แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961
อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นายรุสลาม ชาลี เบอร์โทร 082-8331417
นายอภิสิทธิ์ เล๊าะ เบอร์โทร 094-3201993
การพัฒนาคุณภาพเด็กและเยาวชน เป็นองค์ประกอบที่สำคัญอย่างยิ่ง ที่จะส่งผลให้ประเทศเจริญก้าวหน้า โดยการพัฒนาความรอบรู้ด้านสุขภาพ และพฤติกรรมสุขภาพของประชาชนที่เหมาะสมร่วมกับการพัฒนาสุขภาพนักเรียนตามแนวทางของโครงการโรงเรียนส่งเสริมสุขบัญญัติ ภายใต้แนวคิด การมีส่วนร่วมของนักเรียนและบุคลากรของโรงเรียน รวมทั้งผู้ปกครองและชุมชน เพื่อดำเนินการแก้ไขปัญหาสาธารณสุข ซึ่งการพัฒนาพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสมทั้งในระดับบุคคล ครอบครัว ชุมชน ประการหนึ่งคือ “สุขบัญญัติแห่งชาติ” โดยกระทรวงสาธารณสุขได้ร่วมมือกับหน่วยงานต่างๆ ที่เกี่ยวข้องได้จัดทำข้อกำหนดและแนวทางปฏิบัติที่จำเป็นพื้นฐานในการดูสุขภาพตามหลักสุขบัญญัติ เป็นข้อกำหนดที่เด็ก เยาวชน ตลอดจนถึงประชาชนทั่วไป พึงปฏิบัติอย่างสม่ำเสมอจนเกิดเป็นสุขนิสัย เพื่อให้มีสุขภาพที่ดีทั้งร่างกาย จิตใจ และสังคม ตลอดจนเป็นพฤติกรรมที่พึงประสงค์ในการป้องกันโรค การละเลยในการปฏิบัติสุขบัญญัติข้อใดข้อหนึ่งอาจส่งผลกระทบต่อความเสี่ยงในการเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (ความดันโลหิตสูง, เบาหวาน, อัมพฤต, อัมพาต และโรคหัวใจ) หรือโรคแทรกซ้อนที่อันตรายร้ายแรง ดังนั้นเพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคทั้งโรคติดต่อและโรคไม่ติดต่อ จำเป็นต้องให้ความสำคัญและปฏิบัติตามหลักสุขบัญญัติแห่งชาติ 10 ประการ เพื่อปลูกฝั่งพฤติกรรมและส่งเสริมสุขภาพในการแก้ไขปัญหาสาธารณสุขโดยการพัฒนาตั้งแต่เด็กและเยาวชนให้เป็นโรงเรียนส่งเสริมสุขบัญญัติแห่งชาติ และครอบครัวในชุมชนมีความรอบรู้ด้านสุขภาพ และมีพฤติกรรมตาม สุขบัญญัติแห่งชาติ
การส่งเสริมให้เด็กมีความรู้ความเข้าใจ มีเจตคติที่ดีและสามารถปฏิบัติตามหลักสุขบัญญัติแห่งชาติในสถานศึกษาจึงเป็นสิ่งสำคัญที่สามารถจัดประสบการณ์ในการสร้างเสริมทักษะที่จะเป็นและจัดปัจจัยแวดล้อมให้เอื้อต่อการปฏิบัติหรือการมีพฤติกรรมที่เหมาะสมและสอดคล้องกับวิถีชีวิต สามารถจัดการสุขภาพเพื่อการพึ่งพาตนเองโดยอาศัยการมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่ายทุกภาคส่วน ซึ่งจากการสำรวจข้อมูลนักเรียน ในสังกัดเขตเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก มีอัตราป่วยด้วยโรคติดต่อในปี 2566 (กลุ่มวัยเรียนอายุ 7 -14 ปี) ป่วยด้วยโรคอุจาระร่วงจำนวน 107 ราย อัตราป่วย 138.60 ต่อแสนประชากร, โรคไข้เลือดออกจำนวน 18 ราย อัตราป่วย 23.31 ต่อแสนประชากร และโรคตาแดงจำนวน 3 ราย อัตราป่วย 3.88 ต่อแสนประชากร ตามลำดับ ฝ่ายสุขศึกษาและพัฒนาพฤติกรรมสุขภาพ โรงพยาบาลสุไหงโก-ลก ได้เล็งเห็นความสำคัญและ เป็นปัจจัยในการส่งเสริมสุขภาพที่ดี จึงได้จัดทำโครงการวิถีโรงเรียนสุขภาพตามหลักสุขบัญญัติและพัฒนาศักยภาพยุวอาสาสมัครสาธารณสุข (ยุว อสม.) ปีงบประมาณ 2567
-
