กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสตูล รหัส กปท. L8008

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการ ปิ่นโตสุขภาพ บาย ครัวสุขภาพดี กับ อสม. ห้องสมุด
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
อสม.ชุมชนห้องสมุด
กลุ่มคน
1. ปาริชาติ แซ่เอี้ยว 0874704865
2. อามีนาสุปราณ์0896565378
3. ซาลินลา สุปราณี0881229803
4. ทองสุข ทวีกาญจน์
5. ประนอม บัวเพชร
3.
หลักการและเหตุผล

จากสถานการณ์ในปัจจุบันวิภีชีวิตของประชาชนคนไทยมีการเปลี่ยนแปลงไปตามยุคตามสมัย ซึ่งปัญหาสำคัญในปัจจุบัน คือ การบริโภคอาหารอย่างรีบเร่ง เร่งด่วน ส่งผลให้เกิดปัญหาด้านสุขภาพต่างๆตาม ไ่ม่ว่าจะเป็นโรคอ้วน โรคเบาหวาน ความดัน ไขมัน โรคไต และอื่นๆอีกมากมาย โครงการนี้จัดขึ้นเพื่อให้กลุ่มปัญหาได้ตระหนักถึงเหตุและผลในการบริโภคอาหาร จะมีผลต่อร่างกายและจิตใจ จึงได้จัดกิจกรรด้านโภชนาการที่ดีและเสริมสร้างคุณภาพชีวิตที่เป็นประโยชนต่อสุขภาพทั้งร่างกายและจิตใจ อีกทั้งยังเป็นการป้องกันโรคต่างๆได้ เช่น โรคอ้วน โรคเบาหวาน ความดัน เสริมสร้างให้ร่างกายเกิดความสมบูรณ์แข็งแรง เป็นเกราะป้องกันโรคภัยไข้เจ็บได้เป็นอย่างดี อสม.ชุมชนห้องสมุดจึงจัดโครงการปิ่นโตเพื่อสุขภาพ โดย การอบรมให้ความรู้เรื่องการเลือกซื้อวัตถุดิบในการประกอบอาหาร หลักการอ่านผลิตภัณฑ์ที่ดีต่อสุขภาพเช่นข้าวสารกข43 น้ำหล่อฮังก๊วย และอื่นๆอีกมากมาย รวมถึงขั้นตอนการปรุงอาหารอย่างถูกวิธี

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. ส่งเสริมให้ผู้เข้าร่วมอบรมมีความรู้ ความเข้าใจในการบริโภคอาหารสำหรับผู้ที่ต้องการดูแลสุขภาพ ผู้ป่วยเบาหวาน ความดัน ไขมัน และอื่นๆ
    ตัวชี้วัด : ผู้เข้าร่วมอบรมมีความรู้ความเข้าใจในการเลือกอาหารไม่น้อยกว่าร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 80.00
  • 2. ส่งเสริมให้กลุ่มเสี่ยงปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการทานเพื่อสุขภาพ
    ตัวชี้วัด : ผู้เข้ารับการอบรมสามารถจัดอาหารทานเองได้อย่างเหมาะสม อย่างน้อย ร้อยละ 50
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 50.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมคณะทำงานและเตรียมความพร้อมสำหรับกิจการอบรมประชุมคณะทำงานและเตรียมความพร้อมสำหรับกิจกรรมอบรม
    รายละเอียด

    1.ประชุมและจัดการแต่งตั้งคณะกรรมการเจ้าหน้าที่ในการเตรียมความพร้อมทำกิจกรรม
    2.ประชาสัมพันธ์โครงการให้ประชาชนในชุมชนห้องสมุดทราบ รับสมัครผู้เข้าร่วมกิจกรรม
    3.จัดเตรียมรูปแบบในการกำหนดตัวชี้วัดทางด้านสุขภาพ เช่นเจาะเลือดหาค่าน้ำตาล วัดขนาดรอบเอว สแกนองค์ประกอบร่างกาย ดูสมุดสุขภาพผู้ป่วยเข้าแผนงานโภชนาการ
    4.กำหนดวัตถุดิบและอุปกรณ์ในการอบรมสาธิตและวัสดุอุปกรณ์ในการอบรม
    5.จัดทําสมุดเมนูอาหารเพื่อสุขภาพ
    6.จัดทำคู่มือในการประกอบอาหารโดยใช้หลักลดเค็ม ลดหวาน ลดไขมัน และหลีกเลี่ยงการประกอบอาหารที่ก่อให้เกิดความเสี่ยงในการบริโภค
    7.จัดทำป้ายประชาสัมพันธ์โครงการ และป้ายข้อกำหนดการเข้าร่วมกิจกรรม
    8.เดินประชาสัมพันธ์รับสมัครกลุ่มเป้าหมายเข้าร่วมโครงการ
    งบประมาณ
    -ป้ายประชาสัมพันธ์โครงการขนาด 2 * 1 เมตรตารางละ 150 บาทจำนวน 1 แผ่น เป็นเงิน 300 บาท
    -ป้ายข้อกำหนดในการเข้าร่วมกิจกรรมขนาด 2 * 1 ตารางเมตรจำนวน 1 แผ่นเป็นเงินจำนวน 300 บาท
    -ค่าจ้างผลิตสื่อเมนูอาหารเพื่อสุขภาพเล่มละ 50 บาทจำนวน 30 เล่มเป็น 1,500 บาท
    -ค่าสายวัดรอบเอวจำนวน 3 เส้นๆละ 15 บาท เป็นเงิน 45 บาท
    -เครื่องชั่งน้ำหนักสแกนองค์ประกอบร่างกายได้ จำนวน 1 เครื่อง เป็นเงิน 3,500 บาท

