กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สงเปือย รหัส กปท. L4058

อำเภอคำเขื่อนแก้ว จังหวัดยโสธร

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการเฝ้าระวังป้องกันและแก้ไขปัญหาสุขภาพจิต
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรม อสม.ตำบลสงเปือย
กลุ่มคน
นายสำราญ ศรีลา
นางสุภาวดี นามมั่น
นางวันเพ็ญ เพียรจิตร
นายสมภพ กันภัย
นางหนูพินพลลือ
3.
หลักการและเหตุผล

ภาวะซึมเศร้าหรือโรคซึมเศร้าเป็นปฏิกิริยาทางอารมณ์ที่มี ต่อการสูญเสีย ทั้งที่เกิดขึ้นจริง หรือที่คาดการณ์ล่วงหน้าความเสียใจ ความผิดหวังที่เกิดจากการไม่ได้ดังหวัง หรือจากการเปลี่ยนแปลงของโชคชะตาชีวิตด้านลบจะส่งผลให้เกิดความผิดปกติของจิตใจ และรบกวนต่อการปฏิบัติหน้าที่ การงานอย่างมาก ถือว่า Depressionเป็น ความเจ็บป่วยจิตเวช อย่างหนึ่งที่มีความรุนแรงมีโอกาสที่จะเกิดซ้ำได้ โรคซึมเศร้าเป็นโรคทางสมอง ทำให้วงจรประสาทที่ควบคุมอารมณ์ความคิดการนอน การอิ่มการหิว ทำงานล้มเหลวหรือผิดปกติไปสารสื่อประสาทเสียสมดุลย์เมื่อเจ็บป่วยจะทำให้ศักยภาพในการทำหน้าที่ตามบทบาทต่างๆบกพร่องไม่ว่าด้านครอบครัว การงาน และการดูแลตนเอง อีกทั้งทำให้คุณภาพชีวิตและความผาสุกในชีวิตลดลงเกิดความสูญเสียต่อตนเองสังคมและประเทศชาติอย่างมหาศาล ผู้ที่มี ภาวะซึมเศร้ายังพยายามฆ่าตัวตายเพิ่มมากขึ้นอย่างต่อเนื่อง สถิติจำนวน ผู้ป่วยโรคซึมเศร้าของกรมสุขภาพจิตกระทรวงสาธารณสุขในปี 2542- 2544 มีจำนวน 61405ราย , 80673 ราย,59133 รายตามลำดับซึ่งเมือเปรียบเทียบกับจำนวนผู้ป่วย 5 ปี ย้อนหลังพบว่ามีอัตราเพิ่มขึ้น 3-4 เท่า ซึ่งมีจำนวนผู้ป่วยเฉลี่ย ปีละ 21,272คน ส่วนจำนวน ผู้ที่พยายามฆ่าตัวตายหรือฆ่าตัวตายสำเร็จ ปี 2556- 2559 มีจำนวนเฉลี่ย21,138 คนต่อปี( 34.12 ต่อแสนประชากร)เมื่อเทียบกับประชากรทั่วไปจะมีปัญหาการฆ่าตัวตายมากกว่าถึง 8 เท่า วัยที่พยายามฆ่าตัวตายเสียชีวิตมากที่สุดอยู่ในช่วงอายุ 18 – 40 ปี จากปัญหาและเหตุผลดังกล่าว ทำให้ทราบถึงความสูญเสียอย่างรุนแรงและจำนวนค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคซึมเศร้า อย่างมากมาย สถานบริการตำบลสงเปือยได้มีการพัฒนาระบบบริการผู้ป่วยที่มีภาวะซึมเศร้ามาโดยตลอดแต่ยังพบว่าประชาชนส่วนใหญ่ไม่ตระหนักและทั้งยังขาดความรู้ความเข้าใจผิด คิดว่า ภาวะซึมเศร้าเป็นเรื่องธรรมดาเป็นแล้วก็หายเองและยังมีอคติเกี่ยวกับการเจ็บป่วยด้านจิตเวชทำให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างไม่ถูกต้องเหมาะสม ในปี 2566 นี้ ชมรม อสม.ตำบลสงเปือยได้ดำเนินงานแผนงานโครงการเพื่อแก้ไขและป้องกันปัญหานี้โดยใช้แนวคิดการบูรณาการ การส่งเสริม ป้องกันรักษา และฟื้นฟูสมรรถภาพปัญหาสุขภาพจิตแบบองค์รวมและสร้างเสริมพลังชุมชน โดยมี 4 ประสาน คือ สถานบริการสาธารณสุข ครอบครัวและชุมชน (บ้าน วัด โรงเรียน) และองค์การบริหารส่วนตำบล ให้มีบทบาทการมีส่วนร่วมในการแก้ไขและป้องกันปัญหาสุขภาพจิตชุมชน พร้อมทั้งส่งเสริมผู้ป่วยให้มีศักยภาพในการดูแลตนเองมากยิ่งขึ้น จึงได้จัดทำโครงการนี้ขึ้นมา

