กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเบตง รหัส กปท. L7161

อำเภอเบตง จังหวัดยะลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการสมุนไพรรักษ์โลกเพื่อสุขภาพ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงเรียนเทศบาล 2 (บ้านกาแป๊ะกอตอ)
3.
หลักการและเหตุผล

พืชสมุนไพรเป็นสิ่งที่อยู่คู่คนไทยมานับพันปีแต่เมื่อการแผนปัจจุบันเริ่มเข้ามามีบทบาทในบ้านเราสรรพคุณและคุณค่าของสมุนไพรไทยอันเป็นสิ่งที่เรียกได้ว่า ภูมิปัญญาโบราณก็เริ่มถูกบดบังไปเรื่อย ๆ และถูกทอดทิ้งไปในที่สุดซึ่งความเป็นจริงคนส่วนใหญ่ก็พอรู้กันว่า สมุนไพรไทยเป็นสิ่งที่มีคุณค่าใช้ประโยชน์ได้จริง และใช้ได้อย่างกว้างขวางแต่เป็นเพราะเราใช้วิธีรักษาโรคแผนใหม่มานานมากจนวิชาการแพทย์แผนโบราณที่มีสมุนไพรเป็นยาหลักถูกลืมจนต่อไม่ติด ทำให้เยาวชนรุ่นหลัง ๆ รู้จักสมุนไพรไทยได้น้อยมากและแทบจะไม่รู้จักเลยทั้ง ๆ ที่สมุนไพรเหล่านั้นอยู่ใกล้ ๆ ตัวเราเอง โรงเรียนเทศบาล 2 (บ้านกาแป๊ะกอตอ) เห็นความสำคัญของการสืบสานภูมิปัญญาไทยไม่ให้สูญหาย และเพื่อให้นักเรียน มีการส่งเสริมการนำสมุนไพรและใช้สมุนไพรในพื้นที่บริเวณรอบตัว นำมาทำผลิตภัณฑ์สมุนไพรเพื่อสุขภาพ เช่น การทำยาหม่องการทำน้ำมันไพล การทำลูกประคบ การทำสมุนไพรอบตัวเพื่อสุขภาพ บำบัดโรค บำรุงร่างกาย บำรุงโลหิต บำรุงประสาท สมุนไพรแต่ละชนิด มีคุณค่าและสรรพคุณในตัวเอง แตกต่างกันไป เพื่อลดความเสี่ยงและป้องกันการเกิดโรคต่างๆ เพื่อดูแลสุขภาพของตนเองได้

สถานการณ์การใช้บริการการแพทย์แผนไทยปี พ.ศ.2552, 2554 และ 2556 โดย รัชนี จันทร์เกษและคณะ เผยแพร่ในวารสารวิจัยระบบสาธารณสุขฉบับเมษายน-มิถุนายน 2559 ประชากรไทยที่เจ็บป่วยส่วนใหญ่เลือกไปรักษาที่สถานพยาบาลภาครัฐ การไปหาหมอพื้นบ้าน/หมอแผนโบราณ หรือหมอนวดไทยมีค่อนข้างน้อย ไม่ถึงร้อยละ 2 ของประชากรที่เจ็บป่วย การรักษา ด้วยยาสมุนไพรในภาพรวมมีแนวโน้มลดลง โดยพบว่ากลุ่มอายุ 25-59 ปีที่เจ็บป่วยมีการใช้ยาแผนโบราณ หรือยาสมุนไพรระหว่างร้อยละ 51.0-60.3 ของประชากรที่เจ็บป่วยทั้งหมดที่น่าสนใจคือโรคปวดหลังและปวดกล้ามเนื้อต่างๆ เป็นกลุ่มอาการที่พบมากเป็นอันดับสอง แต่กลับมีการใช้ยาแผนโบราณหรือสมุนไพรเป็นอันดับหนึ่ง คิดเป็นร้อยละ 27.3 33.4 และ 31.1 ของประชากรที่ใช้ยาแผนโบราณหรือสมุนไพรในปี พ.ศ.2552, 2554 และ 2556 ตามลำดับ ดังนั้น โรงเรียนเทศบาล 2 (บ้านกาแป๊ะกอตอ) จึงได้เสนอโครงการแปรรูปสมุนไพรไทย เพื่อสุขภาพขึ้นเพื่อลดความเสี่ยงและป้องกันการเกิดโรคต่างๆ เพื่อส่งเสริมการดูแลสุขภาพด้วยสมุนไพรที่แปรรูปขึ้นมา เช่น น้ำมันไพล ยาหม่อง ลูกประคบ สมุนไพรรอบตัว น้ำสมุนไพรไทย ป้องกันรักษาโรคตามสรรพคุณของสมุนไพร เป็นการให้ความรู้ ความเข้าใจถึงคุณค่าพร้อมสรรพคุณของสมุนไพรแต่ละชนิดในการป้องกันรักษาโรค เพื่อสู้ภัยโรค ลดการใช้สารเคมีในการปลูกพืชในโรงเรียน ครัวเรือน ดำเนินชีวิตประจำวันได้อย่างปกติสุข และยังเป็นการส่งเสริมสนับสนุนให้ประชาชน ทั้งในกลุ่มเด็กวัยเรียน เยาวชน รวมถึงวัยทำงาน หันมาใช้พืชสมุนไพรที่มีอยู่รอบๆบ้านหรือในชุมชนในการดูแลสุขภาพมากขึ้น
ทั้งนี้ขอรับรองว่าโครงการนี้ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น มีความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน และเทศบาลเมืองเบตงได้รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติฯ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติมแล้ว

