทศบาลตำบลลำไพล

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1. เพื่อสนับสนุนและส่งเสริมกลุ่มผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง และผู้ป่วยติดเตียง ให้ได้รับอุปกรณ์การแพทย์ในการดูแล ช่วยเหลือในการรักษาตัวและดำรงชีวิต
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา 36.00 เป้าหมาย 0.00
  • 2. 2. เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนจากแผลกดทับในกลุ่มผู้ป่วยติดเตียง
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. 3. เพื่ออำนวยความสะดวก และลดค่าใช้จ่ายให้กับคนในครอบครัวที่ดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง และผู้ป่วยติดเตียง
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. วางแผนงาน กำหนดเป้าหมาย วัตถุประสงค์ จำนวนกลุ่มเป้าหมาย เนื้อหาและรูปแบบวิธีการดำเนินงานโครงการ
    รายละเอียด
    • จัดหาข้อมูลและราคาของวัสดุอุปกรณ์การแพทย์ในการดูแล ช่วยเหลือในการรักษาตัวและดำรงชีวิต
    • จัดทำโครงการ และขออนุมัติโครงการ
    • ประชาสัมพันธ์ให้กลุ่มเป้าหมายทราบ
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 2. ขั้นตอนการดำเนินงาน
    รายละเอียด
    1. สำรวจกลุ่มเป้าหมายผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง และผู้ป่วยติดเตียง จากหน่วยงานสาธารณสุขในเขตพื้นที่เทศบาลตำบลลำไพล
    2. สำรวจความต้องการวัสดุอุปกรณ์การแพทย์ในการดูแล ช่วยเหลือในการรักษาตัวและดำรงชีวิต
    3. จัดซื้อวัสดุอุปกรณ์การแพทย์ในการดูแล ช่วยเหลือในการรักษาตัวและดำรงชีวิต 3.1 เตียงผู้ป่วย ปรับมือหมุน 4 ไกร์ ราวสไลด์ รวมที่นอนและเสาน้ำเกลือ ราคา 13,551.55 บาทต่อเตียง จำนวน 20 เตียงเป็นเงิน 271,031.00 บาท 3.2 ที่นอนเบาะลม แบบรังผึ้ง พร้อมเครื่องปั้มลม ราคา 1,750.00 บาทต่อชิ้น จำนวน 15 ชิ้น เป็นเงิน 26,250.00 บาท 3.3 รถเข็นผู้ป่วย มีเบรกมือ ราคา 3,750.00 บาทต่อคัน จำนวน 15 คัน เป็นเงิน 56,250.00 บาท 3.4 ถังออกซิเจน ขนาด 6 คิว (40 ลิตร) พร้อมเกจ์ออกซิเจน Solida (ไม่รวมรถเข็น) ราคา 8,800 บาทต่อถัง จำนวน 6 ถัง เป็นเงิน 52,800.00 บาท 3.5 เครื่องช่วยเดิน 4 ขา อลูมิเนียม ราคา 500.00 บาทต่อชิ้น จำนวน 6 ชิ้น เป็นเงิน 3,000.00 บาท 3.6 เครื่องดูดเสมหะ ราคา 3,200.00 บาทต่อเครื่อง จำนวน 4 เครื่อง เป็นเงิน 12,800.00 บาท 3.7 เครื่องวัดความดันโลหิตดิจิตอล แบบพกพา ราคา 1,200.00 บาทต่อเครื่อง จำนวน 6 เครื่อง เป็นเงิน 7,200.00 บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 429,331.00 บาท
      หมายเหตุ : ค่าใช้จ่ายทุกรายการ สามารถถัวเฉลี่ยกันได้
    4. ลงรับวัสดุอุปกรณ์การแพทย์ในการดูแล ช่วยเหลือในการรักษาตัวและดำรงชีวิต ให้เป็นครุภัณฑ์ของเทศบาลตำบลลำไพล หรือของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
    5. แจกจ่ายให้หน่วยงานในสาธารณสุขในเขตพื้นที่เทศบาลตำบลลำไพล (เฉลี่ยให้ตามความเหมาะสม)
    6. กำหนดให้มีการทำเอกสาร ยืม-คืนวัสดุอุปกรณ์การแพทย์ในการดูแล ช่วยเหลือในการรักษาตัวและดำรงชีวิต โดยให้ทางหน่วยงานที่ได้รับครุภัณฑ์ รายงานประวัติการยืม-คืน ทุกสิ้นเดือน
    งบประมาณ 429,331.00 บาท
  • 3. ติดตามและสรุปผลการดำเนินโครงการ
    รายละเอียด

     

    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2566 ถึง 30 กันยายน 2566

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู้ที่ 1 - หมู้ที่ 13 เขตเทศบาลตำบลลำไพลอำเภอเทพาจังหวัดสงขลา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 429,331.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. กลุ่มผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง และผู้ป่วยติดดเตียง ได้รับการช่วยเหลือ และส่งเสริมสุขภาพได้อย่างทั่วถึง
  2. ลดภาวะแทรกซ้อนจากการเกิดแผลกดทับ ในกลุ่มผู้ป่วยติดดเตียง และผู้ป่วยที่ช่วยเหลือตนเองไม่ได้
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลำไพล รหัส กปท. L5192

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลำไพล
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลำไพล รหัส กปท. L5192

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 429,331.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................