1. เพื่อพัฒนาบุคลากรอนามัยโรงเรียนให้มีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับการพัฒนาโรงเรียนส่งเสริมสุขบัญญัติแห่งชาติตัวชี้วัด : ร้อยละ 85 ของบุคลากรอนามัยโรงเรียนมีความรู้เข้าใจเกี่ยวกับการพัฒนาโรงเรียนส่งเสริมสุขบัญญัติแห่งชาติขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 85.00
-
2. เพื่อพัฒนาศักยภาพนักเรียนแกนนำยุวอาสาสมัครสาธารณสุข (ยุว อสม.) ให้มีความรู้ ความเข้าใจ เรื่องสุขบัญญัติตัวชี้วัด : ร้อยละ 80 ของนักเรียนแกนนำยุวอาสาสมัครสาธารณสุข (ยุว อสม.) ให้มีความรู้ ความเข้าใจ เรื่องสุขบัญญัติขนาดปัญหา 160.00 เป้าหมาย 80.00
-
3. เพื่อลดอัตราป่วยด้วยโรคติดต่อ (โรคอุจาระร่วง, โรคไข้เลือดออก และโรคตาแดง)ตัวชี้วัด : ร้อยละ 10 ของอัตราป่วยด้วยโรคติดต่อ (โรคอุจาระร่วง, โรคไข้เลือดออก และโรคตาแดง) ในโรงเรียนลดลงขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 10.00
- 1. การอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับการพัฒนาโรงเรียนส่งเสริมสุขบัญญัติแห่งชาติรายละเอียด
กลุ่มเป้าหมาย บุคลากรอนามัยโรงเรียน(ครู)ระดับชั้นประถมศึกษา 7 โรงเรียน ในเขตเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก (โรงเรียนเทศบาล 1 – 4, โรงเรียนบ้านสุไหงโก-ลก, โรงเรียนบุญยลาภนฤมิตร, โรงเรียนเกษมทรัพย์) โรงเรียนละ 5 คน และคณะทำงานจำนวน 5 คน รวมทั้ง 40 คน
รายละเอียดกิจกรรม : อบรมให้ความรู้เกี่ยวกับการพัฒนาโรงเรียนส่งเสริมสุขบัญญัติแห่งชาติ ณ ห้องประชุมโรงพยาบาลสุไหงโก-ลก
กำหนดการ :
เวลา 08.00 – 08.45 น. ลงทะเบียน
เวลา 08.45 – 09.00 น. พิธีเปิดการอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับการพัฒนาโรงเรียนส่งเสริมสุขบัญญัติแห่งชาติ โดย นายกเทศมนตรีเมืองสุไหงโก-ลก กล่าวรายงาน โดยรองผู้อำนวยการกลุ่มปฐมภูมิ
เวลา 09.00 – 10.30 น. Pre-test และบรรยายเรื่องความรู้เกี่ยวกับการพัฒนาโรงเรียนส่งเสริมสุขบัญญัติแห่งชาติ วิทยากรโดย (นักวิชาการสาธารณสุข)
เวลา 10.30 – 12.00 น. อบรมให้ความรู้ในระบบการประเมินและพัฒนาโรงเรียนสุขบัญญัติแห่งชาติ (Health Gate) วิทยากรโดย (นักวิชาการสาธารณสุข)
เวลา 12.00 – 13.00 น. พักรับประทานอาหารกลางวัน
เวลา 13.00 – 14.00 น. อบรมให้ความรู้ในระบบการประเมินความรอบรู้และพฤติกรรมสุขภาพวิทยากรโดย (นักวิชาการสาธารณสุข)
เวลา 14.00 – 15.00 น. อบรมให้ความรู้ในระบบเครื่องมือและโปรแกรมประเมิน HL และ HB ปี 2567วิทยากรโดย (นักวิชาการสาธารณสุข)
เวลา 15.00 – 16.00 น. อบรมให้ความรู้ในระบบเครื่องมือสำหรับวัยเรียนในโรงเรียนสุขบัญญัติแห่งชาติ วิทยากรโดย (นักวิชาการสาธารณสุข)
เวลา 16.00 – 16.30 น. Post-Test พิธีปิด
งบประมาณ
๑) ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 30 บาท x 2 มื้อ x 40 คน เป็นเงิน 2,400 บาท
๒) ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 60 บาท x 40 คน เป็นเงิน 2,400 บาทงบประมาณ 4,800.00 บาท - 2. การอบรมพัฒนาศักยภาพนักเรียนแกนนำยุวอาสาสมัครสาธารณสุข (ยุว อสม.)รายละเอียด
กลุ่มเป้าหมาย บุคลากรอนามัยโรงเรียนระดับชั้นประถมศึกษา 7 โรงเรียนในเขตเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก (โรงเรียนเทศบาล 1 – 4, โรงเรียนบ้านสุไหงโก-ลก, โรงเรียนบุญยลาภนฤมิตร, โรงเรียนเกษมทรัพย์) ครู 2 คน , นักเรียน 13 คน รวมโรงเรียนละ 15 คนและคณะทำงานจำนวน 5 คน รวมทั้ง 110 คน
