แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสตูล รหัส กปท. L8008
อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นางกาญนา เกปัน 0640461222
นางสาวนภรัตน์ บุญทิพย์ 0892975335
นางสาวพัฒนาวดี หลีนิ่ง
นางสาวอภิชญา หิมมา
สถาบันครอบครัวเป็นเริ่มแรกของการดูแลมนุษย์แบบบูรณาการบุคคลจะมีสุขภาพแบบองค์ทั้งกาย จิตวิญญาณญาติที่ดีได้เริ่มจากการดูแลเอาใจใส่ของบุคคลในครอบครัวและสังคมการดูแลควรเริ่มจากการวางแผนครอบครัว การมีบุตรเมื่อพร้อม การดูแลครรภ์ตั้งแต่ เริ่มตั้งครรภ์ (ก่อน 12 สัปดาห์ ของอายุครรภ์) การดำเนินการตั้งครรภ์ที่ดี มีโภชนาการและพัฒนาการของทารกในครรภ์ที่ดี การคลอดที่ปลอดภัยและการเลี้ยงลูกหลังคลอดด้วยนมแม่เป็นกระบวนการวางรากฐานพัฒนาการเด็ก โดยได้รับอาหารที่เหมาะสมเพียงพอ พร้อมสร้างความรักความอบอุ่น และพัฒนาสมองของลูกตั้งแต่แรกเกิดลูกได้รับการเลี้ยงดูด้วยความรักความอบอุ่นตั้งแต่แรกเริ่มของการมีชีวิตด้วยการได้กินนมแม่และการโอบกอดเนื้อแนบเนื้อครั้งแรกในห้องคลอด สายใยรักที่ถ่ายทอดสู่ลูกจะเป็นแรงบันดาลใจให้แม่ไม่ทอดทิ้งลูก เลี้ยงลูกด้วยความรักความอบอุ่นทางใจ ซึ่งจะส่งผลให้เด็กมีการเจริญเติบโต พัฒนาการสมวัย และเติบโตเป็นเยาวชนรุ่นใหม่ที่มีสุขภาพกายและจิตที่ดี ไม่ก่อปัญหาสังคมเมื่อเติบโตในอนาคต สถานการณ์งานอนามัยแม่และเด็กของศูนย์สุขภาพชุมชนพิมาน ตำบลพิมาน ปีงบประมาณ 2566 พบอัตราการฝากครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์21 ราย ร้อยละ 86.96 หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการดูแลก่อนคลอด 5 ครั้ง ตามเกณฑ์ 19ราย ร้อยละ 86.96มารดาและทารกทั้งหมด 25 ราย ได้รับการเยี่ยมหลังคลอด 3 ครั้ง23 ราย ร้อยละ 100 หญิงตั้งครรภ์ได้รับยาเม็ดเสริมไอโอดีน ธาตุเหล็ก และกรดโฟลิก ร้อยละ 100 เด็กเด็กแรกเกิด - 6 เดือน กินนมแม่อย่างเดียว ร้อยละ 58.62 ความคลอบคลุมของการได้รับวัคซีนในเด็กอายุครบ 0- 5 ปี ร้อยละ 95% เด็กอายุ 0-5 ปี ได้รับการตรวจสุขภาพฟัน ร้อยละ 65 เด็ก 0-5ปีสูงดี สมส่วน ร้อยละ 64.4 มีน้ำหนักน้อย ร้อยละ 7.44 น้ำหนักมากเกินเกณฑ์ 4.92พัฒนาการสมวัย ร้อยละ 93.73 และพัฒนาการได้รับการกระตุ้นภายใน 30 วัน ร้อยละ 66.07 ดังนั้นศูนย์สุขภาพชุมชนพิมานได้จัดทำโครงการดูแลส่งเสริมสุขภาพแม่และเด็ก ขึ้นเพื่อพัฒนางานอนามัยแม่และเด็กให้ได้ตามเกณฑ์มาตรฐาน แม้ว่าสถิติผลการดำเนินงานในปีงบประมาณ 2566 ผ่านเกณฑ์ แต่บางตัวชี้วัดของงานอนามัยแม่และเด็ก ยังไม่ผ่านเกณฑ์ และหลังจากสถานการณ์การติดเชื้อโคโรนาไวรัส 2019 ที่ผ่านมา จึงควรมีการทบทวนการดำเนินงานและเพิ่มพัฒนาทักษะความรู้ การสาธิต และการนำไปปฏิบัติในชุมชนเพื่อเป็นประโยชน์ต่อตนเองและแก่ประชาชนในชุมชน จึงนำมาซึ่งการจัดทำโครงการส่งเสริมสุขภาพอนามัยแม่และเด็กตำบลพิมาน อำเภอเมือง จังหวัดสตูล
