กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมการมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่ายในการป้องกันโรคไข้เลือดออก ประจำปี 2567
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลสุไหงโก-ลก
กลุ่มคน
นายเอกนันท์ มะหะหมัด นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการพิเศษ
นายอาแว ยูไฮ นักวิชาการสาธารณสุข โทร.086-9566586
นางสุนีย์ ดือราแม นักวิชาการสาธารณสุชชำนาญการ
นายฮานิ ดาโอ๊ะ นักวิชาการสาธารณสุข
3.
หลักการและเหตุผล

โรคไข้เลือดออกเดงกี (Dengue fever: DF) นับเป็นโรคอุบัติใหม่ เมื่อพบการระบาดที่กรุงเทพมหานคร พ.ศ.2501 ภายหลังจากระบาดที่มะนิลา ประเทศฟิลิปปินส์ พ.ศ. 2496 - 2497มีจำนวนผู้ป่วยประมาณ 2,000 กว่าราย และมีอัตราป่วยตายสูงถึงร้อยละ 14 ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยเป็นเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี ซึ่งโรคไข้เลือดออกเป็นโรคที่เป็นปัญหาสำคัญทางด้านสาธารณสุขของประเทศไทย มียุงลายบ้านเพศเมียเป็นพาหะนำโรค และในชนบทบางพื้นที่จะมียุงลายสวนเป็นพาหะนำโรคร่วมกับยุงลายบ้าน มักพบในประเทศเขตร้อนและระบาดในช่วงฤดูฝนของทุกปี มีการแพร่กระจายของเชื้ออย่างกว้างขวาง โดยสาเหตุของโรคไข้เลือดออกมาจากเชื้อไวรัสเดงกี ซึ่งมีอยู่ด้วยกัน 4 สายพันธุ์ คือ DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4 เมื่อยุงลายตัวเมียกัดและดูดเลือดผู้ป่วยที่มีระยะไข้สูงซึ่งมีไวรัสอยู่ในกระแสเลือด เชื้อไวรัสจะเข้าสู่กระเพาะยุงและเพิ่มจำนวน จากนั้นเดินทางเข้าสู่ต่อมน้ำลาย และเมื่อยุงลายที่มีเชื้อกัดคนทำให้เกิดอาการของโรค ผู้ป่วยจะมีไข้สูง มีผื่น แดงตามร่างกาย อาจมีอาการคัน ตาแดง ท้องเดิน คลื่นไส้อาเจียน และชัก ส่วนใหญ่เด็กมีอาการน้อยกว่าผู้ใหญ่ ผู้ใหญ่จะมีอาการปวดข้อ อาจพบข้ออักเสบและมีอาการปวดนานเป็นเดือนหรือเป็นปี ซึ่งผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกที่เคยได้รับเชื้อไวรัสสายพันธุ์ใดจะมีภูมิคุ้มกันเฉพาะสายพันธุ์นั้น หากได้รับเชื้อไวรัสสายพันธุ์ที่ต่างออกไปจากครั้งแรกก็สามารถเป็นไข้เลือดออกได้อีก และโดยทั่วไปอาการของโรคในครั้งที่สองมักจะรุนแรงกว่าครั้งแรก เนื่องจากไม่มีภูมิต้านทานต่อเชื้อไวรัสสายพันธุ์นั้นๆ สาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดการระบาด ได้แก่ การเพิ่มขึ้นของจำนวนประชากร การขยายตัวของชุมชนเมืองและ การคมนาคมที่สะดวกขึ้น ทำให้การแพร่กระจายของโรคไข้เลือดออกเป็นไปได้อย่างรวดเร็ว ทำให้มีอัตราการเสียชีวิตของคนจากโรคติดต่อเพิ่มขึ้นทั้งในเด็ก ผู้ใหญ่ จนไปถึงผู้สูงอายุ ผลจากการดำเนินงานภายใต้แผนงานเฝ้าระวัง ป้องกัน และควบคุมโรคติดต่อนำโดยยุงลาย ได้มีการจัดทำรายงานสถานการณ์โรคติดต่อนำโดยยุงลายเป็นประจำทุกสัปดาห์ โดยในช่วงระหว่างปี พ.ศ. 2561-2565 พบว่า มีจำนวนผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกสูงสุดในปีพ.ศ. 2562 คือ 131,157 ราย และลดลงตามลำดับ ซึ่งในปี พ.