โครงการ ลดโรคNCDs. ชะลอไตเสื่อม เพื่อลดผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังรายใหม่ ปีงบประมาณ 2567

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองแรต

1. ชื่อโครงการ/กิจกรรม

คะแนน:

2. ความสอดคล้องกับแผนงาน

แผนงานกิจกรรมทางกายแผนงานขยะแผนงานมลพิษจากสิ่งแวดล้อมแผนงานยาสูบแผนงานสุราแผนงานสิ่งเสพติดแผนงานอาหารและโภชนาการแผนงานสุขภาพจิตแผนงานปัญหาสุขภาพอุบัติใหม่แผนงานความปลอดภัยทางถนนแผนงานผู้สูงอายุแผนงานอนามัยแม่และเด็กแผนอนามัยและสิ่งแวดล้อมแผนงานป้องกัน แก้ปัญหา และฟื้นฟู ในสถานการณ์โควิด-19แผนงานแรงงานนอกระบบแผนงานคนพิการแผนงานเด็ก เยาวชน ครอบครัวแผนงานกลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีความเสี่ยงแผนงานเผชิญภัยพิบัติและโรคระบาดแผนงานโรคเรื้อรังแผนงานการบริหารจัดการกองทุนสุขภาพตำบล

คะแนน:

3. สถานการณ์

ร้อยละของประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน

ขนาดปัญหา 40.00
ร้อยละประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง

ขนาดปัญหา 50.00
ร้อยละประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคหลอดเลือดสมอง(CVA)

ขนาดปัญหา 30.00

โรคไตเรื้อรัง (Chronic Kidney Disease, CKD) เป็นปัญหาสาธารณสุขระดับโลก รวมถึงประเทศ ไทย ภาวะไตเรื้อรังมักมีการดำเนินโรคไปสู่โรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (End-Stage Renal Disease, ESRD) ที่จำเป็นต้องได้รับการบำบัดทดแทนไตหรือการปลูกถ่ายไต และยังเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญในการเกิดโรคหัวใจ และหลอดเลือด ทำให้สูญเสียสุขภาวะ เสียชีวิตก่อนวัยอันควร ประกอบกับสถานการณ์ปัญหาของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังในประเทศไทยในปัจจุบันมีจำนวนมากขึ้นอย่างต่อเนื่องผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับการบำบัดทดแทนไตเพิ่มมากขึ้น ก่อให้เกิดปัญหาเศรษฐกิจต่อตัวผู้ป่วยเองและต่อประเทศไทยในอนาคต เพราะต้องแบกรับ ค่าใช้จ่ายในการรักษาซึ่งมีราคาสูงโดยเฉพาะในระยะที่เข้าสู่การบำบัดทดแทนไต การป้องกันไม่ให้เกิดโรคไตเรื้อรังและชะลอความเสื่อยมของไต จึงเป็นเรื่องที่สำคัญโดยเฉพาะการค้นหา คัดกรอง เพื่อการเฝ้า ระวังรวมถึงการติดตามดูแลให้ความรู้และคำแนะนำเพื่อให้เกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การรับประทาน อาหาร การออกกำลังกาย การใช้ยาอย่างเหมาะสม ตั้งแต่การดูแลตนเองที่บ้านจนถึงเกิดการกระตุ้นให้ชุมชนมีความเข้มแข็ง มีประสิทธิภาพในการดูแลตนเองและดูแลผู้อื่น จนทำให้จำนวนผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังมีจำนวนลดลงได้ในอนาคต ซึ่งเริ่มจากการดูแลคนในชุมชน ดังนั้น เพื่อให้เกิดการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และการฟื้นฟูสมรรถภาพในกลุ่มประชาชนที่มีความ เสี่ยง และเกิดการชะลอการเสื่อมของไตในกลุ่มผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลหนองแรต จึงจัดทำโครงการลดโรคNCDs. ชะลอไตเสื่อม เพื่อลดผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังรายใหม่ ปีงบประมาณ 2567 ขึ้น จากการเก็บข้อมูลของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลหนองแรต พบว่าจำนวนผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังในเขตรับผิดชอบ จำแนกตาม Stage (Coverage) ตั้งแต่ปีงบประมาณ 2564- 2567 จะเห็นได้ว่ามีแนวโน้มจะเกิดกลุ่มป่วยโรคไตวายเรื้อรังเพิ่มขึ้นในอนาคต Stage (Coverage) ปีงบประมาณ2564Stage 4 คิดเป็นร้อยละ 6.90 Stage 5 คิดเป็นร้อยละ6.90
ปีงบประมาณ2565 Stage 4 คิดเป็นร้อยละ 5.56 Stage 5 คิดเป็นร้อยละ5.56
ปีงบประมาณ2566 Stage 4 คิดเป็นร้อยละ 17.39Stage 5 คิดเป็นร้อยละ 4.35
ปีงบประมาณ2567Stage 4 คิดเป็นร้อยละ 33.33Stage 5 คิดเป็นร้อยละ0.00 จากการคัดกรอง/ค้นหาเสี่ยงป่วยโรคไตเรื้อรังรายใหม่ (Coverage) ของผู้ป่วย DM และ HT ร้อยละที่ได้รับการค้นหาและคัดกรองโรคไตเรื้อรังตำบลหนองแรต (KPI:80) ตั้งแต่ปีงบประมาณ 2564- 2566 พบว่ากลุ่มเป้าหมายได้รับการตรวจคัดกรองน้อยลง ส่งผลให้ไม่มีการเฝ้าระวังในการดูแลตนเอง และเมื่อมีการคัดกรองซ้ำในปีถัดไปทำให้พบผู้ป่วยไตเรื้อรังเพิ่มขึ้นได้ (https://ptn.hdc.moph.go.th/)
ปีงบประมาณ2564เป้าหมาย( 267คน) /ตรวจคัดกรอง(117คน) คิดเป็นร้อยละ43.82 โรคไตเรื้อรังรายใหม่ (16คน)คิดเป็นร้อยละ 13.68
ปีงบประมาณ2565เป้าหมาย(264คน) /ตรวจคัดกรอง(110คน)คิดเป็นร้อยละ41.67 โรคไตเรื้อรังรายใหม่ (15คน)คิดเป็นร้อยละ13.64 ปีงบประมาณ2566เป้าหมาย(267คน) /ตรวจคัดกรอง(129คน)คิดเป็นร้อยละ48.31 โรคไตเรื้อรังรายใหม่ (18คน)คิดเป็นร้อยละ13.95
ดังนั้น โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลหนองแรตจึงได้จัดการทำโครงการลดโรคNCDs. ชะลอไตเสื่อม เพื่อลดผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังรายใหม่ปีงบประมาณ 2567 ขึ้นเพื่อเป็นการสร้างความตระหนักในการดูแลสุขภาพตนเองของประชาชนกลุ่มเสี่ยง และผู้ป่วยโรคเรื้อรังได้เรียนรู้ถึงวิธีการป้องกัน ดูแลตนเองไม่ให้เกิดโรคไตวายเรื้อรัง ตลอดจนการดูแลรักษาและชะลอไม่ให้เกิดภาวะไตวายระยะสุดท้าย โดยให้การดูแลรักษาตั้งแต่ระยะเริ่มต้นอย่างมีคุณภาพอันจะส่งผลให้ประชาชนและผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี และลดค่าใช้จ่ายที่สูงของภาครัฐในการรักษาพยาบาลโรคไตวายระยะสุดท้าย