-
1. เพื่อให้กลุ่มเป้าหมายมีความรู้ ความเข้าใจ และมีทักษะ ในการป้องกันและดูแลสุขภาพของตนเองได้ตัวชี้วัด : หลังเข้าร่วมโครงการมากกว่าร้อยละ 90ขนาดปัญหา 144.00 เป้าหมาย 103.00
-
2. เพื่อให้หญิงตั้งครรภ์มาฝากครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ และการเยี่ยมหลัง คลอด 5 ครั้ง ตามเกณฑ์ตัวชี้วัด : ไม่น้อยกว่าร้อยละ 75ขนาดปัญหา 120.00 เป้าหมาย 90.00
-
3. เพื่อส่งเสริมให้มารดาหลังคลอด รับบริการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคและพัฒนาการที่สมวัยตามเกณฑ์ตัวชี้วัด : มากกว่าร้อยละ 95ขนาดปัญหา 152.00 เป้าหมาย 145.00
-
4. เด็กแรกเกิด-ถึง 6 เดือน กินนมแม่อย่างเดียว มากกว่าร้อยละ 50ตัวชี้วัด : มากกว่าร้อยละ 50ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 30.00
-
5. การตรวจคัดกรองพัฒนาการเด็ก 0-5 ปี และการติดตามพัฒนาการ ได้รับการกระตุ้น ภายใน 30 วัน ร้อยละ 10ตัวชี้วัด : มากกว่า ร้อยละ 95 และพัฒนาการ ได้รับการกระตุ้น ภายใน 30 วัน ร้อยละ 10ขนาดปัญหา 59.00 เป้าหมาย 0.00
-
6. เด็ก 0-5ปี สูงดีสมส่วน ร้อยละ 60ตัวชี้วัด : ร้อยละ 60ขนาดปัญหา 38.00 เป้าหมาย 0.00
-
7. เด็ก 0-5 ปี ได้รับการตรวจสุขภาพฟันและฟันดีไม่มีผุ ร้อยละ 80ตัวชี้วัด : ตรวจสุขภาพฟันและฟันดีไม่มีผุ ร้อยละ 80ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 0.00
- 1. การสำรวจข้อมูลสุขภาพ ทบทวนปัญหาสุขภาพอนามัยแม่และเด็กในพื้นที่รับผิดชอบรายละเอียด
- การสำรวจข้อมูลสุขภาพ ทบทวนปัญหาสุขภาพอนามัยแม่และเด็กร่วมกับสหวิชาชีพ
- เขียนโครงการและกำหนดแผนปฏิบัติงาน และติดต่อประสานงานกับเทศบาลเมืองสตูล อำเภอเมือง จังหวัดสตูล
- จัดเตรียมวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการจัดโครงการและประชาสัมพันธ์โครงการแก่กลุ่มเป้าหมาย
- จัดเตรียมสถานที่ จัดทำแบบประเมินความรู้ แบบประเมินความพึงพอใจ
งบประมาณ 0.00 บาท - การสำรวจข้อมูลสุขภาพ ทบทวนปัญหาสุขภาพอนามัยแม่และเด็กร่วมกับสหวิชาชีพ
- 2. อบรมให้ความรู้หญิงวัยเจริญพันธ์ หญิงตั้งครรภ์และมารดาหลังคลอด ในพื้นที่รับผิดชอบรายละเอียด
