แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากน้ำ รหัส กปท. L5312
อำเภอละงู จังหวัดสตูล
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นายปรีชา หมีนคลาน
2.นางสาวรัชดา หาญทะเล
3.นางสุภาพร อามิง
4.นางยุภา เพียรสกุล
5.นางรอกีบ๊ะ หัสนีย์
หลักการและเหตุผล (ระบุที่มาของการทำโครงการ)
โรงเรียนบ้านตะโละใส สังกัดสำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสตูล สำนักงานคณะกรรมการการศึกษาขั้นพื้นฐาน กระทรวงศึกษาธิการ เปิดสอนตั้งแต่ระดับอนุบาลชั้นปีที่ 2 ถึงระดับประถมศึกษาปีที่ 6 มีนักเรียนรวมทั้งสิ้นจำนวน 568 คนแยกเป็นระดับชั้นปฐมวัย จำนวน 114 คน และระดับชั้น ป.1-ป.6 จำนวน 454 คน มีผู้บริหาร ครูและบุคลากรทางการศึกษาทั้งสิ้นจำนวน 32 คน โรงเรียนมีการประสานความร่วมมือกับผู้ปกครองและชุมชนในการจัดการศึกษา โดยมีคณะกรรมการสถานศึกษาขั้นพื้นฐาน จำนวน 15 คน และมีเครือข่ายผู้ปกครอง จำนวน 110 คน (ห้องเรียนละ 5 คน จำนวน 22 ห้องเรียน) เป็นตัวแทนหรือผู้นำในการขับเคลื่อนการดำเนินกิจกรรมต่างๆ
สุขภาพเป็นสิ่งสำคัญสำหรับมนุษย์ทุกคนเริ่มตั้งแต่เกิดจนถึงตาย สุขภาพอนามัยเป็นปัจจัยสำคัญในการยกระดับคุณภาพชีวิต เพราะการมีสุขภาพที่ดีย่อมก่อให้เกิดความพร้อมในการปฏิบัติกิจกรรมอย่างเต็มความสามารถ มีประสิทธิภาพและเกิดคุณภาพ และการมีสุขภาพดีเป็นเครื่องบ่งชี้ถึงการมีคุณภาพชีวิตที่ดีด้วย ดังนั้นในการพัฒนาส่งเสริมด้านสุขภาพ สุขบัญญัติของเด็กจึงเป็นกลุ่มเป้าหมายที่สำคัญอย่างยิ่งของการพัฒนา โรงเรียนบ้านตะโละใสเล็งเห็นความสำคัญของสุขภาพเป็นอย่างมาก เพราะเด็กที่มี สุขภาพดีจะส่งผลต่อการเรียนที่ดี มีความพร้อมทั้งทางด้านร่างกาย อารมณ์-จิตใจ สังคม และสติปัญญา และบุคคลที่มีความสำคัญในการปลูกฝังและเตรียมความพร้อมในการดูแลดูแลสุขภาพให้กับเด็กคือผู้ปกครองและครู เด็กควรได้รับการส่งเสริมการดูแลเรื่องสุขบัญญัติ การดูแลสุขภาพช่องปากและฟัน การบริโภคอาหารที่ถูกโภชนาการ การออกกำลังกาย การเสริมสร้างสุขภาพ และสุขภาพองค์รวม (Holistic Health System) โดยมองว่าสุขภาพมิใช่เป็นเพียงการตั้งรับเพื่อซ่อมสุขภาพเท่านั้น แต่ควรส่งเสริมสนับสนุนให้เกิดการดูแลสุขภาพโดยให้สามารถสร้างเสริมสุขภาพที่ดีด้วยตนเอง
