กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาท่อม รหัส กปท. L3356

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
ป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก รพ.สต.บ้านนาท่อม
2.
ชื่อ
check_box
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาท่อม
กลุ่มคน
นายศักดิ์ชาย โรจชะยะ
3.
หลักการและเหตุผล

โรคไข้เลือดออก (Dengue fever) เป็นโรคที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสเดงกี (Dengue virus) โดยมียุงลายเป็นพาหะนำโรค ซึ่งโดยทั่วไปแล้ว มักพบในประเทศเขตร้อน และจะระบาดในช่วงฤดูฝนของทุกปี ไข้เลือดออกพบได้ในทุกเพศทุกวัย แต่พบมากที่สุดในกลุ่มเด็กอายุ 5-14 ปี แต่พบว่าในวัยทำงานมีการเสียชีวิตสูงสุด สถานการณ์ของโรคไข้เลือดออกในประเทศไทย ปี 2566 สถิติผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกสะสมแล้วกว่า 110,809 ราย และมีผู้เสียชีวิตแล้ว 106 ราย (ข้อมูล ณ วันที่ 11 ตุลาคม 2566) ทั้งนี้ พบตัวเลขการระบาดที่สูงที่สุดในรอบ 5 ปี ในปี 2566 ระบาดหนักในที่สุดในรอบ 5 ปี พบผู้ป่วยแล้วกว่า 1.1 แสนราย เสียชีวิตกว่า 106 ราย จากการประเมินความเสี่ยง แนวโน้มผู้ป่วยไข้เลือดออกในประเทศไทยเริ่มลดลง แต่ยังมีแนวโน้มสูงในบางพื้นที่ จึงยังต้องดําเนินมาตรการต่าง ๆ อย่างเข้มข้น ได้แก่ กําจัดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย สื่อสารความเสี่ยง และควบคุมโรคตามมาตรการ 3-3-1 เพื่อลดความรุนแรงของการระบาดและจํานวนผู้เสียชีวิต และจากสถานการณ์ไข้เลือดออกในจังหวัดพัทลุง ปี พ.ศ.2565 พบว่า ผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก จำนวนทั้งหมด 30 ราย คิดเป็นอัตราป่วย 23.93 ต่อประชากรแสนคน และในปี พ.ศ.2566 นับตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2566 ถึงวันที่ 5 พฤศจิกายน 2566 อ.เมืองพัทลุง ได้รับรายงานผู้ป่วยโรค ไข้เลือดออก จํานวนทั้งสิ้น 257 ราย คิดเป็นอัตราป่วย 204.96 ต่อประชากรแสนคน พบผู้ป่วยเพศหญิงมากกว่าเพศชาย โดยพบเพศหญิง 136 ราย เพศชาย 121 ราย อัตราส่วนเพศหญิงต่อเพศชาย เท่ากับ 1.12 : 1 กลุ่มอายุที่พบสูงสุดคือกลุ่มอายุ 10 - 14 ปีคิดเป็นอัตราป่วย 788.21 ต่อประชากรแสนคน รองลงมาคือ กลุ่มอายุ 5 - 9 ปี และ 15 - 24 ปี อัตราป่วยเท่ากับ 453.77 และ 445.69 ต่อประชากรแสนคน ตามลําดับ และในเดือน พบผู่ป่วยสูงสุดในเดือนตุลาคม จํานวนผู้ป่วย เท่ากับ 76 ราย โดยมีรายงานผู้ป่วยเดือน มกราคม 7 ราย กุมภาพันธ์ 9 ราย มีนาคม 6 ราย เมษายน 11 ราย พฤษภาคม 12 ราย มิถุนายน 19 ราย กรกฎาคม 31 ราย สิงหาคม 48 ราย กันยายน 30 ราย ตุลาคม 76 ราย และ พฤศจิกายน 8 ราย ซึ่งเข้าสู่ฤดูฝนแนวโน้มที่จะเกิดโรคไข้เลือดออกเพิ่มขึ้นเพราะการที่ฝนตกจะทำให้เกิดน้ำขังตามพื้นที่ต่าง ๆเป็นผลให้ยุงลายสามารถมาวางไข่ไว้ที่ผิวน้ำนั้นๆ ได้ จนเกิดการแพร่กระจายยุงลาย และในเขตอำเภอเมืองพัทลุง พบว่า ตําบลที่มีอัตราป่วยต่อประชากรแสนคนสูงสุดคือ ตําบลนาท่อม อัตราป่วยเท่ากับ 548.87 ต่อประชากรแสนคน จำนวนผู้ป่วยเท่ากับ 25 ราย และในเดือนตุลาคม ในเขตรับผิดชอบโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาท่อม รายงานผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก จำนวน 9 ราย และเดือนพฤศจิกายน 2 ราย ซึ่งเห็นได้ว่าแนวโน้มการเกิดโรคผู้ป่วยเพิ่มขึ้น ดังนั้นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาท่อม มุ่งหวังเพื่อเป็นการเฝ้าระวัง ป้องกันและควบคุมการแพร่ระบาดของโรคไข้เลือดออก รวมทั้งเป็นการป้องกันและทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย รวมถึงการกำจัดลูกน้ำยุงลายที่เป็นพาหะนำโรคไข้เลือดออกในครัวเรือน หมู่บ้าน โรงเรียน และวัด ด้วยเหตุนี้การควบคุมโรคจะต้องอาศัยความร่วมมือทั้ง จากชุมชน โรงเรียน เทศบาลตำบล โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลและหน่วยงานอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อส่งเสริมให้ประชาชนในชุมชนมีความรู้ความเข้าใจ และทำลายแหล่งเพาะพันธ์ยุงลายต่อเนื่อง
    ตัวชี้วัด : การส่งเสริมให้ประชาชนร่วมกันทำลายแหล่งเพาะพันธ์ยุงลาย
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 50.00
  • 2. เพื่อลดอัตราการป่วยด้วยโรคที่นำโดยยุงลายเป็นพาหะในเขตเทศบาลตำบลนาท่อม
    ตัวชี้วัด : หมูบ้าน/ชุมชนสามารถควบคุมไข้เลือดออกได้ (ไม่มีผู้ป่วยรายใหม่ใน 28 วันหรือ 4 สัปดาห์ นับจากวันที่เริ่มป่วย
    ขนาดปัญหา 25.00 เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. เตือนภัยเฝ้าระวังพื้นที่ชุมชนไข้เลือดออก
    รายละเอียด