ศ. 2565 มีรายงานผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก จำนวน 37,515 ราย อัตราป่วย 58.82 ต่อประชาชนแสนคน เพิ่มขึ้นจากปี พ.ศ. 2564 มากกว่าถึง 4 เท่า และมีรายงานผู้ป่วยเสียชีวิต 25 ราย อัตราป่วยตายร้อยละ 0.07 ต่อประชากรแสนคน โดยสถานการณ์โรคตั้งแต่ 1 มกราคม – 16 พฤศจิกายน 2566 มีรายงานผู้ป่วยไข้เลือดออก จำนวน 127,838 ราย อัตราป่วย 193.31 ต่อประชากรแสนคน และมีรายงานผู้เสียชีวิต 170 ราย อัตราป่วยตายร้อยละ 0.11 และจังหวัดที่มีอัตราป่วยสูงสุด 10 อับดับแรก คือ กทม. เชียงราย เชียงใหม่ สงขลา ชลบุรี อุบลราชธานี ระยอง สุรินทร์ นครราชสีมา และจันทบุรี ตามลำดับ สำหรับภาคใต้ มีจำนวนผู้ป่วยไข้เลือดออกปัจจุบัน ข้อมูลตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม – 16 พฤศจิกายน 2565 พบว่า มีจำนวนผู้ป่วย 20,638 ราย อัตราป่วย 217.36 ต่อประชาชนแสนคน เสียชีวิต 42 ราย อัตราป่วยตายร้อยละ 0.20 ต่อประชากรแสนคน โดยจังหวัดที่มีผู้ป่วยมากที่สุดในภาคใต้ 5 จังหวัด ได้แก่ สงขลา นครศรีธรรมราช ปัตตานี นราธิวาส และยะลา จากข้อมูลข้างต้น พบว่า ข้อมูลตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม – 9 พฤศจิกายน 2566 จังหวัดนราธิวาสมีจำนวนผู้ป่วยไข้เลือดออกจำนวนจำนวน 1,506 ราย อัตราป่วย 185.49 ต่อประชากรแสนคน จำนวนผู้เสียชีวิต 3 ราย อัตราป่วยตายร้อยละ 0.20 อยู่ในลำดับจังหวัดที่มีการระบาดของโรคไข้เลือดออกเป็นอันดับที่ 4 ของเขต12สำหรับพื้นที่อำเภอสุไหงโก-ลก มีจำนวนผู้ป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกจำนวน 191 ราย อัตราป่วย 247.41 ต่อประชากรแสนคน แยกเป็นรายตำบลที่พบการระบาดมากที่สุด ได้แก่ ตำบลปูโยะ ตำบลปาเสมัส ตำบลมูโนะ และตำบลสุไหงโก-ลก อัตราป่วย 339.53, 338.14, 236.99, และ 189.11 ต่อประชาชนแสนคน ตามลำดับ เมื่อพิจารณาจากการระบาดของโรคไข้เลือดออกในพื้นที่ตำบลสุไหงโก-ลก ซึ่งเป็นตำบลที่มีขนาดใหญ่ บ้านเรือนที่ประชากรอาศัยอยู่มีลักษณะอยู่ชิดติดกันทั้งชุมชน ที่ผ่านมาได้ดำเนินโครงการแก้ไขปัญหาสาธารณสุขในพื้นที่ แต่จากผลการดำเนินการยังไม่สามารถบรรลุวัตถุประสงค์ กล่าวคือ ยังคงมีการระบาดของโรคไข้เลือดออก และแนวโน้มการระบาดที่มากขึ้นในแต่ละปี ดังนั้น มาตรการที่สำคัญที่ใช้ในการควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออกให้ได้ผลดีนั้น คือการตัดวงจรการแพร่ระบาดของโรค โดยการกำจัดแหล่งโรค จะช่วยป้องกันการแพร่ระบาดของเชื้อโรค และป้องกันบุคคลไม่ให้ติดเชื้อหรือเกิดโรค การมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่าย เป็นกลวิธีที่มีบทบาทสำคัญ เนื่องจากเป็นการกระตุ้นเตือนบุคคลในชุมชน ในการตระหนักและเห็นถึงความสำคัญในการแก้ไขปัญหา ชุมชนร่วมปรับปรุงสุขาภิบาลสิ่งแวดล้อมที่อยู่อาศัยและบริเวณข้างเคียง พร้อมแนะนำให้ความรู้เกี่ยวกับพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสมในการป้องกันโรคไข้เลือดออก ร่วมลงพื้นที่ในการป้องกันโรค ให้สุขศึกษา จะทำให้การป้องกันและควบคุมโรคได้ผลดียิ่งขึ้นและยั่งยืน