รายละเอียดกิจกรรม : การอบรมพัฒนาศักยภาพนักเรียนแกนนำยุวอาสาสมัครสาธารณสุข (ยุว อสม.) ณ ห้องประชุมโรงพยาบาลสุไหงโก-ลก
กำหนดการ :
เวลา 08.00 – 08.45 น. ลงทะเบียน
เวลา 08.45 – 09.00 น. พิธีเปิดการอบรมพัฒนาศักยภาพนักเรียนแกนนำยุวอาสาสมัครสาธารณสุข (ยุว อสม.) โดย นายกเทศมนตรีเมืองสุไหงโก-ลก กล่าวรายงาน โดยรองผู้อำนวยการกลุ่มปฐมภูมิ
เวลา 09.00 – 10.00 น. Pre-test และบรรยายเรื่องยุวอาสาสมัครสาธารณสุข (ยุว อสม.) และสุขบัญญัติแห่งชาติ วิทยากรโดย (นักวิชาการสาธารณสุข)
เวลา 10.00 – 11.00 น. การจัดการสุขภาพในชุมชนและบทบาทของแกนนำในการจัดการสุขภาพ วิทยากรโดย (นักวิชาการสาธารณสุข)
เวลา 11.00 – 12.00 น. การดูแลสุขภาพกายด้วยโภชนาการ วิทยากรโดย (นักโภชนาการ)
เวลา 12.00 – 13.00 น. พักรับประทานอาหารกลางวัน
เวลา 13.00 – 14.00 น. การกู้ชีพขั้นพื้นฐาน (CPR) และการใช้เครื่อง AED วิทยากรโดย (แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน)
เวลา 14.00 – 15.00 น. การออกกำลังกายเพื่อสุขภาพ/ การจัดการอารมณ์ และทักษะชีวิตสำหรับวัยรุ่น วิทยากรโดย (นักวิชาการสาธารณสุข)
เวลา 15.00 – 16.00 น. การทำแผนกิจกรรมการเรียนรู้และโรคติดต่อ (โรคอุจาระร่วง, โรคไข้เลือดออก และโรคตาแดง) ในโรงเรียนและชุมชนวิทยากรโดย (นักวิชาการสาธารณสุข)
เวลา 16.00 – 16.30 Post-Test พิธีปิด
งบประมาณ
๑) ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 30 บาท x 2 มื้อ x 110 คนเป็นเงิน 6,600 บาท
๒) ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 60 บาท x 110 คน เป็นเงิน 6,600 บาท
3) ค่าตอบแทนวิทยากร (บรรยาย) 600 บาท 6 คน X 1 ชั่วโมง เป็นเงิน 3,600 บาท
4) ค่าวัสดุอุปกรณ์ (ปลอกแขน) 7 โรงเรียนๆ ละ 10 คน X 110 บาท เป็นเงิน 7,700 บาทงบประมาณ 24,500.00 บาท - 3. การประเมินผลการดำเนินงานโรงเรียนสุขบัญญัติแห่งชาติรายละเอียด
กลุ่มเป้าหมาย บุคลากรอนามัยโรงเรียนและแกนนำยุวอาสาสมัครสาธารณสุข (ยุว อสม.) 7 โรงเรียน ในเขตเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก (โรงเรียนเทศบาล 1 – 4, โรงเรียนบ้านสุไหงโก-ลก, โรงเรียนบุญยลาภนฤมิตร, โรงเรียนเกษมทรัพย์) โรงเรียนละ 5 คน และคณะกรรมการ 5 คน และคณะทำงานจำนวน 10 คน รวมทั้ง 50 คน
รายละเอียดกิจกรรม : นำเสนอผลการดำเนินงานโรงเรียนสุขบัญญัติแห่งชาติและการประเมินผลการดำเนินงานตามเกณฑ์มาตรฐานโรงเรียนสุขบัญญัติแห่งชาติ ทั้ง 4 ด้าน
กำหนดการ :
เวลา 08.30 – 08.45 น. ลงทะเบียน
เวลา 08.45 – 09.00 น. แนะนำคณะกรรมการประเมินผลการดำเนินงานตามเกณฑ์ 5 ท่าน
เวลา 09.00 – 12.00 น. นำเสนอผลการดำเนินงานโรงเรียนสุขบัญญัติแห่งชาติ โรงเรียนละ 20 นาที คณะกรรมการซักถาม โรงเรียนละ 10 นาที รวมโรงเรียนละ 30 นาที
เวลา 12.00 – 13.00 น. พักรับประทานอาหารกลางวัน
เวลา 13.00 – 14.00 น. นำเสนอผลการดำเนินงานโรงเรียนสุขบัญญัติแห่งชาติ โรงเรียนละ 20 นาที คณะกรรมการซักถาม โรงเรียนละ 10 นาที รวมโรงเรียนละ 30 นาที (ต่อ)
เวลา 14.00 – 16.00 น. สรุปการประเมินการดำเนินงานโรงเรียนสุขบัญญัติแห่งชาติ
