กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปุโละปุโย รหัส กปท. L3069

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เปลี่ยนชีวิตพิชิตโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ตามวิถีชุมชน ปี2567
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านท่ากูโบ
กลุ่มคน
นางฮานีซะ แวสอเฮาะ
นางสาวซากียะห์ แวดาโอะ
นางสาวอามีเนาะ ลีเยาะบิง
นายมะโจฮัน สะวี
นางสาวฟาตีฮะ บือราเฮง
3.
หลักการและเหตุผล

องค์การบริหารส่วนจังหวัดปัตตานี ได้ไห้ความสำคัญกับกระบวนการมีส่วนร่วมของทุกคนทุกภาคส่วนในสังคมในการพัฒนาด้านต่างๆโดยเฉพาะด้านการเสริมสร้างสุขภาวะให้คนปัตตานีมีสุขภาพแข็งแรงทั้งกายและใจสามารถดูแลตนเองได้โดยมุ่งเน้นการวิจัยและพัฒนาทุนสังคม และภูมิปัญญาชุมชน ตลอดจนการมีส่วนร่วมของพื้นที่ในระดับท้องถิ่นและได้กำหนดเกณฑ์ชี้วัดความสำเร็จของการสร้างสุขภาวะให้คนปัตตานีแข็งแรงส่วนหนึ่งนั้นโดยได้กำหนดตัวชี้วัดของโรคไม่ติดต่อได้แก่โรคความดันโลหิตสูงโรคอัมพฤกษ์อัมพาตโรคเบาหวานโรคหลอดเลือดหัวใจโดยกำหนดให้มีกิจกรรมการคัดกรองค้นหาผู้ป่วยในชุมชน และให้มีการลดละกิจกรรมเสี่ยงอันได้แก่ละเลิกการสูบบุหรี่ดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ลดอาหารที่มีรสหวานมันเค็มและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานผักผลไม้เพิ่มขึ้นมีการออกกำลังกายเป็นประจำลดภาวะน้ำหนักเกิน การดำเนินงานไห้ประสบความสำเร็จอย่างมีประสิทธิภาพและยั่งยืนนั้นจำเป็นจะต้องอาศัยการมีส่วนร่วมจากทุกภาคทุกส่วนที่เกี่ยวข้อง และการกำหนดยุทธศาสตร์ที่เหมาะสมของพื้นที่
จากการคัดกรองความเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง ในปี2566เป้าหมายประชากร 15 ปีขึ้นไป จำนวน 1,661 คน คัดกรองได้ 875 คน คิดเป็นร้อยละ 52.67 แยกเป็น กลุ่มประชากร 35ปีขึ้นไปเป้าหมาย คัดกรองเบาหวาน 939 คน คัดกรองได้867คนคิดเป็นร้อยละ92.33พบกลุ่มเสี่ยงสูงต่อโรคเบาหวาน จำนวน 118 คน คิดเป็นร้อยละ 13.61 กลุ่มสงสัยเป็นโรคเบาหวาน จำนวน 12 คน คิดเป็นร้อยละ 1.37ผู้ป่วยรายใหม่12 คน คิดเป็นร้อยละ 1.37 และคัดกรองความดันโลหิตสูง786 คน คิดเป็นร้อยละ 92.31 พบกลุ่มเสี่ยงสูงต่อความดันโลหิตสูง จำนวน 87 คน คิดเป็นร้อยละ 11.33 กลุ่มสงสัยเป็นโรคความดันโลหิตสูง จำนวน 24 คน คิดเป็นร้อยละ 3.12 ผู้ป่วยรายใหม่ 24 คน คิดเป็นร้อยละ 3.12 และกลุ่มป่วยเบาหวานควบคุมได้เกณฑ์ ร้อยละ40กลุ่มป่วยความดันโลหิตสูงควบคุมได้ ร้อยละ60 ปี2566 พบว่ากลุ่มป่วยเบาหวาน จำนวน 92 คนสามารถควบคุมได้ 10คนคิดเป็นร้อยละ10.87 กลุ่มป่วยความดันโลหิตสูง 210คนสามาถควบคุมได้97คน คิดเป็นร้อยละ46.19
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านท่ากูโบ มุ่งหวังเพิ่มประสิทธิภาพความครอบคลุมการเฝ้าระวังป้องกันควบคุมโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง จึงได้จัดทำโครงการปรับพฤติกรรม เปลี่ยนชีวิต พิชิตโรคเบาหวาน/ความโลหิตสูง ตามวิถีชุมชน ปีงบประมาณ2567 ขึ้นโดยให้เกิดการแลกเปลี่ยนเรียนรู้การสร้างความร่วมมือและพัฒนากิจกรรมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อลดอัตราเพิ่มของผู้ป่วยเบาหวานความดันโลหิตสูง และลดภาวะแทกซ้อนในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1.เพื่อให้ประชาชนกลุ่มเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
    ตัวชี้วัด : กลุ่มเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไม่น้อยกว่าร้อยละ 50
    ขนาดปัญหา 13.61 เป้าหมาย 1.00
  • 2. ประชาชนกลุ่มเสี่ยงที่ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอยู่ในเกณฑ์ปกติและกลุ่มป่วยได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสามารถควบคุมได้
    ตัวชี้วัด : ประชาชนกลุ่มเสี่ยง/กลุ่มป่วยที่ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม มีผลการตรวจระดับน้ำตาลในเลือด/ระดับความดันโลหิต เปลี่ยนแปลงอยู่ในเกณฑ์ปกติและควบคุมได้ไม่น้อยกว่าร้อยละ 50
    ขนาดปัญหา 46.19 เป้าหมาย 1.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. การสร้างแกนนำวิทยากรและการพัฒนาหลักสูตรเพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
    รายละเอียด