    ดำเนินการติดป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์เตือนภัยไข้เลือดออก ในพื้นที่ระบาด เพื่อเป็นการเตือนภัยให้ประชาชนได้รับรู้ถึงสถานการณ์การระบาดของโรคไข้เลือดออก และรณรงค์แจกเอกสารแผ่นพับเตือนภัยด้วยโรคไข้เลือดออก นำไปแจกให้แก่ผู้นำชุมชน ในที่ประชุมหมู่บ้าน เพื่อเสริมสร้างความรู้ให้แก่ประชาชน ให้มีการเฝ้าระวังการระบาดในพื้นที่และสามารถทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลายได้ โดยมีค่าใช้จ่าย ดังนี้
    1.จัดทำเอกสารแผ่นพับเตือนภัยไข้เลือดออก เป็นเงิน 1,000 บาท
    2.ค่าป้ายไวนิลเตือนภัยโรคไข้เลือดออกพร้อมโครงไม้และติดตั้ง ขนาด 1.2 x 2.4 เมตร จำนวน 2 ป้ายๆละ 1,000 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท

    งบประมาณ 3,000.00 บาท
  • 2. รณรงค์ป้องกันโรคไข้เลือดออก
    รายละเอียด

    รณรงค์ป้องกันไข้เลือดออก ในชุมชน โดยการจัดหาวัสดุ/อุปกรณ์เคมีภัณฑ์ และในวันประชุมอาสาสมัครธารณสุขประจำเดือน ให้อสม.เขตพื้นที่รับผิดชอบแต่ละครัวเรือนนำทรายอะเบทไปแจกในเขตพื้นที่รับผิดชอบ
    ดำเนินการทุกครัวเรือน ทุกหมู่บ้าน ในพื้นที่ตำบลนาท่อม เพื่อรณรงค์ป้องกันโรคไข้เลือดออก และคัดเลือกตัวแทนหมู่บ้าน หมู่ละ 1 คน จำนวน 8 หมู่บ้าน รวมทั้งหมด 8 คน เพื่อดำเนินการแต่งตั้งทีมเฝ้าระวังสอบสวนเคลื่อนที่เร็ว
    โดยมีรายละเอียดค่าใช้จ่าย ดังนี้
    1. ค่าทรายอะเบท ถังละ 5,000 บาท จำนวน 2 ถัง เป็นเงิน 10,000 บาท
    2. โลชั่นกันยุง ขนาด 8 กรัม จำนวน 250 ซองๆละ 8 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท

    งบประมาณ 12,000.00 บาท
  • 3. แต่งตั้งคณะกรรมการเฝ้าระวังสอบสวนเคลื่อนที่เร็ว ทีม SRRT
    รายละเอียด

    ประชุมแต่งตั้งทีม SRRT หมู่ละ 1 คน ทั้งหมด 8 หมู่บ้าน รวมทั้งหมด 8 คน ผู้นำชุมชน จำนวน 8 คน เจ้าหน้าที่ รพ.สต.บ้านนาท่อม จำนวน 2 คน และเจ้าหน้าที่สาธารณสุขจากเทศบาลตำบลนาท่อม จำนวน 2 คน รวมทั้งหมด 20 คน
    ใช้เวลาทั้งวัน เพื่อชี้แจงรายละเอียดกรณีการเกิดโรค ดำเนินการสอบสวนโรคและควบคุมโรคร่วมกัน รายละเอียดกิจกรรมดังนี้
    1.พัฒนาทีม SRRT ระดับพื้นที่ให้มีความรู้ถึงขีดความสามารถในการเฝ้าระวังสอบสวนและตอบสนอง เร่งด่วนต่อภาวะฉุกเฉินทางสุขภาพที่เกิดขึ้นในพื้นที่ได้
    2.เพื่อให้ทีม SRRT สามารถป้องกันและหยุดการระบาดของโรคไข้เลือดออกในช่วงระบาดของโรคได้
    3.ส่งเสริมความร่วมมือระหว่างองค์กร ชุมชน และประชาชนในพื้นที่ในการดำเนินกิจกรรมป้องกันโรคไข้เลือดออกในชุมชนได้อย่างต่อเนื่อง
    โดยมีรายละเอียดการใช้งบประมาณดังนี้
    1.ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 3 ชม.ๆละ 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
    2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 21 คนๆละ 20 บาท เป็นเงิน 420 บาท
    3.ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 21 คนๆละ 50 บาท เป็นเงิน 1,050 บาท

    งบประมาณ 3,270.00 บาท
  • 4. ควบคุมและป้องกันการแพร่ระบาดของโรคไข้เลือดออก
    รายละเอียด

    ควบคุมและป้องกันการแพร่ระบาดของโรคไข้เลือดออกอย่างเข้มแข็ง กรณีเกิดโรคระบาดในพื้นที่ โดยมีรายละเอียดการใช้งบประมาณดังนี้
    1.สเปรย์ไล่ยุง ขนาด 300 มิลลิลิตร จำนวน 100 กระป๋องๆละ 85 บาท เป็นเงิน 8,500 บาท
    2.ค่าน้ำมันเชื้อเพลิง 90 ครั้ง ในรัศมี 100 เมตร ตั้งไว้ 3,000 บาท
    3.ค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่พ่นหมอกควันกำจุดยุง พ่น 3 ครั้ง จะพ่นในวันที่ 0,3,7 ตั้งไว้ 30 หลังๆละ 3 ครั้ง เหมาจ่าย 100 บาท/ครั้ง เป็นเงิน 9,000 บาท

    งบประมาณ 20,500.00 บาท
  • 5. ประชุมคณะกรรมการ SRRT ติดตามผลดำเนินงาน
    รายละเอียด

    ประชุมคณะกรรมการ SRRT จำนวนทั้งหมด 20 คน เพื่อรายงานและติดตามผลการลงพื้นที่ปฏิบัติงานการป้องกันและควบคุมโรคระบาด โดยมีรายละเอียดการใช้งบประมาณ ดังนี้
    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 2 คนๆละ 20 บาท เป็นเงิน 400 บาท
    2.ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 20 คนๆละ 50 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท

    งบประมาณ 1,400.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ธันวาคม 2566 ถึง 30 เมษายน 2567

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลนาท่อม อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 40,170.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.ลดอัตราการป่วยด้วยโรคไข้เลือดออก 2.ประชาชนในชุมชนมีความรู้ ความเข้าใจ เกี่ยวกับการป้องกันไข้เลือดออก 3.ความชุกของลูกน้ำ ยุงลาย ในชุมชนลดลง 4.ประชาชนร่วมกันทำลายแหล่งเพาะพันธ์ยุงลายอย่างต่อเนื่อง

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาท่อม รหัส กปท. L3356

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาท่อม
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาท่อม รหัส กปท. L3356

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 40,170.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................