สุขภาพช่องปากเป็นสิ่งสำคัญและปัญหาสุขภาพช่องปากก็ยังคงเป็นปัญหาสำคัญที่คุกคามสุขภาพ ก่อให้เกิดความเจ็บปวด ทรมาน แม้ไม่เป็นอันตรายถึงชีวิต แต่ก็ส่งผลต่อสุขภาพโดยรวม แม้ว่าการป้องกันควบคุมโรคในช่องปากยังคงดำเนินการต่อเนื่องตลอดมา แต่มีแนวโน้มการเกิดโรคในช่องปากยังลดลงไม่มากนัก โดยเฉพาะโรคฟันผุในเด็กเป็นปัญหาที่เด่นชัด ซึ่งเมื่อไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที โรคจะลุกลามและสูญเสียฟันในที่สุด ส่งผลต่อสุขภาพร่างกาย การสบฟัน ตลอดการใช้ชีวิตประจำวัน พบว่าแม้ส่วนใหญ่จะมีการแปรงฟันอย่างน้อย 2 ครั้งขึ้นไป แต่การแปรงฟันส่วนใหญ่ไม่มีความละเอียดอ่อนและยังไม่สะอาด อาจจะส่งผลให้ปัญหาฟันผุได้ตามมาเช่นกัน
ภาวะโภชนาการที่ดี เป็นรากฐานสำคัญของการมีสุขภาพดีตลอดชีวิต เนื่องจากการเจริญเติบโตมีทั้งด้านสมองและร่างกาย หากขาดอาหารสิ่งที่พบคือเด็กตัวเล็ก ผอม เตี้ย ซึ่งเป็นการแสดงออกทางด้านร่างกาย แต่ผลที่เกิดขึ้นมิใช่แค่เพียงร่างกายเท่านั้น ยังมีผลต่อการพัฒนาสมองด้วย ทำให้สติปัญญาต่ำ เรียนรู้ช้า เมื่อเป็นผู้ใหญ่จะทำให้ประสิทธิภาพการทำงานต่ำ ส่งผลต่อการพัฒนาประเทศ ดังนั้น อาหารเป็นปัจจัยสำคัญต่อสติปัญญาและสุขภาพของเด็ก รวมทั้งพัฒนาการของเด็ก เด็กที่กินอาหารครบ 5 หมู่ และมีความหลากหลาย ในปริมาณที่พอเหมาะ จะมีการเจริญเติบโตดี การพัฒนาของสมองดี เด็กจะฉลาด เรียนรู้เร็ว ซึ่งส่งผลให้พัฒนาการของเด็กเหมาะสมตามวัย และในทางตรงข้าม เด็กที่ได้รับสารอาหารไม่พียงพอ ย่อมมีผลทำให้การพัฒนาของสมองไม่ดี เป็นผลให้มีพัฒนาการไม่เหมาะสมตามวัย และจากข้อมูลการชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูงของเด็กระดับปฐมวัย (4-6 ขวบ) โรงเรียนบ้านตะโละใส ในปีการศึกษา 2563-2565 พบว่าเด็กมีภาวะทุพโภชนาการอยู่หลายประเด็น เช่น เด็กบางคนน้ำหนักเท่าเกณฑ์ แต่ส่วนสูงไม่ได้ตามเกณฑ์ เด็กบางคนน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์แต่ส่วนสูงตามเกณฑ์ เด็กบางคนน้ำหนักมากเกินเกณฑ์แต่ส่วนสูงเท่าเกณฑ์ เด็กบางคนทั้งน้ำหนักและส่วนสูงต่ำกว่าเกณฑ์หรือมากเกินเกณฑ์ ซึ่งเด็กเหล่านี้เป็นเด็กที่มีภาวะทุพโภชนาการที่ต้องให้การดูแลจากทั้งทางโรงเรียนและจากผู้ปกครองนักเรียน การประเมินการเจริญเติบโตของเด็ก จะทำให้ทราบว่าเด็กได้รับสารอาหารเพียงพอหรือไม่ ทั้งนี้การเจริญเติบโตของเด็ก เปลี่ยนแปลงได้ง่าย จึงจำเป็นต้องมีการประเมินการเจริญเติบโตทุก 3 เดือน เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงการเจริญเติบโต ทำให้สามารถส่งเสริมการเจริญเติบโต หรือป้องกันไม่ให้เกิดปัญหาโภชนาการด้านขาดและเกิน และหากมีปัญหาโภชนาการแล้ว จะได้จัดการแก้ไขได้ทันท่วงที
