กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางตาวา รหัส กปท. L3068

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบางตาวาประจำปี2567
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บางตาวา
3.
หลักการและเหตุผล

กองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ (The Community Health Security Fund)"กองทุนสุขภาพตำบล"นับเป็นนวัตกรรมทางสังคมที่สำคัญในระบบสุขภาพของประเทศไทย มุ่งเน้นการส่งเสริมการมีส่วนร่วมดูแลสุขภาพของประชาชนจากหลายภาคส่วนในสังคม โดยมีองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเป็นกลไกสำคัญในการประสานหน่วยงาน องค์กร และภาคีเครือข่ายในพื้นที่เข้ามาร่วมค้นหาปัญหาและความต้องการของประชาชน ร่วมวางแผน และส่งเสริมให้เกิดการร่วมดำเนินกิจกรรมด้านสุขภาพ สามารถติดตามประเมินผลการดำเนินงานให้เกิดขึ้นอย่างเป็นรูปธรรมกับประชาชน ตามประกาศฉบับปรับปรุงใหม่ พ.ศ.2561 และประกาศฯ ฉบับที่ 4 พ.ศ.2565 ได้กำหนดวัตถุประสงค์ของกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่  เพื่อสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ หรือสถานบริการ หรือหน่วยงานสาธารณสุข หรือหน่วยงานอื่น หรือสนับสนุนและส่งเสริมให้กลุ่มหรือองค์กรประชาชนดำเนินกิจกรรมด้านสาธารณสุขในพื้นที่ เพื่อให้บุคคลที่อยู่ในพื้นที่ สามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้อย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพมากขึ้น โดยส่งเสริมกระบวนการมี ส่วนร่วมตามความพร้อม ความเหมาะสม และความต้องการของประชาชนในพื้นที่  โดยเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนหรือส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน หรือโครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ ดังนี้ (1)เพื่อสนับสนุน และส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ หรือสถานบริการ หรือหน่วยงานสาธารณสุข  โดยเน้นเรื่องการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การฟื้นฟูสมรรถภาพ และการรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก ที่จำเป็นต่อสุขภาพและการดำรงชีวิต เพื่อให้กลุ่มแม่และเด็ก กลุ่มผู้สูงอายุ กลุ่มคนพิการ กลุ่มผู้ประกอบอาชีพที่มีความเสี่ยง และกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่อยู่ในพื้นที่ สามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้อย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพมากขึ้น (2)เพื่อสนับสนุนให้กลุ่มหรือองค์กรประชาชน หรือหน่วยงานอื่น  ได้ดำเนินงานตามแผนงาน หรือโครงการ หรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรคให้แก่สมาชิกหรือประชาชนในพื้นที่  และกรณีมีความจำเป็นต้องจัดซื้อวัสดุที่มีลักษณะเป็นครุภัณฑ์ให้สนับสนุนได้ในวงเงินไม่เกิน 10,000 บาทต่อโครงการวัสดุที่มีลักษณะเป็นครุภัณฑ์ที่จัดหาได้ ให้อยู่ในความดูแลและบำรุงรักษาของกลุ่มหรือองค์กรประชาชนหรือหน่วยงานอื่น ที่ได้รับการสนับสนุนนั้นๆ