งบประมาณ
๑) ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 30 บาท x 2 มื้อ x 50 คน เป็นเงิน 3,000 บาท
๒) ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 60 บาท x 50 คน เป็นเงิน 3,000 บาท
3) ค่าวัสดุอุปกรณ์ป้ายอคิลิค โรงเรียนละ 1 ป้าย X 7 โรงเรียน X 1,500 บาท เป็นเงิน 10,500 บาทงบประมาณ 16,500.00 บาท - 4. การประเมินคัดเลือกนักเรียนแกนนำยุวอาสาสมัครสาธารณสุข (ยุว อสม.) ต้นแบบรายละเอียด
กลุ่มเป้าหมาย ตัวแทนนักเรียนแกนนำยุวอาสาสมัครสาธารณสุข (ยุว อสม.) 7 โรงเรียน ในเขตเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก (โรงเรียนเทศบาล 1 – 4, โรงเรียนบ้านสุไหงโก-ลก, โรงเรียนบุญยลาภนฤมิตร, โรงเรียนเกษมทรัพย์) โรงเรียนละ 2 คน, ครูและบุคลากรอนามัยโรงเรียน โรงเรียนละ 2 คน และคณะกรรมการ 7 คน และคณะทำงานจำนวน 10 คน รวมทั้ง 45 คน
รายละเอียดกิจกรรม : นำเสนอผลการดำเนินงานของนักเรียนแกนนำยุวอาสาสมัครสาธารณสุข (ยุว อสม.) ต้นแบบ ในโรงเรียนสุขบัญญัติแห่งชาติ ตามเกณฑ์มาตรฐานแกนนำยุวอาสาสมัครสาธารณสุข (ยุว อสม.) ต้นแบบ
กำหนดการ :
เวลา 08.30 – 08.45 น. ลงทะเบียน
เวลา 08.45 – 09.00 น. แนะนำคณะกรรมการประเมินผลการดำเนินงานตามเกณฑ์ 7 ท่าน
เวลา 09.00 – 12.00 น. นำเสนอผลการดำเนินงานแกนนำยุวอาสาสมัครสาธารณสุข (ยุว อสม.) ต้นแบบโรงเรียนละ 20 นาที คณะกรรมการซักถาม โรงเรียนละ 10 นาที รวมโรงเรียนละ 30 นาที
เวลา 12.00 – 13.00 น. พักรับประทานอาหารกลางวัน
เวลา 13.00 – 14.00 น. นำเสนอผลการดำเนินงานแกนนำยุวอาสาสมัครสาธารณสุข (ยุว อสม.) ต้นแบบ โรงเรียนละ 20 นาที คณะกรรมการซักถาม โรงเรียนละ 10 นาที รวมโรงเรียนละ 30 นาที (ต่อ)
เวลา 14.00 – 16.00 น. สรุปการประเมินการดำเนินงานโรงเรียนสุขบัญญัติแห่งชาติ
งบประมาณ
๑) ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 30 บาท x 2 มื้อ x 45 คน เป็นเงิน 2,700 บาท
๒) ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 60 บาท x 45 คน เป็นเงิน 2,700 บาท
3) ค่าวัสดุอุปกรณ์โล่รางวัล X 3 โล่ X โล่ละ 1,500 บาท เป็นเงิน 4,500 บาทงบประมาณ 9,900.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2567 ถึง 30 กันยายน 2567
ห้องประชุมราชพฤกษ์ ตึกอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน โรงพยาบาลสุไหงโก-ลก
รวมงบประมาณโครงการ 55,700.00 บาท
หมายเหตุ : สามารถถัวเฉลี่ยได้ทุกรายการ
- บุคลากรครูอนามัยโรงเรียนมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการพัฒนาโรงเรียนส่งเสริมสุขบัญญัติแห่งชาติ
- นักเรียนแกนนำยุวอาสาสมัครสาธารณสุข (ยุว อสม.) มีความรู้และสามารถปฏิบัติในการเป็นยุวอาสาสมัครสาธารณสุขในโรงเรียน ลดโรคติดต่อ (โรคอุจาระร่วง, โรคไข้เลือดออก และโรคตาแดง) ในโรงเรียนและชุมชนที่ถูกต้อง
- ลดอัตราป่วยด้วยโรคติดต่อ(โรคอุจาระร่วง, โรคไข้เลือดออก และโรคตาแดง) ในโรงเรียนได้
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961
อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961
อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................