กลุ่มหญิงวัยเจริญพันธ์ุ (เช้า)
1.จัดอบรมให้ความรู้ เกี่ยวกับการดูแลสุขภาพตนเอง เพื่อเตรียมความพร้อมก่อนการตั้งครรภ์/การเตรียมพร้อมในการฝากครรภ์/วัยรุ่น
2.การวางแผนการคุมกำเนิด ธาตุเหล็ก กรดโฟลิก
กลุ่มหญิงตั้งครรภ์ (บ่าย)
1.บทบาทพ่อแม่ การใช้สมุดบันทึกสุขภาพแม่และเด็ก
2.การปฏิบัติตนระหว่างตั้งครรภ์ และอาการผิดปกติขณะตั้งครรภ์
3.ทันตกรรมในหญิงตั้งครรภ์
4.การเตรียมนมแม่ ตั้งแต่ก่อนคลอดจนถึงเด็ก 0-6 เดือน
งบประมาณ
1.ค่าอาหารกลางวัน มื้อละ 70 บาท x30 คน x 1 มื้อเป็นเงิน 2,100 บาท
2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 2 มื้อๆละ 30บาท x 30 คนเป็นเงิน 1,800 บาท
3.ค่ากระเป๋าพลาสติก ผู้เข้าอบรม 30 ใบ ๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท
4.ค่าวัสดุอุปกรณ์ ชุดเครื่องเขียน 1,090 บาท
( ค่ากระดาษ A 4 ดรีมละ 115 บาท 2ดรีม = 230 บาท,กระดาษซาลาเปา10ชิ้น50 บาท ,ปากกา หมึกเคมีเล่มละ 15 * 4 เล่ม = 60 บาท ,ปากกาลูกลื่น 1 กระป๋อง 200 บาท , กระดาษโพสอิส 2 Pack ๆละ 35 = 70บาท , สก๊อตเทป 1 ม้วน 30 บาท ,สมุดปกอ่อน ราคา 1530 เล่ม= 450 บาท )
5.ค่าป้ายไวนิล ขนาด 1 เมตร * 2 เมตรตร.ม.ละ 150 บาท จำนวน 2 ป้ายเป็นเงิน 550 บาท
- ป้ายไวนิล โครงการส่งเสริมสุขภาพ อนามัยแม่และเด็กปีงบประมาณ 2567 ขนาด 12เมตร 1 ป้ายเป็นเงิน 300 บาท
-โฟมบอร์ด ฝากท้องก่อน 12 สัปดาห์ ฝากครบ 8 ครั้ง ตามเกณฑ์ เพื่อรับการประเมินตามมาตรฐานบริการฝากครรภ์ คุณภาพ โครงการ 2500 วัน ขนาด 59*72 ซม. จำนวน1ป้าย เป็นเงิน 250 บาท
6.ค่าวิทยากร บรรยาย 3 ชั่วโมง ๆละ 300 บาท เป็นเงิน 900 บาท
7.ค่าวิทยากรกระบวนการ จำนวน 3 คน จัดกิจกรรมกลุ่ม คนละ 3 ชั่วโมง ๆละ 300 บาท เป็นเงิน 2,700 บาทกำหนดการอบรมเชิงปฏิบัติการ
08.00– 09.00 น.ผู้เข้าร่วมประชุมลงทะเบียน-เปิดงานการอบรมเชิงปฏิบัติการ
09.00– 10.00 น.บรรยาย : ให้ความรู้เกี่ยวกับการดูแลสุขภาพตนเองเพื่อเตรียมความพร้อมก่อนการตั้งครรภ์
10.00 - 12.00 น.บรรยาย : การเตรียมพร้อมในการฝากครรภ์,การปฏิบัติตนของมารดาวัยรุ่น/ การวางแผนการคุมกำเนิด/ยาเม็ดเสริม ไอโอดีนธาตุเหล็ก และ กรดโฟลิก
วิทยากร : นางสาวขวัญเรือน สุดใหม่ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
12.00– 13.00 น. พักรับประทานอาหารกลางวัน
13.00– 1ุ6.00 น. บรรยาย (ต่อ) และจัดกิจกรรมกลุ่ม กลุ่มละ 10 คน 3 กลุ่ม ดังนี้