(3)เพื่อสนับสนุนและส่งเสริมกิจกรรมการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การฟื้นฟูสมรรถภาพ และการรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก ของศูนย์พัฒนาเด็กเล็กหรือศูนย์ชื่ออื่นหรือหน่วยงานที่ดูแล ดำเนินกิจกรรมเกี่ยวกับการพัฒนาและดูแลเด็กเล็กในชุมชน หรือศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการ หรือศูนย์ชื่ออื่นหรือหน่วยงานที่ดูแลดำเนินกิจกรรมเกี่ยวกับการพัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการในชุมชน ตามหลักเกณฑ์ที่สำนักงานกำหนด (4)เพื่อสนับสนุนค่าใช้จ่ายในการบริหารหรือพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพให้มีประสิทธิภาพ ทั้งนี้ต้องไม่เกินร้อยละ 15ของเงินรายรับของกองทุนหลักประกันสุขภาพในแต่ละปีงบประมาณนั้น และในกรณีที่มีความจำเป็นต้องใช้จ่ายเพื่อซื้อครุภัณฑ์ที่เกี่ยวข้องโดยตรง ครุภัณฑ์นั้นจะต้องมีราคาไม่เกิน 20,000 บาทต่อหน่วย โดยการจัดซื้อจัดจ้างให้ใช้ระเบียบขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นโดยอนุโลม และครุภัณฑ์ที่จัดหาได้ ให้อยู่ในความดูแลและบำรุงรักษาขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นนั้นๆ (5)กรณีเกิดโรคระบาดหรือภัยพิบัติในพื้นที่ ให้คณะกรรมการกองทุนพิจารณาอนุมัติจ่ายเงินกองทุนเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมกิจกรรมในการป้องกันและแก้ไขปัญหาสาธารณสุขได้ตามความจำเป็น เหมาะสม และทันต่อสถานการณ์ได้
(6)ใช้จ่ายตามมติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ฉะนั้นในการดำเนินงานในทุกด้าน คณะกรรมการกองทุนหลักประกันตำบลบางตาวาจำเป็นต้องมีการวางแผนในการดำเนินงานทุกด้าน ไม่ว่าด้านกิจกรรม/โครงการ จัดทำประชาคมด้านการเงินและบัญชี และการรายงานผลในกิจกรรมต่าง ๆ ที่ได้ดำเนินงานตลอดทั้งปีงบประมาณพร้อมกับการพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุนให้เป็นไปตามระเบียบ ข้อบังคับ ที่ได้กำหนดไว้ในระดับท้องถิ่นหรือหน่วยงานที่กำกับดูแลกองทุนหลักประกันสุขภาพดังนั้น กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบางตาวาจึงจัดทำโครงการ “พัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบางตาวา”ประจำปีงบประมาณ2567