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดเยาวชน อายุ 18-25 ปี ที่มีความเครียดระดับปานกลางถึงมาก
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของเยาวชน อายุ 18-25 ปี ที่มีความเครียดระดับปานกลางถึงมาก
    ขนาดปัญหา 23.53 เป้าหมาย 20.53
  • 2. เพื่อลดเยาวชน อายุ 18-25 ปี ที่มีภาวะซึมเศร้า
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของเยาวชน อายุ 18-25 ปี ที่มีภาวะซึมเศร้า
    ขนาดปัญหา 5.88 เป้าหมาย 3.00
  • 3. เพื่อลดผู้ใหญ่ อายุ 26-60 ปี ที่มีความเครียดระดับปานกลางถึงมาก
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ใหญ่ อายุ 26-60 ปี ที่มีความเครียดระดับปานกลางถึงมาก
    ขนาดปัญหา 18.57 เป้าหมาย 15.00
  • 4. เพื่อลดผู้ใหญ่ อายุ 26-60 ปี ที่มีภาวะซึมเศร้า
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ใหญ่ อายุ 26-60 ปี ที่มีภาวะซึมเศร้า
    ขนาดปัญหา 14.29 เป้าหมาย 12.00
  • 5. เพื่อลดผู้สูงวัย อายุ 60 ปีขึ้นไป ที่มีความเครียดระดับปานกลางถึงมาก
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้สูงวัย อายุ 60 ปีขึ้นไป ที่มีความเครียดระดับปานกลางถึงมาก
    ขนาดปัญหา 15.38 เป้าหมาย 13.00
  • 6. เพื่อลดผู้สูงวัย อายุ 60 ปีขึ้นไป ที่มีภาวะซึมเศร้า
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้สูงวัย อายุ 60 ปีขึ้นไป ที่มีภาวะซึมเศร้า
    ขนาดปัญหา 7.69 เป้าหมาย 5.69
  • 7. เพื่อเพิ่มจำนวนกลุ่มหรือเครือข่ายงานสุขภาพจิตที่เข้าร่วมสร้างเครือข่ายพลเมืองสุขภาพจิตดี
    ตัวชี้วัด : จำนวนกลุ่มหรือเครือข่ายงานสุขภาพจิตที่เข้าร่วมสร้างเครือข่ายพลเมืองสุขภาพจิตดี
    ขนาดปัญหา 2.00 เป้าหมาย 24.00
  • 8. เพื่อเพิ่มหน่วยงาน สถานประกอบการ ที่มีกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพจิต
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของหน่วยงาน สถานประกอบการ ที่มีกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพจิต
    ขนาดปัญหา 62.50 เป้าหมาย 100.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมสร้างความเข้าใจโครงการแก่แกนนำสุขภาพจิต
    รายละเอียด