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1. ส่งเสริมให้คณะครูบุคลากรทางการศึกษา นักเรียน ผู้ปกครองนักเรียนมีความตระหนักรู้ถึงความสำคัญของสมุนไพรที่ใช้นำมาแปรรูปสมุนไพรใช้บำบัดรักษาโรคและการดูแลสุขภาพ
    ตัวชี้วัด : 1. คณะครูบุคลากรทางการศึกษา นักเรียน ผู้ปกครองนักเรียนมีความตระหนักรู้ถึงความสำคัญของสมุนไพรที่ใช้นำมาแปรรูปสมุนไพรใช้บำบัดรักษาโรคและการดูแลสุขภาพ
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. 2. เพื่อคณะครูบุคลากรทางการศึกษา นักเรียน ผู้ปกครองนักเรียน ลดความเสี่ยงในการใช้สารเคมี จากยาแผนปัจจุบัน นำมาแปรรูปผลิตภัณฑ์ต่างๆ ในการรักษาพยาบาลระดับเบื้องต้น
    ตัวชี้วัด : 2. คณะครูบุคลากรทางการศึกษา นักเรียน ผู้ปกครองนักเรียน ลดความเสี่ยงในการใช้สารเคมี จากยาแผนปัจจุบัน นำมาแปรรูปผลิตภัณฑ์ต่างๆ ในการรักษาพยาบาลระดับเบื้องต้น
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. 3. ส่งเสริมให้คณะครูบุคลากรทางการศึกษา นักเรียน ผู้ปกครองนักเรียน ดูแลรักษาสุขภาพของตนเองได้โดยนำสมุนไพรรอบตัวได้
    ตัวชี้วัด : 3. คณะครูบุคลากรทางการศึกษา นักเรียน ผู้ปกครองนักเรียน ดูแลรักษาสุขภาพของตนเองได้โดยนำสมุนไพรรอบตัว
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมอบรมเชิงปฏิบัติการการทำสมุนไพรใกล้ตัวรักษาสุขภาพและป่วยยามฉุกเฉิน
    รายละเอียด
    • ค่าวิทยากร จำนวน 6 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
    • ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 50 คนๆละ 75 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 3,750 บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 50 คนๆละ 35 บาท
                จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 3,500 บาท
    • ค่าป้ายโครงการ ขนาด 1x3 เมตร เป็นเงิน 750 บาท
    • ค่าวัสดุประกอบการอบรม จำนวน 50 ชุดๆละ 40 บาท           (ปากกา,สมุด,แฟ้ม) เป็นเงิน 2,000 บาท
    • ค่าเข้ารูปเล่มสรุปผลการดำเนินโครงการ เป็นเงิน 300 บาท
    • ค่าวัสดุที่ใช้ในโครงการฯ ประกอบด้วยวัสดุอุปกรณ์ ดังนี้ เป็นเงิน 43,660 บาท


    • ปากาเคมี 2 หัว สีดำ สีน้ำเงิน สีแดง สีเขียว อย่างละ 1/2 โหล           โหลละ  120 บาท เป็นเงิน 480 บาท

