กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาราเฮาะ รหัส กปท. L3015

อำเภอเมืองปัตตานี จังหวัดปัตตานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการรณรงค์หมู่บ้านร่วมใจสะอาด ปราศจากโรคภัย สุขใจถ้วนหน้า ตำบลบาราเฮาะ ประจำปีงบประมาณ 2566
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลบาราเฮาะ
กลุ่มคน
1.นางเจ๊ะอาซีซะห์เบ็ญฮาวัน
2.นางปราณีบุญศาท
3.นางซูปีดะห์แวซูกาเลาะ
3.
หลักการและเหตุผล

บ้านหรือที่พักอาศัยถือเป็นปัจจัยขั้นพื้นฐานต่อการดำรงชีวิตของมนุษย์ เป็นสถานที่ที่ประชาชนใช้ ในการอยู่อาศัย และทำกิจกรรมต่างๆ ของบุคคลในครอบครัวเป็นส่วนใหญ่ แต่ปัจจุบันวิถีชีวิตและสภาพของสังคม ที่เปลี่ยนแปลงไป การทำงานที่รีบเร่งแข่งกับเวลา ทำให้ประชาชนละเลยต่อสภาพความเป็นอยู่ของครอบครัว และไม่มีการจัดการดูแลที่พักอาศัยที่เหมาะสม โดยเฉพาะในเรื่องของการสุขาภิบาลขั้นพื้นฐาน ในครัวเรือน เช่น ความสะอาด ความเป็นระเบียบเรียบร้อย การปรุง – การประกอบอาหารที่ถูกสุขลักษณะน้ำดื่ม น้ำใช้ที่สะอาดและเพียงพอ การจัดการมูลฝอย น้ำเสีย รวมทั้งสัตว์และแมลงพาหะนำโรค หรือละเลยการสร้างพฤติกรรมอนามัยส่วนบุคคลที่ดีของตนเองและสมาชิกในครอบครัว ก็อาจส่งผลให้เกิดการเจ็บป่วยด้วยโรคต่างๆ เช่น โรคระบบทางเดินหายใจ โรคระบบทางเดินอาหารที่มีอาหารและน้ำเป็นสื่อ ไวรัสตับอักเสบ โรคไข้เลือดออก เป็นต้น โรคต่างๆ เหล่านี้ ล้วนเป็นโรคที่สามารถป้องกันได้ โดยการจัดการด้านการสุขาภิบาลที่พักอาศัย การสุขาภิบาลสิ่งแวดแวดล้อม และการปรับปรุงพฤติกรรมอนามัยส่วนบุคคลให้ถูกต้องและเหมาะสม กรมอนามัยกระทรวงสาธารณสุขในฐานะหน่วยงานที่รับผิดชอบด้านการส่งเสริมสุขภาพและการจัดการอนามัยสิ่งแวดล้อมให้เอื้อต่อการมีสุขภาพดีของประชาชน และเพื่อให้เกิดการปฏิบัติในระดับครัวเรือนอย่างเป็นรูปธรรม ดังนั้น ชมรม อสม.ตำบลบาราเฮาะ จึงได้ตระหนักเห็นความสำคัญ ซึ่งสอดคล้องกับนโยบายของจังหวัดปัตตานี และอำเภอตำบล จึงได้จัดทำโครงการชื่อว่า “โครงการรณรงค์หมู่บ้านร่วมใจสะอาด ปราศจากโรคภัย สุขใจถ้วนหน้า” ขึ้น..โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อให้ประชาชนตระหนักถึงความสำคัญของการสุขาภิบาลที่พักอาศัย การสุขาภิบาลสิ่งแวดล้อมขั้นพื้นฐานในครัวเรือน ส่งเสริมให้ประชาชนร่วมกันปรับปรุงสภาพแวดล้อมทั้งภายในบ้านและบริเวณบ้านโดยรอบ ให้ถูกต้องและเหมาะสม ตามหลักสุขาภิบาล รวมทั้งสร้างพฤติกรรมอนามัยส่วนบุคคลที่ดี ตลอดจนการมีส่วนร่วมพัฒนาอนามัยสิ่งแวดล้อมในหมู่บ้าน/ชุมชน นับเป็นการเสริมสร้างศักยภาพของประชาชนในทุกครัวเรือน ให้มีความใส่ใจต่อสุขภาพ และอนามัยสิ่งแวดล้อมที่ดี โดยเริ่มปลูกฝังตั้งแต่ระดับครัวเรือน และขยายผลสู่ชุมชนต่อไป