สื่อและของเล่น จัดเป็นปัจจัยที่สำคัญปัจจัยหนึ่งที่มีผลต่อการส่งเสริมพัฒนาการเด็ก สื่อและของเล่นแต่ละประเภทมีส่วนในการพัฒนาเด็กแตกต่างกันไป การเลือกใช้และผลิต จึงเป็นสิ่งสำคัญที่พ่อแม่ ผู้ปกครอง รวมทั้งครู จะมีบทบาทในการพิจารณาให้เหมาะสมกับพัฒนาการตามวัยของเด็ก และตรงตามวัตถุประสงค์ โดยเฉพาะการนำสื่อและของเล่นมาใช้ประกอบกิจกรรมการเรียนการสอน ดังนั้น การใช้สื่อ ผลิตสื่อและของเล่นสำหรับเด็กปฐมวัย จึงควรคำนึงถึงหลักการผลิต การเลือกใช้ที่ถูกต้องตามหลักวิชาการ เพื่อให้สามารถส่งเสริมพัฒนาการเด็กด้านต่างๆ ได้อย่างครบถ้วน
โรงเรียนบ้านตะโละใส สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสตูล และกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลปากน้ำ ในฐานะสถาบันที่พัฒนาเด็กเล็ก เด็กก่อนวัยเรียน ได้เล็งเห็นความสำคัญในการยกระดับคุณภาพชีวิตเด็กและเยาวชน เนื่องจากเป็นกลุ่มเป้าหมายหลักตามประกาศคณะอนุกรรมการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคฯ พ.ศ. ๒๕๕๗ ที่ต้องส่งเสริมพัฒนาการ กระบวนการเรียนรู้และประสบการณ์ ความฉลาดทางปัญญาและอารมณ์ในกลุ่มเด็กเล็ก เด็กก่อนวัยเรียน เด็กวัยเรียนและเยาวชน สถานศึกษา ชุมชน และครู บุคลากร ผู้ปกครอง มีบทบาทสำคัญยิ่งในการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรคการปลูกฝังพฤติกรรมสุขภาพ ทั้งด้านการดูแลสุขภาพตนเอง และดูแลความสะอาดของสิ่งแวดล้อม อันจะส่งผลให้มีพฤติกรรมสุขภาพที่ดีเมื่อเติบโตเป็นผู้ใหญ่ การเพิ่มพูนความรู้และทักษะด้านต่าง ๆ เพื่อให้สามารถดูแลเด็กได้ดียิ่งขึ้น จึงได้ดำเนินการโครงการหนูน้อยโละใสใส่ใจสุขภาพ จากกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลปากน้ำ เพื่อดำเนินกิจกรรมการส่งเสริมสุขภาพของนักเรียนอย่างต่อเนื่อง สามารถพัฒนาและยกระดับคุณภาพของโรงเรียนด้านการจัดการสุขภาพนำมาซึ่งการผ่านการประเมินและรับรองการเป็นโรงเรียนส่งเสริมสุขภาพในโอกาสต่อไป
-
1. 1. เด็กระดับปฐมวัยมีสุขภาพช่องปากที่ดี ฟันที่แข็งแรง มีภาวะโภชนาการดี มีสุขภาพแข็งแรง สมบูรณ์ ผู้ปกครองมีความรู้ ความเข้าใจในการดูแลบุตรหลานตัวชี้วัด : 1. เด็กระดับปฐมวัยมีสุขภาพช่องปากที่ดี มีฟันที่แข็งแรง และมีภาวะโภชนาการดีขึ้น 2. ผู้ปกครองเด็กระดับปฐมวัยมีความรู้ ความเข้าใจและสามารถดูแลบุตรหลานในเรื่องช่องปาก ฟัน และโภชนาการที่ดีได้ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
-
2. 2. ผู้ปกครองเด็กปฐมวัยมีความรู้ ความเข้าใจในการใช้สื่อเพื่อส่งเสริมพัฒนาการเด็กได้ตัวชี้วัด : 1. ผู้ปกครองเด็กระดับปฐมวัยมีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับการใช้สื่อ ผลิตสื่อง่ายๆ เพื่อส่งเสริมพัฒนาการเด็กและนำไปปรับใช้ได้อย่างถูกต้องขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