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดอัตราป่วย และอัตราตายด้วยโรคไข้เลือดออก
    ตัวชี้วัด : อัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกลดลงไม่เกินร้อยละ 50
    ขนาดปัญหา 57.00 เป้าหมาย 50.00
  • 2. เพื่อให้ภาคีเครือข่ายมีส่วนร่วมในการควบคุมป้องกันไข้เลือดออก
    ตัวชี้วัด : ผลสำเร็จของหมู่บ้านหรือชุมชนที่เข้าร่วมโครงการสามารถจัดกระบวนการควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออก 1 ชุมชน
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 1.00
  • 3. เพื่อส่งเสริมให้อาสาสมัครประจำบ้านมีความรู้เกี่ยวกับการป้องกันโรคไข้เลือดออกเพิ่มขึ้น
    ตัวชี้วัด : อาสาสมัครประจำบ้านมีความรู้เพิ่มขึ้น มากกว่าร้อยละ80
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 80.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. จัดเวทีพัฒนารูปแบบการดำเนินงานควบคุมโรคไข้เลือดออกในชุมชน จำนวน 1 ชุมชน
    รายละเอียด

    กลุ่มเป้าหมาย ตัวแทนจาก รพ., ตัวแทนจากเทศบาล, อสม., ประธานชุมชน จำนวน 30 คน รายละเอียดกิจกรรม - ประชุมเชิงปฏิบัติการเตรียมความพร้อมในการทำโครงการ โดยใช้กิจกรรม AIC แก่ตัวแทนจาก รพ., ตัวแทนจากเทศบาล, อสม., ประธานชุมชน กำหนดการ 08.30 น. – 08.45 น. ลงทะเบียน 08.46 น. – 09.00 น. พิธีเปิดโครงการ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลสุไหงโก-ลก 09.01 น. – 12.00 น. กิจกรรม AIC โดยวิทยากร นายณรงค์ โต๊ะปิ นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ ศูนย์ควบคุมโรคติดต่อนำโดยแมลงจังหวัดนราธิวาส - ขั้นตอนการสร้างความรู้ (Appreciation : A) A1 : การวิเคราะห์สภาพการของหมู่บ้าน ชุมชน ในปัจจุบัน A2 : การกำหนดอนาคตหรือวิสัยทัศน์ อันเป็นภาพพึงประสงค์ในการพัฒนาว่าต้องการอย่างไร - ขั้นตอนการสร้างแนวทางการพัฒนา (Influence : I) I1 : การคิดเกี่ยวกับกิจกรรมโครงการที่จะทำให้บรรลุวัตถุประสงค์ I2 : การจัดลำดับความสำคัญของกิจกรรม โครงการ 12.01 น. – 13.00 น. พักรับประทานอาหารกลางวัน 13.01 น. – 16.00 น. กิจกรรม AIC โดยวิทยากร นายณรงค์ โต๊ะปิ นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ ศูนย์ควบคุมโรคติดต่อนำโดยแมลงจังหวัดนราธิวาส (ต่อ) - ขั้นตอนการสร้างแนวทางปฏิบัติ (Control : C) C1 : การแบ่งความรับผิดชอบ C2 : การตกลงใจในรายละเอียดของการดำเนินการจัดทำแผนปฏิบัติ 16.01 น. ปิดโครงการ งบประมาณ 1. ค่าอาหารกลางวัน 40 คน x 60 บาท x 1 มื้อ เป็นเงิน 2,400 บาท 2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 40 คน x 30 บาท x 2 มื้อ เป็นเงิน 2,400 บาท 3. ค่าตอบแทนวิทยากร 1 คน x 600 บาท x 6 ชม. เป็นเงิน 3,600 บาท

    งบประมาณ 8,400.00 บาท
  • 2. กิจกรรมที่ 2 อบรมอาสาสมัครประจำบ้านกำจัดลูกน้ำยุงลาย
    รายละเอียด

    กลุ่มเป้าหมาย อาสาสมัครประจำบ้าน 70 คน รายละเอียดกิจกรรม - อบรมให้ความรู้โรคไข้เลือดออก แก่อาสาสมัครประจำบ้าน กำหนดการ 08.00 น. – 08.30 น.ลงทะเบียน 08.31 น. – 08.45 น. พิธีเปิดโครงการ นายกเทศมนตรีเมืองสุไหงโก-ลก 08.46 น. – 09.00 น. บททดสอบความรู้ก่อนอบรม 09.01 น. – 12.00 น. กิจกรรมอบรมให้ความรู้โรคไข้เลือดออก วิทยากรโดยนายณรงค์ โต๊ะปิ นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ ศูนย์ควบคุมโรคติดต่อนำโดยแมลงจังหวัดนราธิวาส 12.01 น. – 13.00 น. พักรับประทานอาหารกลางวัน 13.01 น. – 16.00 น. กิจกรรมอบรมให้ความรู้โรคไข้เลือดออก วิทยากรโดยนายณรงค์ โต๊ะปิ นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ ศูนย์ควบคุมโรคติดต่อนำโดยแมลงจังหวัดนราธิวาส (ต่อ) 16.01 น. – 16.15 น. สรุปผลการจัดอบรม 16.16 น. – 16.30 น. บททดสอบความรู้หลังอบรม และประเมินความพึงพอใจ งบประมาณ 1. ค่าอาหารกลางวัน 70 คน x 60 บาท x 1 มื้อ เป็นเงิน 4,200 บาท 2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 70 คน x 30 บาท x 2 มื้อเป็นเงิน 4,200 บาท 3. ค่าตอบแทนวิทยากร 1 คน x 600 บาท x 6 ชม. เป็นเงิน 3,600 บาท 4. ค่าไฟฉายพร้อมถ่าน 70 กระบอก x 150 บาท เป็นเงิน 10,500 บาท 5. ค่าทรายอะเบท 1 ถัง เป็นเงิน 6,000 บาท 6. ค่าวัสดุที่ใช้ในการอบรม ได้แก่ ปากกา สมุด แฟ้ม ฯลฯ เป็นเงิน 1,000 บาท

    งบประมาณ 29,500.00 บาท
  • 3. ประชุมถอดบทเรียน (AAR)
    รายละเอียด
    • ประชุมถอดบทเรียนให้แก่ ตัวแทนจาก รพ., ตัวแทนจากเทศบาล, อสม., ประธานชุมชน กำหนดการ 08.30 น. – 08.45 น.ลงทะเบียน 08.46 น. – 09.00 น. พิธีเปิดโครงการ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลสุไหงโก-ลก 09.01 น. – 11.00 น.กิจกรรมถอดบทเรียน โดย หัวหน้างานควบคุมโรคและระบาดวิทยา โรงพยาบาลสุไหงโก-ลก 11.01 น. – 12.00 น. วางแผนโครงการปีงบประมาณ 2567 งบประมาณ
    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 50 คน x 30 บาท x 1 มื้อ เป็นเงิน 1,500 บาท
    งบประมาณ 1,500.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2567 ถึง 31 กรกฎาคม 2567

8.
สถานที่ดำเนินการ

เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 39,400.00 บาท

หมายเหตุ : สามารถถัวเฉลี่ยได้ทุกรายการ

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ลดอัตราป่วย และอัตราตายด้วยโรคไข้เลือดออก
  2. มีภาคีเครือข่ายในการควบคุมป้องกันไข้เลือดออก เกิดความร่วมมือระหว่างประชาชน องค์กรและหน่วยงานในท้องถิ่น ในการดำเนินกิจกรรมกำจัดลูกน้ำยุงลายในพื้นที่อำเภอสุไหงโก-ลก
  3. อาสาสมัครประจำบ้านมีความรู้เกี่ยวกับการป้องกันโรคไข้เลือดออกเพิ่มขึ้น
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 39,400.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................