    • กระดาษบรู๊ฟ  จำนวน 25 แผ่นๆละ 5 บาท เป็นเงิน 125 บาท

    วัสดุอุปกรณ์การทำลูกประคบ
    - ผ้าดิบ 11 ปอนด์ หน้ากว้าง 90 cc(1พับ 40 หลา) จำนวน 2 พับๆละ 700 บาท เป็นเงิน 1,400 บาท - เชือกเกลียวสีดิบ NO.60 จำนวน 2 กิโลกรัมๆละ 200 บาท เป็นเงิน 400 บาท - การบูร จำนวน 3 กิโลกรัมๆละ 650 บาท เป็นเงิน 1,950 บาท - ใบส้มป่อย จำนวน 3 กิโลกรัมๆละ 500 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท - ใบเปล้า จำนวน 3 กิโลกรัมๆละ 1,000 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท - เมนทอล จำนวน 3 กิโลกรัมๆละ 800 บาท เป็นเงิน 2,400 บาท - กล่องพลาสติกใสมีฝาปิดและหูหิ้ว ขนาด 30x43x24cm (ใส่A4ได้) จำนวน 3 กล่องๆละ 170 บาท เป็นเงิน 510 บาท วัสดุอุปกรณ์การทำยาหม่อง
    - ตะแกรงเหลี่ยมญี่ปุ่น NO.16 จำนวน 6 อันๆละ 90 บาท เป็นเงิน 540 บาท - ขวดยาหม่องพลาสติก ขนาด 8 cc จำนวน 100 ใบๆละ 6 บาท เป็นเงิน 600 บาท - ขวดลูกกลิ้ง ขนาด 100 cc จำนวน 30 ใบๆละ 16 บาท เป็นเงิน 480 บาท - น้ำมันมะพร้าวสกัดเย็น จำนวน 3 กิโลกรัมๆละ 500 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท - พิมเสน จำนวน 3 กิโลกรัมๆละ 1,070 บาท เป็นเงิน 3,210 บาท - เกล็ดสะระแหน่ จำนวน 3 กิโลกรัมๆละ 1,650 บาท เป็นเงิน 4,950 บาท - ไขพาราฟิน จำนวน 3 กิโลกรัมๆละ 500 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท - น้ำมันยูคาลิปตัส จำนวน 3,000 ml (1,000 mlๆละ 1,160 บาท) เป็นเงิน 3,480 บาท - น้ำมันระกำ จำนวน 3,000 ml (1,000 mlๆละ280 บาท) เป็นเงิน 840 บาท - น้ำมันสะระแหน่ จำนวน 3,000 ml(1,000 mlๆละ1,500 บาท) เป็นเงิน 4,500 บาท - วาสลิน(ปิโตรลาทัม) จำนวน 3 กิโลกรัมๆละ 200 บาท เป็นเงิน 600 บาท - น้ำมันกานพลู จำนวน 3 กิโลกรัมๆละ 1,270 บาท เป็นเงิน 3,810 บาท - น้ำมันอบเชย จำนวน 3 กิโลกรัมๆละ 1,270 บาท เป็นเงิน 3,810 บาท - น้ำมันสกัดสมุนไพร จำนวน 3 กิโลกรัมๆละ 450 บาท เป็นเงิน 1,350 บาท


    - สำลีก้อน จำนวน 1 ถุงๆ (ขนาด 450 กรัม) จำนวน 10 ถุง           ถุงละ 145 บาท เป็นเงิน 725 บาท                                                       รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 57,560 บาท

    งบประมาณ 57,560.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กันยายน 2566 ถึง 29 ธันวาคม 2566

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนเทศบาล 2 (บ้านกาแป๊ะกอตอ)

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 57,560.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ร้อยละ 80 ผู้เข้าร่วมโครงการฯ มีความรู้ ความเข้าใจในสรรพคุณในการรักษา ป้องกัน โรคต่างๆเบื้องต้น สามารถแปรรูปสมุนไพรรอบตัว รอบรั้ว รอบโรงเรียน
  2. ร้อยละ 80 ผู้เข้าร่วมโครงการฯ ลดความเสี่ยงในการใช้สารเคมีเพื่อให้พืชผักสมุนไพรไว้รับประทานและนำมาแปรรูปผลิตภัณฑ์ต่างๆ ในการรักษาพยาบาลระดับเบื้องต้น
  3. ร้อยละ 80 ผู้เข้าร่วมโครงการฯ ดูแลรักษาสุขภาพของตนเองโดยใช้พืชผักสมุนไพรได้ถูกต้อง
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเบตง รหัส กปท. L7161

อำเภอเบตง จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเบตง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเบตง รหัส กปท. L7161

อำเภอเบตง จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 57,560.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................