- 1. กิจกรรมที่ 1 กิจกรรมน้องหนูโละใสฟันดียิ้มสวยและมีโภชนาการดีรายละเอียด
อุปกรณ์ในการแปรงฟัน สาธิตการแปรงฟัน (แปรงสีฟัน, ยาสีฟัน) ชุดละ 40 บาท จำนวน 114 ชุด 4,560 บาท
ค่าอาหารเที่ยง อาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้ปกครองนักเรียนผู้เข้าร่วมอบรม
ค่าอาหารเที่ยงจำนวน 228 คน คนละ 80 บาท จำนวน 1 มื้อ 18,240 บาท
ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 228 คน คนละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ 11,400บาท
ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 2 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 500 บาท จำนวน 1 คน 1,000 บาท
จัดทำป้ายประชาสัมพันธ์ทันตสุขภาพ(โฟมบอร์ด) จำนวน 2 ป้าย ขนาด 0.80 X 120 ตารางเมตร 1,000 บาท
จัดทำป้ายประชาสัมพันธ์โภชนาการที่ดีสำหรับเด็ก (โฟมบอร์ด) จำนวน 2 ป้าย ขนาด 0.80 X 120 ตารางเมตร 1,000 บาท
ค่าเอกสารทำแผ่นพับความรู้ และค่าถ่ายเอกสาร 1,280 บาท
ค่าวัสดุสำหรับทำอาหาร (การสาธิต) 6,000 บาท
รวมเงิน 44,480 บาท
กำหนดการจัดกิจกรรมน้องหนูโละใสฟันดียิ้มสวยและมีโภชนาการดี
โครงการหนูน้อยโละใสใส่ใจสุขภาพ กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลปากน้ำ
วันอาทิตย์ ที่ 25 มิถุนายน 2566 ณ อาคารอเนกประสงค์โรงเรียนบ้านตะโละใส
08.30 – 09.00 น. นักเรียนและผู้ปกครองลงทะเบียนเข้าร่วมกิจกรรม และ พร้อมเพรียงกัน ณ อาคารอเนกประสงค์โรงเรียนบ้านตะโละใส
09.00 – 09.30 น. พิธีเปิดกิจกรรม
09.30 – 10.00 น. บรรยายพิเศษโดยผู้อำนวยการโรงเรียนบ้านตะโละใส
10.00 – 10.20 น. พักรับประทานอาหารว่าง
10.20 – 11.20 น. วิทยากรบรรยายและให้ความรู้เรื่อง ความสำคัญของสุขภาพช่องปากและฟัน
11.20 – 12.00 น. ปฏิบัติการสาธิตการแปรงฟัน
12.00 - 13.00 น. พักรับประทานอาหารกลางวัน
13.00 – 13.30 น. นันทนาการเกมและเพลงก่อนกิจกรรม
13.30 - 14.30 น. วิทยากรบรรยายและสาธิตการทำอาหารสำหรับเด็กปฐมวัย
14.30 – 14.50 น. พักรับประทานอาหารว่าง
14.50 – 15.50 น. กิจกรรมสรุปและสะท้อนผลการดำเนินกิจกรรม
15.50 - 16.00 น. พิธีปิดกิจกรรม
งบประมาณ 44,480.00 บาท - 2. กิจกรรมที่ 2 กิจกรรมสื่อมหัศจรรย์พัฒนาการเด็กระดับปฐมวัยรายละเอียด
ค่าอาหารเที่ยง อาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้ปกครองนักเรียนผู้เข้าร่วมอบรม
ค่าอาหารเที่ยงจำนวน 228 คน คนละ 80 บาท จำนวน 1 มื้อ 18,240 บาท
ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 228 คน คนละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ 11,400 บาท
ค่าตอบแทนวิทยากรจำนวน 4 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 500 บาท จำนวน 2 คน คนละ 2,000 บาท รวมเงิน 4,000 บาท
ค่าวัสดุ อุปกรณ์สำหรับการสาธิตสื่อเพื่อพัฒนาการเด็กระดับปฐมวัย 6,000 บาท
ค่าถ่ายเอกสาร เอกสารทำแผ่นพับประชาสัมพันธ์ จำนวน 114x20 2,280 บาท
รวม 41,920 บาท
กำหนดการจัดกิจกรรมสื่อมหัศจรรย์พัฒนาการเด็กปฐมวัย
โครงการหนูน้อยโละใสใส่ใจสุขภาพ กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลปากน้ำ
วันเสาร์ ที่ 22 กรกฎาคม 2566 ณ อาคารอเนกประสงค์โรงเรียนบ้านตะโละใส
08.30 – 09.00 น. นักเรียนและผู้ปกครองลงทะเบียนเข้าร่วมกิจกรรม และ พร้อมเพรียงกัน ณ อาคารอเนกประสงค์โรงเรียนบ้านตะโละใส
09.00 – 09.30 น. พิธีเปิดกิจกรรมและบรรยายพิเศษโดยผู้อำนวยการโรงเรียน
09.30 – 10.30 น. วิทยากรบรรยายและให้ความรู้เรื่อง สื่อส่งเสริมพัฒนาการเด็กปฐมวัย
10.30 – 10.50 น. พักรับประทานอาหารว่าง
10.50 – 12.00 น. วิทยากรบรรยายและให้ความรู้เรื่อง สื่อส่งเสริมพัฒนาการเด็กปฐมวัยและการผลิตสื่อสำหรับเด็กปฐมวัย
12.00 – 13.00 น. พักรับประทานอาหารกลางวัน
13.00 - 13.30 น. นันทนาการเกมและเพลงก่อนกิจกรรม
13.30 – 14.30 น. ผลิตสื่อสำหรับเด็กปฐมวัย
14.30 – 14.50 น. พักรับประทานอาหารว่าง
14.50 – 15.50 น. (ต่อ) ผลิตสื่อสำหรับเด็กปฐมวัย
15.50 - 16.00 น. กิจกรรมสรุปและสะท้อนคิดจากผู้เข้าร่วมกิจกรรมและพิธีปิด
งบประมาณ 41,920.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มิถุนายน 2566 ถึง 31 กรกฎาคม 2566
โรงเรียนบ้านตะโละใส
รวมงบประมาณโครงการ 86,400.00 บาท
- เด็กระดับปฐมวัยและเด็กก่อนวัยเรียนมีสุขภาพช่องปากที่ดีและฟันที่แข็งแรง
- เด็กระดับปฐมวัยและเด็กก่อนวัยเรียนมีการเฝ้าระวังและติดตามภาวะโภชนาการของนักเรียนระดับปฐมวัยที่มีความเสี่ยงต่อภาวะทุพโภชนาการ มีสุขภาพแข็งแรง
- เด็กระดับปฐมวัยและเด็กก่อนวัยเรียนมีพัฒนาการที่เหมาะสมตามช่วงวัย
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากน้ำ รหัส กปท. L5312
อำเภอละงู จังหวัดสตูล
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากน้ำ รหัส กปท. L5312
อำเภอละงู จังหวัดสตูล
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................