คะแนน:

4. วัตถุประสงค์และตัวชี้วัด

วัตถุประสงค์ของโครงการ

1.เพื่อให้ประชาชนกลุ่มเสี่ยงเบาหวานและความดันสูงมีความรู้ ความเข้าใจและมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการปฏิบัติตนที่เหมาะสม เพื่อชะลอภาวการณ์เกิดโรค Ncds. และโรคไตเรื้อรัง

ขนาดปัญหา 40.00

เป้าหมาย 1 ปี 80.00

1.ประชาชนกลุ่มเสี่ยงเบาหวานและความดันสูงมีความรู้ ความเข้าใจและมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการปฏิบัติตนที่เหมาะสม เพื่อชะลอภาวการณ์เกิดโรค Ncds. และโรคไตเรื้อรัง ร้อยละ 80
2.เพื่อให้ประชาชนกลุ่มเสี่ยงสงสัยป่วยเบาหวานและความดันสูงได้รับการติดตาม และส่งต่อพบแพทย์เพื่อได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้องและได้รักษาทันท่วงที

ขนาดปัญหา 30.00

เป้าหมาย 1 ปี 80.00

1.การตรวจติดตามยืนยันวินิจฉัยกลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวาน ร้อยละ 70
2.การตรวจติดตามยืนยันวินิจฉัยกลุ่มสงสัยป่วยโรคความดันโลหิตสูง ร้อยละ 85
3.เพื่อให้กลุ่มป่วยโรคเรื้อรังมีความรู้ ความเข้าใจและมีพฤติกรรมการปฏิบัติตนที่เหมาะสมเพื่อป้องกันและชะลอการเพิ่มขึ้นของภาวะไตวายเรื้อรัง