    1.1 ประชุมชี้แจงโครงการฯแก่คณะทำงานและผู้เกี่ยวข้องเพื่อกำหนดเนื้อหา กำหนดการประชุมเชิงปฏิบัติการฯ การพิจารณากลุ่มเป้าหมายและชี้แจงวัตถุประสงค์ของการดำเนินงาน 1.2ประสานกลุ่มเป้าหมายที่จะเข้าร่วมกิจกรรมได้แก่เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านท่ากูโบ , อสม.
    1.3ดำเนินการประชุมกลุ่มเพื่อแลกเปลี่ยนประสบการณ์ทบทวนความรู้และพิจารณาจัดทำหลักสูตรพื้นฐานการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อลดปัจจัยเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูงให้เหมาะสมกับการดำรงชีวิตและวิถีชุมชน จัดหลักสูตรตามกลุ่มเป้าหมายและปัจจัยเสี่ยง
    1.4เจ้าหน้าที่ผู้ร่วมจัดทำหลักสูตรเป็นทีมวิทยากรให้ความรู้กลุ่มเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง เพื่อให้เกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อลดปัจจัยเสี่ยงต่อโรคเบาหวานความดันโลหิตสูงตามแบบวิถีชุมชนโดยสร้างการมีส่วนร่วมกิจกรรมจากประชาชนกลุ่มเสี่ยง 1.5ประเมินผลการใช้หลักสูตรสรุปผลการดำเนินโครงการปัญหาอุปสรรคและข้อเสนอแนะ

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 2. การดำเนินการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มเสี่ยง และการพัฒนาเครือข่ายกลุ่มเสี่ยง
    รายละเอียด

    ขั้นเตรียมการ -ดำเนินการลงทะเบียนกลุ่มเสี่ยงที่ตรวจคัดกรองและยืนยันผลการคัดกรองว่าเป็นกลุ่มเสี่ยง มีความพร้อมและสมัครใจร่วมกิจกรรม ขั้นดำเนินการ -การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เข้าค่ายแบบ ไป-กลับ กลุ่มเสี่ยง/กลุ่มป่วยโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง ครั้งที่ 1 จำนวน1 วัน ครั้งที่ 2,3 จำนวนครั้งละ1วันห่างกันครั้งละประมาณ 1 เดือนครั้งที่ 3 ห่างจากครั้งที่2 ประมาณ3 เดือนรวมระยะเวลาเข้าร่วมกิจกรรมถึงการประเมินผล6เดือน -ผู้รับผิดชอบโครงการ / คณะกรรมการดำเนินงาน จัดทำปฏิทินดำเนินงาน กำหนดวันประชุม ประสานวิทยาการ ประสานประชาชนกลุ่มเสี่ยงที่เข้าร่วมโครงการฯจัดเตรียมสถานที่เอกสารประกอบการประชุม ข้อมูลสถานการณ์โรคเรื้อรังของพื้นที่ 2.อบรมให้ความรู้แก่ผู้เข้าร่วมโครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง รพ.สต.ท่ากูโบ โดยการประเมินร่างกายกลุ่มเสี่ยงเบื้องต้น ได้แก่ วัดความดันโลหิตสูง ชั่งน้ำหนัก วัดรอบเอว ประเมิน BMI และเจาะระดับน้ำตาลปลายนิ้วพร้อมจดบันทึกข้อมูลการประเมินสุขภาพลงในคู่มือสุขภาพ ให้ความรู้เกี่ยวกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ 2.1ค่าอาหารกลางวัน ผู้เข้าอบรม จำนวน 70 คน มื้อละ 50 บาท จำนวน 1 มื้อ 1วัน วันละ 1เมื้อ เป็นเงิน 3,500 บาท 2.2ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม ผู้เข้าอบรมจำนวน 70 คนมื้อละ 25บาทจำนวน 2 มื้อ วันละ 2 มื้อเป็น เงิน3,500 บาท
    2.3 ค่าวิทยากรให้ความรู้ 6 ชม.ๆละ 600 บาทเป็นเงิน 3,600 บาท
    2.4ค่าเอกสารประกอบการอบรม/รูปเล่ม ตลอดโครงการ จำนวน 70 คน จำนวน 100 บาท เป็นเงิน7000 บาท

    งบประมาณ 17,600.00 บาท
  • 3. กิจกรรมติดตามการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของกลุ่มเสียง ครั้งที่ 1 เมื่อครบ 1 เดือน
    รายละเอียด

    ประเมินร่างกายกลุ่มเสี่ยงเบื้องต้น ได้แก่ วัดความดันโลหิตสูง ชั่งน้ำหนัก วัดรอบเอว ประเมิน BMI และเจาะระดับน้ำตาลปลายนิ้วพร้อมจดบันทึกข้อมูลการประเมินสุขภาพลงในคู่มือสุขภาพ 1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 70 คน x 25 บาท x 2 มื้อ เป็นเงิน 3,500 บาท

    งบประมาณ 3,500.00 บาท
  • 4. ติดตามการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของกลุ่มเสียง ครั้งที่ 2 เมื่อครบกำหนด 4 เดือน( ครั้งที่1 กับครั้งที่ 2ห่างกัน 3เดือน)
    รายละเอียด

    ประเมินร่างกายกลุ่มเสี่ยงเบื้องต้น ได้แก่ วัดความดันโลหิตสูง ชั่งน้ำหนัก วัดรอบเอว ประเมิน BMI และเจาะระดับน้ำตาลปลายนิ้วพร้อมจดบันทึกข้อมูลการประเมินสุขภาพลงในคู่มือสุขภาพ 1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 70 คน x 25 บาท x 2 มื้อ เป็นเงิน 3,500 บาท

    งบประมาณ 3,500.00 บาท
  • 5. จัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้และคัดเลือกบุคคลต้นแบบ โดยให้ผู้ที่เป็นบุคคลต้นแบบมาเล่าประสบการณ์ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของตนเองพร้อมมอบเกียรติบัตรแก่ผู้เข้าร่วมโครงการ
    รายละเอียด

    ดำเนินการจัดประชุมแก่ประชากรกลุ่มเสี่ยงจำนวน 4 ครั้ง โดยประยุกต์ทฤษฎีการเรียนรู้และการมีส่วนร่วมเป็นกรอบในการจัดกิจกรรมการเรียนการสอน เวทีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้การถอดบทเรียน และประเมินผลการเข้าร่วมกิจกรรมกลุ่มเสี่ยง
    1. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 70 คน x 50 บาท x 1 มื้อ เป็นเงิน 3,500 บาท
    2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 70 คน x 25 บาท x 2 มื้อ เป็นเงิน 3,500 บาท
    3.ค่าเกียรติบัตรแก่ผู้เข้าร่วมโครงการ จำนวน 70 ชุด ๆ ละ 15 บาทเป็นเงิน 1,050 บาท

    งบประมาณ 8,050.00 บาท
  • 6. จัดซื้อจัดทำป้ายไวนิล วัสดุอุปกรณ์ ตลอดจนจัดเตรียมสถานที่สำหรับจัดกิจกรรม
    รายละเอียด

    -ค่าป้ายโครงการเปิดงาน 1 ป้าย ป้ายละ 720 บาท เป็นเงิน 720 บาท -ค่าวัสดุอุปกรณ์ ในการทำสื่อ/ทำกิจกรรมตลอดโครงการ เป็นเงิน 1630 บาท

    งบประมาณ 2,350.00 บาท
  • 7. ติดตาม และประเมินผลการดำเนินโครงการ
    รายละเอียด

    ติดตาม และประเมินผลการดำเนินโครงการ

    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน 20 คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน 50 คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2567 ถึง 30 กันยายน 2567

8.
สถานที่ดำเนินการ

เขตพื้นที่ตำบลปุโละปุโย

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 35,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.ประชาชนกลุ่มเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมมีผลการตรวจระดับน้ำตาลในเลือด/ระดับความดันโลหิต เปลี่ยนแปลงอยู่ในเกณฑ์ปกติ 2.กลุ่มป่วยที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน สามารถควบคุมโรคได้ ลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน 3. มีเครือข่าย/แกนนำด้านสุขภาพในชุมชน 4. เกิดนวัตกรรมสุขภาพในชุมชน

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปุโละปุโย รหัส กปท. L3069

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปุโละปุโย
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปุโละปุโย รหัส กปท. L3069

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 35,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................