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1. เพื่อรณรงค์ ส่งเสริมให้มีการพัฒนาและทำความสะอาดบ้านตามหลักสุขาภิบาล 2. เพื่อส่งเสริมพฤติกรรมสุขอนามัยในครัวเรือนที่ถูกต้อง 3. เพื่อส่งเสริมการมีส่วนร่วมพัฒนาอนามัยสิ่งแวดล้อมในหมู่บ้าน/ชุมชน 4. เพื่อสร้างจิตสานึกและความตระหนักให้ประชาชนมีความใส่ใจต่อสุขภาพและสิ่งแวดล้อมที่ดี
    ตัวชี้วัด : 1. ร้อยละของครัวเรือนที่มีการพัฒนาและทำความสะอาดบ้านตามหลักสุขาภิบาล 2.ร้อยละของครัวเรือนมีพฤติกรรมสุขอนามัยในครัวเรือนที่ถูกต้อง 3.ร้อยละการมีส่วนร่วมพัฒนาอนามัยสิ่งแวดล้อมในหมู่บ้าน/ชุมชน 4.ร้อยละของประชาชนมีความใส่ใจและตระหนักต่อสุขภาพและสิ่งแวดล้อมที่ดี
    ขนาดปัญหา 400.00 เป้าหมาย 400.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. 1.กิจกรรมให้วามรู้เรื่องการควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออก/โรคไวรัสซิก้าและขอความร่วมมือให้ประชาชนทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลายในพื้นที่
    รายละเอียด

    1.1 วันที่ 10/7/2566 หมู่ 1 ผู้เข้าร่วมกิจกรรมจำนวน 50 คน ประกอบด้วย อสม, ผู้นำชุมชน, ผู้นำศาสนา, ตัวแทนชาวบ้านและเยาวชน, เจ้าหน้าที่ รพสต ตัวแทนองค์การบริหารส่วนตำบลบาราเฮาะ -ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อ จำนวน 50 คน มื้อละ 50 บาทเป็นเงิน 2,500บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 2 มื้อ จำนวน 50 คน มื้อละ 25 บาท เป็นเงิน 2,500บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 5,000 บาท

    1.2 วันที่ 11/7/2566 หมู่ 2 ผู้เข้าร่วมกิจกรรมจำนวน 50 คน ประกอบด้วย อสม, ผู้นำชุมชน, ผู้นำศาสนา, ตัวแทนชาวบ้านและเยาวชน, เจ้าหน้าที่ รพสต ตัวแทนองค์การบริหารส่วนตำบลบาราเฮาะ -ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อ จำนวน 50 คน มื้อละ 50 บาทเป็นเงิน 2,500บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 2 มื้อ จำนวน 50 คน มื้อละ 25 บาท เป็นเงิน 2,500บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 5,000 บาท

    1.3 วันที่ 12/7/2566 หมู่ 3 ผู้เข้าร่วมกิจกรรมจำนวน 50 คน ประกอบด้วย อสม, ผู้นำชุมชน, ผู้นำศาสนา, ตัวแทนชาวบ้านและเยาวชน, เจ้าหน้าที่ รพสต ตัวแทนองค์การบริหารส่วนตำบลบาราเฮาะ -ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อ จำนวน 50 คน มื้อละ 50 บาทเป็นเงิน 2,500บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 2 มื้อ จำนวน 50 คน มื้อละ 25 บาท เป็นเงิน 2,500บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 5,000 บาท

    1.4 วันที่ 13/7/2566 หมู่ 4 ผู้เข้าร่วมกิจกรรมจำนวน 50 คน ประกอบด้วย อสม, ผู้นำชุมชน, ผู้นำศาสนา, ตัวแทนชาวบ้านและเยาวชน, เจ้าหน้าที่ รพสต ตัวแทนองค์การบริหารส่วนตำบลบาราเฮาะ -ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อ จำนวน 50 คน มื้อละ 50 บาทเป็นเงิน 2,500บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 2 มื้อ จำนวน 50 คน มื้อละ 25 บาท เป็นเงิน 2,500บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 5,000 บาท

    1.5 วันที่ 14/7/2566 หมู่ 5 ผู้เข้าร่วมกิจกรรมจำนวน 50 คน ประกอบด้วย อสม, ผู้นำชุมชน, ผู้นำศาสนา, ตัวแทนชาวบ้านและเยาวชน, เจ้าหน้าที่ รพสต ตัวแทนองค์การบริหารส่วนตำบลบาราเฮาะ -ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อ จำนวน 50 คน มื้อละ 50 บาทเป็นเงิน 2,500บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 2 มื้อ จำนวน 50 คน มื้อละ 25 บาท เป็นเงิน 2,500บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 5,000 บาท 1.6 วันที่ 17/7/2566 หมู่ 6 ผู้เข้าร่วมกิจกรรมจำนวน 50 คน ประกอบด้วย อสม, ผู้นำชุมชน, ผู้นำศาสนา, ตัวแทนชาวบ้านและเยาวชน, เจ้าหน้าที่ รพสต ตัวแทนองค์การบริหารส่วนตำบลบาราเฮาะ -ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อ จำนวน 50 คน มื้อละ 50 บาทเป็นเงิน 2,500บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 2 มื้อ จำนวน 50 คน มื้อละ 25 บาท เป็นเงิน 2,500บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 5,000 บาท

    1.7 วันที่ 18/7/2566 หมู่ 7 ผู้เข้าร่วมกิจกรรมจำนวน 50 คน ประกอบด้วย อสม, ผู้นำชุมชน, ผู้นำศาสนา, ตัวแทนชาวบ้านและเยาวชน, เจ้าหน้าที่ รพสต ตัวแทนองค์การบริหารส่วนตำบลบาราเฮาะ -ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อ จำนวน 50 คน มื้อละ 50 บาทเป็นเงิน 2,500บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 2 มื้อ จำนวน 50 คน มื้อละ 25 บาท เป็นเงิน 2,500บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 5,000 บาท

    1.8 วันที่ 19/7/2566 หมู่ 8 ผู้เข้าร่วมกิจกรรมจำนวน 50 คน ประกอบด้วย อสม, ผู้นำชุมชน, ผู้นำศาสนา, ตัวแทนชาวบ้านและเยาวชน, เจ้าหน้าที่ รพสต ตัวแทนองค์การบริหารส่วนตำบลบาราเฮาะ -ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อ จำนวน 50 คน มื้อละ 50 บาทเป็นเงิน2,500 บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 2 มื้อ จำนวน 50 คน มื้อละ 25 บาท เป็นเงิน2,500 บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 5,000 บาท

    -ค่าป้ายไวนิล จำนวน 8 ผืน ขนาด 1x3 เมตร ราคาผืนละ 750 บาท เป็นเงิน6,000 บาท -จัดซื้อทรายอะเบท จำนวน 8 ลังๆละ 2,500 บาท เป็นเงิน20,000 บาท -จัดซื้อถุงดำ ขนาด 36x45จำนวน 10 แพ็คๆ ละ 75 บาทเป็นเงิน750 บาท
    -ถุงมือยาง ขนาดไซด์ L จำนวน 10 กล่องๆ ละ150 บาทเป็นเงิน1,500 บาท
    -ค่าจัดทำรูปเล่มโครงการ 2 เล่ม ราคาเล่มละ 300 บาทเป็นเงิน 600 บาท

    งบประมาณ 68,850.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 10 กรกฎาคม 2566 ถึง 20 กันยายน 2566

8.
สถานที่ดำเนินการ

ดำเนินการในพื้นที่ ม.1 - ม.8 ตำบลบาราเฮาะ อำเภอเมือง จังหวัดปัตตานี

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 68,850.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. เกิดสภาพแวดล้อมในบ้านและบริเวณโดยรอบ รวมถึงหมู่บ้าน/ชุมชน ที่เอื้อต่อการมีสุขภาพดี ทั้งทางร่างกายและจิตใจ เกิดสุขนิสัยที่ดีในเรื่องการสุขาภิบาลสิ่งแวดล้อม และพฤติกรรมอนามัยส่วนบุคคล
  2. ป้องกัน และลดอัตราการเกิดโรคที่มีปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม และเกิดสัมพันธภาพหรือบรรยากาศที่ดีในครัวเรือน ช่วยให้ครอบครัวมีความอบอุ่น มีความรัก เอื้ออาทร ซึ่งกันและกัน
  3. คนได้รับการหล่อหลอมมาจากบ้านให้มีคุณภาพ ซึ่งเป็นหัวใจสำคัญของการพัฒนาประเทศเกิดชุมชนที่เข้มแข็ง มีความรักใคร่ สามัคคี และร่วมแรงร่วมใจกันพัฒนาสังคมให้ดียิ่งขึ้นต่อไป ตลอดจนเป็นการส่งเสริมและสนับสนุนให้ประเทศเป็นเมืองสะอาด (Clean Cities)
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาราเฮาะ รหัส กปท. L3015

อำเภอเมืองปัตตานี จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาราเฮาะ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาราเฮาะ รหัส กปท. L3015

อำเภอเมืองปัตตานี จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 68,850.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................