ขนาดปัญหา 40.00

เป้าหมาย 1 ปี 60.00

3.1ผู้ป่วยโรคเรื้อรังโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่รับยาที่รพ.สต. สามารถควบคุมความดัน <140/90 mmHg. ร้อยละ 60

3.2.ผู้ป่วยโรคเรื้อรังโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่รับยาที่รพ.สต. ผลค่า CVD Risk ระดับความเสี่ยงสูง 20- <30% ลดลงน้อยกว่า ร้อยละ 60
4.เพื่อให้กลุ่มป่วยโรคเรื้อรังได้รับการติดตามเยี่ยมบ้าน ครอบครัวมีส่วนรวมในการดูแลสุขภาพร่วมกัน

ขนาดปัญหา 50.00

เป้าหมาย 1 ปี 40.00

4.การเพิ่มขึ้นของผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเรื้อรังในชุมชน ลดลง ร้อยละ 40

คะแนน:

5. กลุ่มเป้าหมาย

คะแนน:

7. วิธีการดำเนินงาน

กิจกรรม แสดงขั้นตอนการทำกิจกรรมและกระบวนการดำเนินงาน เขียนให้ละเอียดว่าจะทำอะไร อย่างไร จึงจะสำเร็จตามวัตถุประสงค์หรือเป้าหมายที่วางไว้ เขียนให้เห็นลำดับเป็นขั้นเป็นตอน
งบประมาณ ในแต่ละกิจกรรม ขอให้จำแนกรายการค่าใช้จ่ายต่างๆ โดยละเอียด

กิจกรรมที่ 1.จัดประชุมชี้แจงโครงการโดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุขประจำรพ.สต. แก่อาสาสมัครชุมชน
รายละเอียดกิจกรรมหลัก
1.1 จัดทำโครงการเพื่อขออนุมัติและขอสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลหนองแรต อำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี

1.2 เจ้าหน้าที่สาธารณสุขและอสม. ลงพื้นที่คัดกรองตรวจสุขภาพกลุ่มเป้าอายุ 35 ปีขึ้นไป ทั้ง 6 หมู่บ้าน ตำบลหนองแรต แล้วเสร็จในไตรมาสแรกตั้งแต่เดือนตุลาคม-เดือนธันวาคม

1.3 รวบรวมรายชื่อจัดทำทะเบียนกลุ่มเสี่ยง/กลุ่มเสี่ยงสูงเบาหวานและความดันสูงจากการลงคัดกรองในหมู่บ้านที่ผ่านมา ดึงข้อมูลจากฐานข้อมูลโปรแกรม HDC

1.4 ประชุมชี้แจงอสม. รับทราบโครงการพร้อมจัดทำแผนการออกปฏิบัติงานเชิงรุกในการดำเนินการติดตามกลุ่มเป้าหมายในเขตรับผิดชอบ

1.5 ประชาสัมพันธ์ให้กลุ่มเป้าหมายรับทราบเพื่อรับบริการตามวันและเวลาที่กำหนด

1.6 นัดตรวจสุขภาพประชาชนกลุ่มเสี่ยงสูงเบาหวานตรวจ เจาะ FBS ที่รพ.สต. เพื่อให้ได้รับการวินิจฉัยยืนยันอย่างถูกต้อง

กิจกรรมที่ 1.จัดประชุมชี้แจงโครงการโดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุขประจำรพ.สต. แก่อาสาสมัครชุมชน

ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่มแก่ผู้เข้ารับการประชุมเชิงปฏิบัติการ

จำนวน.....50......คน × 25 บาท × 1 ครั้ง เป็นเงิน.....1,250...บาท

รวมกิจกรรมที่ 1 เป็นเงิน........1,250...........บาท
ระยะเวลาดำเนินงานกิจกรรมหลัก 1 พฤษภาคม 2567 ถึง 27 กันยายน 2567

ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome) ของกิจกรรมหลัก
1.มีทะเบียนกลุ่มเสี่ยง/กลุ่มเสี่ยงสูงเบาหวานและความดันสูงจากการลงคัดกรองในหมู่บ้าน (ฐานข้อมูลโปรแกรม HDC)