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้การดำเนินงานของกองทุนฯ เป็นไปอย่างถูกต้องตามประกาศที่กำหนดและมีประสิทธิภาพ
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 90 ของโครงการที่เบิกความถูกต้องตามระเบียบ
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 90.00
  • 2. เพื่อพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ และองค์กรผู้รับทุน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 80 ของจำนวนคณะกรรมการบริหารฯได้รับการพัฒนาศักยภาพฯ โครงการด้านสุขภาพ
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 80.00
  • 3. เพื่อสร้างการมีส่วนร่วมของประชาชนและสนับสนุนการบริหารจัดการกองทุนฯ ให้เหมาะสมกับสภาพชุมชนและเป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 70 ประชาชนและหน่วยงานในพื้นที่ได้รับการสนับสนุนงบประมาณในการดำเนินโครงการ/กิจกรรม
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 70.00
  • 4. เพื่อลดสัดส่วนเงินคงเหลือสะสมลงปีงบประมาณ2566 เมื่อเทียบกับรายรับปีล่าสุด (74.37 %)
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 50 เงินคงเหลิอสะสมปีงบประมาณ 2567 เมื่อเทียบกับรายรับปีล่าสุด
    ขนาดปัญหา 74.37 เป้าหมาย 50.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมจัดการประชุมคณะกรรมการกองทุนฯ อย่างน้อย 4 ครั้ง/ปี
    รายละเอียด
    • เดือนตุลาคม  - ธันวาคม  2566
    • เดือนมกราคม  - มีนาคม 2567
    • เดือนเมษายน  - มิถุนายน 2567
    • เดือนกรกฎาคม – กันยายน 2567
    • ค่าตอบแทนคณะกรรมจำนวน 16 คน จำนวน  4 ครั้ง ครั้งละ  400 บาท   = 16 x 4 x 400 = 25,600 บาท
    • ค่าตอบแทน ที่ปรึกษาจำนวน 3 คน จำนวน 4 ครั้ง ครั้งละ  400 บาท   = 3 x 4 x 400 = 4,800  บาท -ค่าตอบแทนคณะทำงานและบุคคลภาย      นอกจำนวน 2 คน จำนวน 4 ครั้ง          ครั้งละ 400 บาท เป็นเงิน 3,200 บาท   = 2 x 4 x 400 = 3,200 บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 21 คน จำนวน 4 ครั้ง ครั้งละ 25 บาท   = 21 x 4 x 25 = 2,100 บาท รวมเป็นเงิน 35,700 บาท
    งบประมาณ 35,700.00 บาท
  • 2. กิจกรรมจัดการประชุมอนุกรรมการ
    รายละเอียด
    • ตุลาคม2566 - มีนาคม 2567
    • เมษายน 2567 - กันยายน 2567
    • ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการจำนวน 6 คนจำนวน 2 ครั้ง ครั้งละ 300 บาท = 6 x 2 x 300 = 3,600  บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 6 คน จำนวน 2 ครั้ง ครั้งละ 25 บาท = 6 x 2 x 25 =  300 บาท รวมเป็นเงิน  3,900 บาท
    งบประมาณ 3,900.00 บาท
  • 3. กิจกรรมจัดการประชุมอนุกรรมการ LTC
    รายละเอียด
    • เดือนตุลาคม2566  - มีนาคม 2567
    • เดือนเมษายน2567 – กันยายน 2567
    • ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการLTC จำนวน 9 คน จำนวน 2 ครั้ง ครั้งละ 300 บาท = 9 x 2 x 300 = 5,400 บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 9 คน จำนวน 2 ครั้ง ครั้งละ 25 บาท = 9 x 2 x 25 = 450 บาท รวมเป็นเงิน  5,850  บาท
    งบประมาณ 5,850.00 บาท
  • 4. ค่าประชุมจัดทำแผนการเงินและแผนงาน/โครงการปี 2567
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารและเครื่องดื่มสำหรับแกนนำและตัวแทนประชาชนจำนวน 30 คน
      จำนวน1 มื้อ มื้อละ75 บาท 2, 250 บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับแกนนำและตัวแทนประชาชนจำนวน 30 คน
      จำนวน1 มื้อ มื้อละ 35 บาท 1,050 บาท รวมเป็นเงิน 3,300 บาท
    งบประมาณ 3,300.00 บาท
  • 5. ค่าวัสดุอุปกรณ์และค่าอื่นๆ
    รายละเอียด

    ค่าวัสดุอุปกรณ์ เช่น กะดาษ A 4 รวมเป็นเงิน 428 บาท

    งบประมาณ 428.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 2 ตุลาคม 2566 ถึง 30 กันยายน 2567

8.
สถานที่ดำเนินการ

กองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.บางตาวา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 49,178.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.มีแผนงานการเงิน แผนงานโครงการและกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 2.เพิ่มประสิทธิภาพในการบริหารจัดการกองทุนสรุปผลการดำเนินงานของกองทุนฯ 3.มีส่วนร่วม ของชุมชนในการจัดทำแผนงานโครงการ 4.การประชุมปรึกษาด้านการบริหารจัดการกองทุนฯ เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บางตาวา 5.กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บางตาวา ได้ดำเนินการตามแผนงานอย่างมีประสิทธิภาพ 6.ประชาชนกลุ่มเป้าหมายต่างๆ สามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขทั้งที่บ้าน ชุมชนหรือหน่วยบริการได้อย่างทั่งถึงและมีประสิทธิภาพ

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางตาวา รหัส กปท. L3068

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางตาวา
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางตาวา รหัส กปท. L3068

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 49,178.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................