กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน รหัส กปท. L5307

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมการฝึกและเพิ่มทักษะการว่ายน้ำเพื่อความปลอดภัยและสุขภาพที่ดีของเด็กบ้านควน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ตำบลบ้านควน อำเภอเมือง จังหวัดสตูล
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ตำบลบ้านควน
กลุ่มคน
นางปทุมมาศ โลหะจินดา ตำแหน่ง ผอ.รพ.สต.ตำบลบ้านควน เบอร์โทร 089-4677379
นางสุพิชชา หมาดสกุล ตำแหน่ง พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ เบอร์โทร 086-4884177
นางวัชรี บินสอาด ตำแหน่ง พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ เบอร์โทร 089-9743341
นส.โสภิตรา นารีเปน ตำแหน่ง พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ เบอร์โทร 086-9553967
นส.นุสรัตน์ นุ่งอาหลี ตำแหน่งพยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ เบอร์โทร 088-7955154 (ผู้รับผิดชอบหลัก)
3.
หลักการและเหตุผล

องค์การอนามัยโลกรายงานการตกน้ำ จมน้ำจัดเป็นสาเหตุ 1 ใน 10 อันดับแรกจากการเสียชีวิตของเด็กทั่วโลก พบว่า เด็กที่มีอายุต่ำกว่า 15 ปี เสียชีวิตจากการตกน้ำ จมน้ำถึงปีละ 135,585 คน เฉลี่ยวันละ372 คน ในประเทศไทยพบว่า เด็กเสียชีวิตจากการตกน้ำ จมน้ำมากถึงปีละ 1,415 คน หรือวันละ 4 คน จึงเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับหนึ่งของเด็กไทย อายุต่ำกว่า 15 ปี เมื่อเทียบกับการเสียชีวิต จากสาเหตุอื่นๆในทุกสาเหตุทั้งโรคติดเชื้อและไม่ติดเชื้อ และในเขตพื้นที่ตำบลบ้านควน ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2561-2565 มีรายงานเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี เสียชีวิตจากการตกน้ำ จมน้ำ เฉลี่ยปีละ 1 คนเนื่องจากในพื้นที่ดังกล่าวมีแหล่งน้ำ ที่เด็กสามารถลงเล่นน้ำได้ อีกทั้งในช่วงฤดูฝนจะมีน้ำท่วมขังในระดับสูง หากเด็กสามารถว่ายน้ำเพื่อเอาชีวิตรอดได้จะช่วยป้องกันการจมน้ำได้มากกว่าเด็กที่ไม่สามารถว่ายน้ำได้ถึง 4 เท่าตัว โดยเด็กและผู้ปกครองไม่ตระหนักถึงอันตรายของการเล่นน้ำและไม่รู้วิธีช่วยเหลือตนเองและผู้อื่นเมื่อเกิดอุบัติเหตุทางน้ำ เพราะการว่ายน้ำถือเป็นทักษะชีวิตที่สำคัญยิ่งที่มนุษย์ทุกคนควรเรียนรู้เพื่อสร้างความมั่นใจด้านความปลอดภัยทางน้ำให้กับชีวิตอีกทั้งการว่ายน้ำยังเป็นการออกกำลังกายที่สามารถใช้อวัยวะในการออกกำลังกายได้ทุกส่วนของร่างกาย
ดังนั้นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ตำบลบ้านควน ได้เห็นความสำคัญจึงได้จัดทำโครงการเด็กบ้านควนว่ายน้ำเป็น เล่นน้ำปลอดภัย ประจำปี 2567 นี้ขึ้น เพื่อให้เด็กที่ว่ายน้ำไม่เป็นให้สามารถว่ายน้ำเป็นอย่างถูกต้องตามหลักมาตรฐานสากล เพื่อสร้างเสริมความแข็งแรงของร่างกายพร้อมไปกับการเรียนรู้วิธีช่วยชีวิตคนจากการจมน้ำซึ่งจะเกิดความปลอดภัยทั้งผู้ประสบเหตุและผู้ให้การช่วยเหลือได้เป็นอย่างดี

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อส่งเสริมให้เด็กบ้านควนที่ว่ายน้ำไม่เป็นให้สามารถว่ายน้ำเป็นและเอาชีวิตรอดจากการตกน้ำ จมน้ำได้
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ ของเด็กบ้านควนที่ว่ายน้ำไม่เป็นให้สามารถว่ายน้ำเป็น และเอาชีวิตรอดจากการตกน้ำ จมน้ำได้
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 80.00
  • 2. เพื่อส่งเสริมให้เด็กบ้านควนมีทักษะการว่ายน้ำที่ดีและรู้จักวิธีการช่วยเหลือตัวเองและผู้อื่นเมื่อประสบเหตุทางน้ำได้อย่างถูกต้องตามหลักมาตรฐานสากล
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ ของเด็กบ้านควนมีทักษะการว่ายน้ำที่ดีและรู้จักวิธีการช่วยเหลือตัวเองและผู้อื่นเมื่อประสบเหตุทางน้ำได้อย่างถูกต้องตามหลักมาตรฐานสากล
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 80.00
  • 3. เพื่อลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากการจมน้ำในเด็กบ้านควน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ ของเด็กบ้านควนเสียชีวิตจากการจมน้ำน้อยลง
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 50.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ขั้นเตรียมการ
    รายละเอียด

    1.1 จัดทำโครงการตามแผน เพื่อเสนอพิจารณาเห็นชอบ/อนุมัติโครงการ
    1.2 ประชุมเจ้าหน้าที่ และ อสม. หมู่ที่ 2,3,5,6 และ 7 เพื่อชี้แจงขั้นตอนการดำเนินงาน
    1.3 ประสานทีมงานและเจ้าหน้าที่รับผิดชอบ

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 2. จัดอบรมให้ความรู้ และสอนทักษะการช่วยเหลือตัวเองไม่ให้จมน้ำและการช่วยเหลือเมื่อพบเจอผู้ประสบเหตุทางน้ำเบื้องต้น
    รายละเอียด

    2.1 สอนทักษะการดำน้ำเป่าลม การเตะขา การหมุนแขน การลอยตัวในน้ำ และสอนว่ายน้ำ ท่าลูกหมาตกน้ำ เป็นต้น
    2.2 สาธิตการช่วยเหลือคนจมน้ำโดยวิทยากร ด้วยวิธี ตะโกน โยน ยื่น โดยคัดเลือกกลุ่มเป้าหมายเด็กในช่วงอายุ 8-12 ปี ในหมู่บ้านเขตรับผิดชอบ จำนวน 5 หมู่บ้าน คือ หมู่ที่ 2,3,5,6,7 โดยแบ่งหมู่ละ 20 คน จำนวน 100 คน จัดกิจกรรมอบรม จำนวน 1 วัน
    กำหนดการ
    สถานที่จัดกิจกรรม โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ตำบลบ้านควน อำเภอเมือง จังหวัดสตูล
    เวลา 09.00 น. - 09.30 น. - ลงทะเบียน
    เวลา 09.30 น. - 10.00 น. - เปิดโครงการ โดย นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน
    เวลา 10.00 น. - 12.00 น. - บรรยาย เรื่อง หลักในการว่ายน้ำ ทักษะพื้นฐานของการว่ายน้ำ และทักษะในการเอาชีวิตรอดจากการตกน้ำ จมน้ำที่ถูกต้อง
    - ความสำคัญของการว่ายน้ำ
    - หลักการขอความช่วยเหลือ ด้วยวิธีตะโกน โยน ยื่น
    - หลักการฝึกหายใจ และลอยตัวในน้ำ โดยใช้อุปกรณ์ และไม่ใช้อุปกรณ์
    - หลักการฝึกว่ายน้ำด้วยท่าต่างๆ เช่น ท่ากรรเชียง ท่าฟรีสไตล์ เป็นต้น
    เวลา 12.00 น. - 13.00 น. - พักรับประทานอาหารกลางวัน
    เวลา 13.00 น. - 15.00 น. - การประเมินสถานการณ์
    - การประเมินสภาพผู้ป่วยขั้นต้น
    - ฝึกปฏิบัติและทดสอบการวัดสัญญาณชีพ
    - การฟื้นคืนชีพขั้นพื้นฐาน (CPR)
    - การขอความช่วยเหลือทางการแพทย์ด้วยการโทรแจ้งสายด่วน 1669
    *หมายเหตุ พักรับประทานอาหารว่างและเครื่องดื่ม เวลา 10.15 น. - 10.30 น. และเวลา 14.15 น. - 14.30 น.

    รายละเอียดงบประมาณ
    - ค่าอาหารกลางวัน สำหรับกลุ่มเป้าหมาย คณะทำงาน และวิทยากร จำนวน 105 คน มื้อละ 60 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 6,300 บาท
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับกลุ่มเป้าหมาย คณะทำงาน และวิทยากร จำนวน 105 คน มื้อละ 30 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 6,300 บาท
    - ค่าตอบแทนวิทยากร 4 ชม.ๆละ 600 บาท เป็นเงิน 2,400 บาท
    - ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 2x4 เมตร ราคาตารางเมตรละ 150 บาท จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 1,200 บาท

    งบประมาณ 16,200.00 บาท
  • 3. ฝึกภาคปฏิบัติทักษะพื้นฐานการว่ายน้ำและการช่วยเหลือผู้ประสบเหตทางน้ำ
    รายละเอียด

    3.1 ฝึกทักษะพื้นฐานการว่ายน้ำและการช่วยเหลือผู้ประสบเหตุทางน้ำ กลุ่มเป้าหมายเด็กในช่วงอายุ 8-12 ปี จำนวน 100 คน โดยแบ่งเป็น 2 รุ่นๆละ 50 คน
    - ฝึกปฏิบัติการเอาตัวรอดด้วยวิธี ดำน้ำ เป่าลม การเตะขา การหมุนแขน การลอยตัวในน้ำ การสอนว่ายน้ำท่าลูกหมาตกน้ำ
    - ฝึกปฏิบัติการช่วยเหลือคนจมน้ำ ด้วยวิธี ตะโกน โยน ยื่น พร้อมใช้อุปกรณ์

    กำหนดการ สถานที่จัดกิจกรรม สระว่ายน้ำเทศบาลตำบลฉลุง อำเภอเมือง จังหวัดสตูล
    - รุ่นที่ 1 จำนวน 50 คน (ช่วงเช้า)
    เวลา 08.30 น. - 09.00 น. - ลงทะเบียน
    เวลา 09.00 น. - 12.00 น. - ฝึกปฏิบัติทักษะพื้นฐานของการว่ายน้ำ ทักษะในการเอาชีวิตรอดจากการจมน้ำ และทักษะในการช่วยเหลือผู้ประสบเหตุทางน้ำ
    - รุ่นที่ 2 จำนวน 50 คน (ช่วงบ่าย)
    เวลา 13.00 น. - 13.30 น. - ลงทะเบียน
    เวลา 13.30 น. - 16.30 น. - ฝึกปฏิบัติทักษะพื้นฐานของการว่ายน้ำ ทักษะในการเอาชีวิตรอดจากการจมน้ำ และทักษะในการช่วยเหลือผู้ประสบเหตุทางน้ำ
    *หมายเหตุ พักรับประทานอาหารว่างและเครื่องดื่ม เวลา 10.15 น. - 10.30 น. และเวลา 14.15 น. - 14.30 น.

    รายละเอียดงบประมาณ
    - ค่าเช่าสระว่ายน้ำ จำนวน 1 วัน เป็นเงิน 2,000 บาท
    - ค่าอาหารกลางวัน สำหรับคณะทำงาน และวิทยากร จำนวน 5 คน มื้อละ 60 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 300 บาท
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับคณะทำงาน และวิทยากร จำนวน 5 คน มื้อละ 30 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 300 บาท
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับกลุ่มเป้าหมาย จำนวน 50 คน x 2 รุ่น มื้อละ 30 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 3,000 บาท
    - ค่าตอบแทนวิทยากร (กลุ่ม) จำนวน 3 คนๆละ 6 ชม.ๆละ 600 บาท เป็นเงิน 10,800 บาท

    งบประมาณ 16,400.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2567 ถึง 30 สิงหาคม 2567

8.
สถานที่ดำเนินการ

สระว่ายน้ำเทศบาลตำบลฉลุง ตำบลฉลุง/โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ตำบลบ้านควน

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 32,600.00 บาท

หมายเหตุ : สามารถถัวจ่ายกันได้ทุกรายการ

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. เด็กตำบลบ้านควนมีทักษะการว่ายน้ำเพื่อเอาชีวิตรอดได้
  2. เด็กตำบลบ้านควนสามารถนำความรู้ที่ได้รับไปช่วยเหลือผู้ประสบเหตุทางน้ำได้อย่างปลอดภัย
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน รหัส กปท. L5307

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน รหัส กปท. L5307

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 32,600.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................