งบประมาณกิจกรรมหลัก 1250.00 บาท
กิจกรรมย่อยที่จะดำเนินการภายใต้กิจกรรมหลักนี้
กิจกรรมที่ 2. กิจกรรมอบรมให้ความรู้ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเกี่ยวกับโรค NCDs.และโรคไตเรื้อรัง โดยจัดอบรม 2 วัน โดยแบ่งกลุ่มตามกลุ่มเป้าหมาย
รายละเอียดกิจกรรมหลัก
กิจกรรมอบรมให้ความรู้ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเกี่ยวกับโรค NCDs.และโรคไตเรื้อรัง (กิจกรรม 2 วัน แบ่งกลุ่มประชาชนกลุ่มเสี่ยง/ กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังโรคเบาหวานและโรคความดันที่รับยาที่รพ.สต.) 2.1.1 ก่อนเข้าการอบรมตรวจสุขภาพเบื้องต้น ชั่งน้ำหนัก วัดรอบเอว วัดความดัน ประเมินค่า BMI ประเมิน CVD Risk เป็นต้น
2.1.2 เข้าฐานการเรียนรู้โภชนาการ อาหารแลกเปลี่ยน 2.1.3 รับฟังการบรรยายให้ความรู้เรื่องโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง โรคไตเรื้อรัง
2.1.4 รับฟังการบรรยายเรื่องการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนโรคจากการใช้ยาเกินความจำเป็น
2.1.5 สาธิตอาหารเพื่อสุขภาพ ออกกำลังกาย ฝึกการผ่อนคลาย
2.1.6 เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ปัญหาและวิธีแก้ไข
2.1.7 ชี้แจ้งกลุ่มเป้าหมายในการติดตามตรวจสุขภาพโดยอสม.ที่บ้าน 3 ครั้ง ห่างกัน 1 เดือน (การทำBP Home)
กิจกรรมที่ 2. กิจกรรมอบรมให้ความรู้ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเกี่ยวกับโรค NCDs.และโรคไตเรื้อรังโดยจัดอบรม 2 วัน โดยแบ่งกลุ่มตามกลุ่มเป้าหมาย จำนวนกลุ่มเป้าหมายทั้งหมด..80..คน (ประชาชนกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน/ความดัน จำนวน 50 คน, กลุ่มป่วยโรคเรื้อรังเบาหวาน/ความดัน จำนวน 30 คน)
-ค่าเอกสารการอบรมจำนวน ......80.........ชุด × 2 บาทเป็นเงิน.....160....บาท -ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม แก่ผู้เข้ารับการประชุมเชิงปฏิบัติการ
จำนวน.....80.........คน × 25บาท x 2ครั้ง x 2วันเป็นเงิน....8,000...บาท
-ค่าอาหารกลางวัน แก่ผู้เข้ารับการประชุมเชิงปฏิบัติการ
จำนวน.....80.........คน × 50บาท x 2วันเป็นเงิน....8,000..บาท
- ค่าป้ายโครงการ เป็นเงิน......750...บาท
- ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 2 คน x 2 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท x 2 วัน เป็นเงิน....4,800...บาท
รวมกิจกรรมที่ 2เป็นเงิน........21,710........... บาท

ระยะเวลาดำเนินงานกิจกรรมหลัก 1 มิถุนายน 2567 ถึง 30 สิงหาคม 2567

ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome) ของกิจกรรมหลัก
1.ประชาชนกลุ่มเสี่ยงเกิดความตระหนักถึงความสำคัญของโรค และมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดูแลตนเอง เพื่อป้องกันการเกิดโรคได้อย่างถูกต้องเหมาะสม ลดโอกาสการเกิดโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง 2.ผู้ป่วยโรคเรื้อรังโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงเกิดความตระหนัก และมีความรู้เกี่ยวกับโรคที่เป็นสามารถปฏิบัติดูแลตนเองได้อย่างเหมาะสม และไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคเพิ่มขึ้น
3.ผู้ป่วยโรคเรื้อรังโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่รับยาที่รพ.สต. สามารถควบคุมความดัน

งบประมาณกิจกรรมหลัก 21710.00 บาท
กิจกรรมย่อยที่จะดำเนินการภายใต้กิจกรรมหลักนี้
กิจกรรมที่ 3. กิจกรรมตรวจสุขภาพประชาชนกลุ่มเสี่ยงหลังเข้ารับการอบรบโครงการ ครั้งที่ 1
รายละเอียดกิจกรรมหลัก
กิจกรรมตรวจสุขภาพประชาชนกลุ่มเสี่ยงหลังเข้ารับการอบรบโครงการ ครั้งที่ 1

ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม ประชาชนกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน/ความดัน

จำนวน.....50.........คน × 25 บาท x 1 ครั้ง เป็นเงิน....1,250...บาท

รวมกิจกรรมที่ 3 เป็นเงิน.........1,250........... บาท
ระยะเวลาดำเนินงานกิจกรรมหลัก 1 มกราคม 2567 ถึง 30 มิถุนายน 2567

ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome) ของกิจกรรมหลัก
1.การตรวจติดตามยืนยันวินิจฉัยกลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวาน ร้อยละ 70

2.การตรวจติดตามยืนยันวินิจฉัยกลุ่มสงสัยป่วยโรคความดันโลหิตสูง ร้อยละ 85

งบประมาณกิจกรรมหลัก 1250.00 บาท
กิจกรรมย่อยที่จะดำเนินการภายใต้กิจกรรมหลักนี้
กิจกรรมการเยี่ยมบ้านพร้อมติดตามตรวจสุขภาพกลุ่มประชาชนกลุ่มเสี่ยงเบาหวานและความดันโลหิตสูง และกลุ่มป่วยโรคเรื้อรังที่รับยาที่รพ.สต.ที่มีค่า BP >140/90mmHg
รายละเอียดกิจกรรมหลัก
1 อสม.ลงเยี่ยมติดตามตรวจซ้ำวัดความดันโลหิต (Home BP) และตรวจระดับน้ำตาลในเลือดในกลุ่มเสี่ยงสูง ติดตาม 3 ครั้ง ภายใน 3 เดือน

2 เจ้าหน้าที่สาสุขลงเยี่ยมบ้านกลุ่มป่วยโรคเรื้อรังที่คุมโรคได้ไม่ดี ลงติดตามเยี่ยมบ้านเพื่อให้กำลังใจ และให้ความรู้คำแนะนำการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ได้แก่ การบริโภคอาหาร การออกกำลังกาย และการใช้ยาอย่างเหมาะสม การไปรับยาตามนัด พูดคุยหารือปัญหาร่วมกับครอบครัวเพื่อหาทางออกร่วมกัน

3 กลุ่มสงสัยป่วยจะได้รับการส่งต่อพบแพทย์ เพื่อให้ได้รับการวินิจฉัยให้รักษาได้อย่าง รวดเร็ว ทันท่วงทีเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนที่จะตามมา และให้ได้เข้าระบบการรักษาที่ถูกต้อง

4 กรณีพบผู้ที่มีความเสี่ยงระดับที่มีความเสี่ยงสูง (CVD Risk) ประสานแม่เครือข่ายเข้าคลินิก(DPAC Clinic) เพื่อเชื่อมโยงการให้บริการระหว่างหน่วยบริการชุมชน

5.หลังการติดตามเยี่ยมบ้านนำข้อมูลเข้าโปรแกรม JHCIS และนำส่งข้อมูลเข้าฐานโปรแกรม HDC

ระยะเวลาดำเนินงานกิจกรรมหลัก 1 มิถุนายน 2567 ถึง 27 กันยายน 2567

ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome) ของกิจกรรมหลัก
1.ประชาชนกลุ่มเสี่ยงได้รับการส่งต่อเพื่อป้องกันการเกิดโรคได้ทันท่วงที

2.ประชาชนกลุ่มเสี่ยงเกิดความตระหนักถึงความสำคัญของโรค และมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดูแลตนเอง เพื่อป้องกันการเกิดโรคได้อย่างถูกต้องเหมาะสม ลดโอกาสการเกิดโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง

3.ผู้ป่วยโรคเรื้อรังโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงเกิดความตระหนัก และมีความรู้เกี่ยวกับโรคที่เป็นสามารถปฏิบัติดูแลตนเองได้อย่างเหมาะสม และไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคเพิ่มขึ้น

งบประมาณกิจกรรมหลัก 0.00 บาท
กิจกรรมย่อยที่จะดำเนินการภายใต้กิจกรรมหลักนี้

คะแนน:

9. ผลการดำเนินงานที่คาดหวัง

1.ประชาชนกลุ่มเสี่ยงได้รับการตรวจยืนยันเพื่อเฝ้าระวังการเกิดโรค และได้รับการส่งต่อเพื่อป้องกันการเกิดโรคได้ทันท่วงที
2.ประชาชนกลุ่มเสี่ยงเกิดความตระหนักถึงความสำคัญของโรค และมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดูแลตนเอง เพื่อป้องกันการเกิดโรคได้อย่างถูกต้องเหมาะสม ลดโอกาสการเกิดโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง
3.ผู้ป่วยโรคเรื้อรังโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงเกิดความตระหนัก และมีความรู้เกี่ยวกับโรคที่เป็นสามารถปฏิบัติดูแลตนเองได้อย่างเหมาะสม และไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคเพิ่มขึ้น

คะแนน: