แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นางสาวโนรีซา เจ๊ะนุ เเละคณะเจ้าหน้าที่ศูนย์สุขภาพชุมชนเมืองกำปงบารู
-
1. เพื่อให้เด็กอายุ 0-5 ปี ที่ขาดนัดใน 9 ชุมชน ที่ได้รับวัคซีนไม่ครบ ได้รับการติดตามเเละเฝ้าระวังการได้รับวัคซีนอย่างต่อเนื่องตัวชี้วัด :ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
-
2. เพื่อให้เด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี ได้รับการรณรงค์หยอดโปลิโอ ครอบคลุมร้อยละ 90ตัวชี้วัด :ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
- 1. กิจกรรมที่1 ค้นหา ติดตามเด็ก เเละลงฉีดวัคซีนเชิงรุก ในเด็กอายุ 0-5 ปี ที่ขาดนัดใน 9 ชุมชนรายละเอียด
1.ประชุมชี้เเจง อสม.คณะทำงาน จำนวน 59 คน x 30 บาท x 1 ครั้ง เป็นเงิน 1,770 บาท 2.ค่าพาหนะ อสม.ในการติดตามเเละลงชุมชนจำนวน 52 คน x 100 บาท x 3ครั้ง เป็นเงิน 15,600 บาท 3.ค่าอาหารว่างเเละเครื่องดื่มสำหรับเจ้าหน้าที่ในการดำเนินการฉีดวัคซีนเชิงรุกจำนวน7คนคนละ30บาทx3ครั้งx9ชุมชน เป็นเงิน 5,670 บาท
งบประมาณ 23,040.00 บาท - 2. รณรงค์หยอดวัคซีนโปลิโอเชิงรุกในเด็กอายุ 0-5 ปี ใน 9 ชุมชน เเละนักเรียนชั้นอนุบาล 2 โรงเรียนรายละเอียด
1.ค่าพาหนะของ อสม.ในการรณรงค์หยอดโปลิโอในชุมชน จำนวน 2 ครั้ง x100 บาท x 52 คน เป็นเงิน 10,400บาท 2.ค่าน้ำเเข็งสำหรับควบคุมอุณหภูมิของวัคซีนในการออกรณรงค์ จำนวน 2 ครั้ง x 100 บาท เป็นเงิน 200 บาท 3.ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์การรณรงค์หยอดโปลิโอ ขนาด 1 x 3 เมตร จำนวน 1 ผืน เป็นเงิน 900 บาท 4.ค่าอาหารว่างเเละเครื่องดื่มสำหรับเจ้าหน้าที่ในการดำเนินงานการรณรงค์ จำนวน 7 คนๆละ 30 บาท x 2 มื้อ (รณรงค์ 2 ครั้ง) เป็นเงิน 420 บาท
งบประมาณ 11,920.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2567 ถึง 30 กันยายน 2567
ศูนย์สุขภาพชุมชนเมืองกำปงบารู ชุมชน 9 ชุมชน
รวมงบประมาณโครงการ 34,960.00 บาท
1.เพื่อให้เด็กอายุ 0-5 ปี ที่ขาดนัดใน 9 ชุมชนที่ได้รับวัคซีนไม่ครบได้รับการติดตามเเละเฝ้าระวังการได้รับวัคซีนอย่างต่อเนื่อง 2.เพิ่มความครอบคลุมการได้รับวัคซีนในเด็ก0-5 ปี ร้อยละ 90 3.เด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี ได้รับการรณรงค์หยอดโปลิโอครอบคลุมร้อยละ 90
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................