กลุ่มที่ 1การใช้สมุดบันทึกสุขภาพแม่และเด็ก,การปฏิบัติตนระหว่างตั้งครรภ์ และอาการผิดปกติที่เฝ้าระวังตลอดจนภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์ วิทยากร : นางสาวขวัญเรือน สุดใหม่ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
กลุ่มที่ 2ทันตกรรมในหญิงตั้งครรภ์ โดยนายอัสรัณย์ เบ็ญญคุปต์ เจ้าพนักงานทัตสาธารณสุขชำนาญงาน
กลุ่มที่ 3 การเตรียมนมแม่ ตั้งแต่ ก่อนคลอด และ ทารก 0-6 เดือน โดย นางสุภานี อาจบำรุง พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
16.00 น ปิดการอบรม
หมายเหตุ พักรับประทานอาหารว่างและเครื่องดื่ม เวลา 10.30 - 10.15 นและเวลา 14.30 -14.45งบประมาณ 10,640.00 บาท - 3. อบรมให้ความรู้ มารดาหลังคลอดและผู้ดูแลเด็กอายุ 0-5 ปี (เช้า-บ่าย)รายละเอียด
มารดาหลังคลอดและผู้ดูแลเด็กอายุ 0-5 ปี (เช้า-บ่าย)
1.จัดอบรมให้ความรู้/สาธิต ส่งเสริมทักษะการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
2.การส่งเสริม ด้านวัคซีนพัฒนาการสุขภาพช่องปาก โภชนาการที่เหมาะสมตามวันการอ่านกราฟโภชนาการ
3.การให้ความรู้ การปฏิบัติตน ของมารดาหลังคลอดบุตร
4.การคัดกรองภาวะซีดในเด็ก ในสถานบริการ และเมื่อพบภาวะซีดในเด็ก อายุ 6 เดือน -5 ปี ติดตามโดยอสม.
5.จัดหาเครื่องมือเจาะ HCT
งบประมาณ
1.ค่าอาหารกลางวันและเครื่องดื่ม มื้อละ 70 บาท x30 คน x 1 มื้อเป็นเงิน 2,100 บาท
2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 2 มื้อๆละ 30 บาท x 30 คนเป็นเงิน1,800 บาท
3.ค่ากระเป๋าพลาสติกผู้เข้าอบรม 30 ใบ ๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท
4.ค่าวัสดุอุปกรณ์ ชุดเครื่องเขียน1,090 บาท
( ค่ากระดาษ A 4 ดรีมละ 115 บาท 2ดรีม = 230 บาท,กระดาษซาลาเปา10ชิ้น50 บาท ,ปากกา หมึกเคมีเล่มละ 15 * 4 เล่ม = 60 บาท ,ปากกาลูกลื่น 1 กระป๋อง 200 บาท , กระดาษโพสอิส 2 Pack ๆละ 35 = 70บาท , สก๊อตเทป 1 ม้วน 30 บาท ,สมุดปกอ่อน ราคา 1530 เล่ม= 450 บาท )
5.ค่าป้ายโฟมบอร์ด 2 โฟม ขนาด 5972 ซม ป้ายละ 250 บาท จำนวน 2 ป้าย เป็นเงิน500 บาท
( เรื่อง บันได 10 ขั้นเลี้ยงลูกด้วยนมแม่และโภชนาการเด็ก สูงดี สมส่วน )
6.ค่าวิทยากร บรรยาย 2 ชั่วโมง x 300 บาท เป็นเงิน600 บาท
7.ค่าตอบแทนวิทยากรกระบวนการภาคเช้า จำนวน 3 คน ๆละ 4 ชั่วโมงๆละ 300 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
8.ค่าเครื่องเจาะ Hct 1 เครื่อง 35,000 บาท แผ่นตรวจ ชิ้นละ 25 บาท ( 200 ชิ้น/ กล่อง ) รวมเป็นเงิน 40,000 บาทกำหนดการอบรมเชิงปฏิบัติการ