    ประชุมสร้างความเข้าใจโครงการแก่แกนนำสุขภาพจิต มีกิจกรรมย่อย ดังนี้ -ชี้แจงสร้างความเข้าใจโครงการแก่แกนนำสุขภาพจิต จำนวน 50 คน -ร่วมกันกำหนดรูปแบบและแนวทางการทำกิจกกรรมเพื่อให้บรรลุตามโครงการ แนวทางการติดตามและประเมินผล -ไม่มีค่าใช้จ่าย-

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 2. จัดอบรมเชิงปฏิบัติการ
    รายละเอียด
    1. พัฒนาคุณภาพระบบบริหาร ดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและภาวะวิกฤตทางอารมณ์ โดยทีมสหสาขาวิชาชีพโดยการจัดอบรมพัฒนาบุคลากรใน รพ.สต.สงเปือย และเครือข่าย ประชุมเชิงปฏิบัติการจัดทำระบบบริการเฝ้าระวังดูแลผู้มีปัญหาซึมเศร้า และฆ่าตัวตายอย่างต่อเนื่อง พัฒนาระบบส่งต่อแบบเชื่อมโยง ทั้งระบบส่งต่อภายในสถานบริการและระบบส่งต่อระหว่างสถานบริการ จนสามารถติดตามดูแลผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพและต่อเนื่องแบบองค์รวม
    2. สร้างเสริมสุขภาพจิตชุมชนและป้องกันปัญหาสุขภาพจิตแบบองค์รวม โดยใช้ชุมชนเป็นฐานโดยจัดบริการเชิงรุกสู่ชุมชน โดยการใช้ชุมชนมีส่วนร่วมในการป้องและช่วยเหลือผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย ตลอดจนเผยแพร่แนวทางป้องกันและแก้ไขปัญหาแก่ประชาชนทั่วไปในชุมชน โดยการมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่ายสร้างเสริมสุขภาพจิตในชุมชน ดังนี้
      2.1 กิจกรรมเสริมสร้างสุขภาพใจภาคประชาชน แก่แกนนำชุมชน เพื่อเป็นภาคีเครือข่าย จัดกิจกรรมป้องกันและแก้ไขปัญหาสุขภาพจิตแก่ชุมชนจำนวน ๑๘ คนประกอบด้วยผู้นำชุมชนและประธาน อสม.ครอบคลุม 9 หมู่บ้านเป้าหมาย เสริมสร้างสุขภาพกาย จิต ประจำครอบครัว
      2.2กิจกรรมอบรมแกนนำเยาวชน มุมเพื่อนใจวัยรุ่นเพื่อสร้างแกนนำเยาวชน กลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อนในโรงเรียน จำนวน ๑๐ คน ทำหน้าที่ให้บริการศึกษา ช่วยเผยแพร่เทคโนโลยีการป้องกันทำร้ายตนเองแก่สถานศึกษา
      2.3 กิจกรรมอบรมแกนนำสามเณร และพระสงฆ์ เพื่อป้องกันและแก้ไขปัญหาสุขภาพจิตแก่สามเณร พระสงฆ์
      งบประมาณ 1.ค่าอาหารกลางวันจำนวน 50 คนๆละ 50 บาท 1 มื้อ เป็นเงิน2,500บาท 2.อาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน50 คนๆละ 25บาท 2 มื้อ เป็นเงิน 2,500บาท 3.ค่าป้ายโครงการจำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน500บาท
    3. ค่าตอบแทนวิทยากรจำนวน 5 ชั่วโมงๆละ 600 บาทเป็นเงิน 3,000 บาท
      รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 8,500 บาท
    งบประมาณ 8,500.00 บาท
  • 3. เชื่อมโยงบูรณาการองค์ความรู้สู่ชุมชน
    รายละเอียด
    • เชื่อมโยงบูรณาการองค์ความรู้สู่ชุมชนด้วยช่องทาง  วิทยุชุมชน คนยโสธรเรดิโอ FM.105.75 MHz. และเสียงตามสาย 1.สายด่วนสุขภาพจิต แก้ปัญหาชีวิตด้วยวิธีดีๆ โดยแกนนำ สามเณรและพระสงฆ์  ทุกวันพระ 2.ตอบปัญหาสุขภาพจิตครอบครัว เผยแพร่ องค์ความรู้ส่งเสริมครอบครัวอบอุ่น เสริมสร้างความฉลาดทางอารมณ์ โดยเครือข่ายแกนนำเยาวชนในโรงเรียนกลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อนเผยแพร่องค์ความรู้ด้านทักษะชีวิต แก่เพื่อนเยาวชนในโรงเรียน
    1. สร้างเสริมสุขภาพจิตกลุ่มวัยทำงาน ซึ่งมักขาดโอกาสในการเข้าถึงบริการ กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้องรัง ตอบปัญหาสุขภาพกาย สุขภาพจิต และบริการติดตามเยี่ยมบ้าน โดยแกนนำสุขภาพจิตระดับหมู่บ้าน -ไม่มีค่าใช้จ่าย-
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 4. ติดตามประเมินผล
    รายละเอียด