08.00– 09.00 น. ผู้เข้าร่วมประชุมลงทะเบียน
09.00– 11.00 น. บรรยายความรู้และฝึกปฏิบัติ โดยเจ้าหน้าที่ PCU
11.00 - 12.00 น. แบ่งกลุ่มฝึกปฏิบัติ
กลุ่มที่ 1 การปฏิบัติตนของมารดาหลังคลอดบุตร ,การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ วิทยากร : นางสาวขวัญเรือน สุดใหม่ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
กลุ่มที่ 2 การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ อายุ 0-6 เดือนโดยนางสุภานี อาจบำรุง พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
กลุ่มที่ 3 ภาวะโชนาการ การอ่านกราฟโภชนาการ ที่เหมาะสมตามวัย โดยนางนูรฉาม มาลินี นักโภชนาการชำนาญการ
12.00– 13.00 น. พักรับประทานอาหารกลางวัน
13.00– 16.00 น. บรรยายความรู้และจัดกิจกรรมกลุ่ม ลงสู่การปฏิบัติ กลุ่มละ 10 คน 3 กลุ่ม ดังนี้
กลุ่มที่1 การส่งเสริมด้านวัคซีน พัฒนาการ สมวัย วิทยากร นางอาทิตยาปูหยังนักพัฒนาการและพฤติกรรมเด็ก พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
กลุ่มที่2 สุขภาพช่องปาก โดยวิทยากร นายอัสรัณย์ เบญญคุปต์ เจ้าพนักงานทันตสาธารณสุข ชำนาญงาน
กลุ่มที่3 ภาวะซีดกับการเจริญเติบโต วิทยากร : นางสาวธัญพร สมันตรัฐ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการพิเศษ
16.00– 16.30 น.ถอดบทเรียน
หมายเหตุ พักรับประทานอาหารว่างและเครื่องดื่ม เวลา 10.30 - 10.15 นและเวลา 14.30 -14.45 นงบประมาณ 51,190.00 บาท - 4. การประเมินติดตามผลการดำเนินงานรายละเอียด
ติดตามผลการดำเนินงานทุก 3 เดือน
สรุปผลการดำเนินโครงการ จำนวน 2 เล่มๆละ 250 บาท เป็นเงิน 500 บาทงบประมาณ 500.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 15 ธันวาคม 2566 ถึง 31 สิงหาคม 2567
10 ชุมชน ตำบลพิมาน อำเภอเมือง จังหวัด สตูล
รวมงบประมาณโครงการ 62,330.00 บาท
หมายเหตุ : ทุกรายการถั่วเฉลี่ยได้
1.กลุ่มเป้าหมายสามารถนำความรู้ ความเข้าใจในการดูแตนเองในการเตรียมพร้อมก่อน และหลังการตั้งครรภ์อย่างมีคุณภาพ สามารถให้คำแนะนำแก่ประชนชนในชุมชนได้ 2.เกิดแกนนำ อาสาสมัครสาธารณสุขแต่ละชุมชนในการขับเคลื่อนงานอนามัยแม่และเด็ก 3.กลุ่มเป้าหมายมีความพึงพอใจหลังการเข้าร่วมโครงการ มากกว่าร้อยละ 90
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสตูล รหัส กปท. L8008
อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสตูล รหัส กปท. L8008
อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................