    -แกนนำสุขภาพทุกคนออกประเมินคัดกรองภาวะเครียดและ คัดกรองภาวะซึมเศร้า  ด้วยแบบคัดกรองโรคซึมเศร้า 2 คำถาม(2Q)  /  แบบประเมินโรคซึมเศร้า 9 คำถาม(9Q) / แบบประเมินการฆ่าตัวตาย 8 คำถาม (8Q)
    กลุ่มเป้าหมาย  อายุ 18-25 ปี  จำนวน  100  ชุด  อายุ 26-60 ปี  จำนวน  100  ชุด  และอายุ 60 ปีขึ้นไป จำนวน 100 ชุด -จัดเวทีประเมินภาวะเครียด และคัดกรองภาวะซึมเศร้าของประชาชนที่สำรวจมาพร้อมกับสังเกตว่าแต่ละคนมีสุขภาพจิตเป็นอย่างไร อุปนิสัยเป็นอย่างไร -  ส่งตัวแทนนำเสนอและอภิปรายปัญหาสุขภาพจิตของชุมชนร่วมกันเพื่อหาแนวทาง การดูแลร่วมกัน -งบประมาณ 1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม  จำนวน 50 คนๆละ 20 บาท  เป็นเงิน 1,000 บาท 2.ค่าวัสดุ อุปกรณ์  เป็นเงิน  500  บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น  1,500 บาท

    งบประมาณ 1,500.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2566

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ที่ ๑-๙ ตำบลสงเปือย อ.คำเขื่อนแก้ว จ.ยโสธร

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 10,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.สถานบริการรมีระบบคุณภาพมาตรฐานการดูแลผู้มีปัญหาจิต
2.เกิดการเชื่อมโยงบูรณาการสร้างเสริมสุขภาพจิตชุมชน และการป้องกันปัญหาสุขภาพจิตแบบองค์รวมโดยใช้ชุมชนเป็นพื้นฐาน และสร้างเสริมพลังชุมชนในการมีส่วนร่วมของเครือข่ายสุขภาพจิต 3. แกนนำสุขภาพจิตประเมินคัดกรองโรคซึมเศร้าได้อย่างถูกต้องแม่นยำ 4. เกิดการเฝ้าระวัง ช่วยเหลือ ผู้มีปัญหาโรคซึมเศร้าและพยายามฆ่าตัวตายอย่างครบกระบวนการ

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สงเปือย รหัส กปท. L4058

อำเภอคำเขื่อนแก้ว จังหวัดยโสธร

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.สงเปือย
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สงเปือย รหัส กปท. L4058

อำเภอคำเขื่อนแก้ว จังหวัดยโสธร

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 10,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................