    งบประมาณ 5,645.00 บาท
  • 2. อบรมให้ความรู้ ปิ่นโตสุขภาพ บายครัวสุขภาพเพื่อลดโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
    รายละเอียด

    อบรมให้ความรู้เรื่อง อาหารเพื่อสุขภาพ และสาธิตการทำอาหารสุขภาพออกแบบเมนูปิ่นโตสุขภาพสำหรับ 3 เดือน
    กลุ่มเป้าหมาย 30 คน รวมคณะทำงานและวิทยากร จำนวน 40 คน ตรวจวัดค่าน้ำตาล วัดรอบเอว ดัชนีมวลกาย ก่อนเข้าร่วมโครงการ
    กำหนดการจัดอบรมเชิงปฏิบัติการ
    08.30 - 09.00 น. ลงทะเบียน/ทำแบบทดสอบก่อนการอบรม
    09.00 - 11.00 น. อบรมให้ความรู้เรื่องอาหารเพื่อสุขภาพแนะนำผลิตภัณฑ์ทางเลือกเพื่อสุขภาพ และสาธิตการทำเมนูคั่วกลิ้งไก่ ไข่ต้ม ผักลวก
    11.00 - 12.00 น. ออกแบบเมนูอาหารปิ่นโตสุขภาพ สำหรับ 3 เดือน
    12.00 - 13.00 น. รับประทานอาหารกลางวัน
    13.00 - 16.00 น. ออกแบบเมนูอาหารปิ่นโตสุขภาพ สำหรับ 3 เดือน (ต่อ)และการเลือกทานผลไม้ที่ได้สุขภาพ และทำอาหารว่างสุขภาพ ขนมปังปิ้งกับน้ำผลไม้
    16.00 - 16.30 น. ทำบันทึกข้อตกลงเข้าร่วมกิจกรรม ปิ่นโตสุขภาพ เป็นระยะเวลา 3 เดือน /ทำแบบทดสอบความเข้าใจ /ปิดการอบรม
    กำหนดการอาจมีการเปลี่ยนแปลงได้ตามความเหมาะสม งบประมาณ
    1.ค่าวัตถุเมนูสุขภาพคั่วกลิ้งไก่ไข่ต้ม ผักลวก สำหรับสาธิตและและเป็นมื้ออาหารกลางวัน 3,290 บาท ได้แก่
    - อกไก่ไม่มีหนัง 10กก. กก.ละ 100 บาท เป็นเงิน 1000 บาท
    - เครื่องแกงคั่วกลิ้งแบบลดเค็ม 5กก. กก.ละ 80 บาท เป็นเงิน400
    - ตะไคร้ 5 มัดๆละ 10 บาท เป็นเงิน 50 บาท
    - ใบมะกรูด 5-6 ลูก ลูกละ 10 บาท เป็นเงิน 60 บาท
    - ไข่ไก่ 80ฟอง ฟองละ6บาท เป็นเงิน 480 บาท
    - ผักสดต่างๆ เป็นเงิน 800 บาท
    - ข้าวสาร กข 43 จำนวน 10 กก. กก.ละ50 บาท เป็นเงิน500 บาท
    2. ค่าวัตถุดิบในการสาธิตอาหารว่างแบบง่ายๆเพื่อสุขภาพ เมนูขนมปังปิ้งกับน้ำผลไม้ เป็นเงิน 2,500 บาท
    -ค่าขนมปังโฮลวีท 5แถว แถวละ 60 บาท เป็นเงิน 300 บาท
    -ค่าน้ำตาลหล่อฮังก๊วย 2กก. กก.ละ 100 บาท เป็นเงิน 200บาท
    -ค่าผลไม้ส้ม/ฝรั่ง 20 กก.ๆละ 100 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท
    3. ค่าใช้จ่ายในการใช้สถานที่ค่าน้ำ ค่าไฟ อาคารโภชนาการวิทยาลัยเทคนิคสตูล 1,000 บาท
    4. ค่าวัตถุดิบแนะนำผลิตภัณฑ์ทางเลือกสุขภาพ จำนวน 2,000 บาท
    5. ค่าอุปกรณ์และค่าใช้จ่ายอื่นๆเช่น ภาชนะสาธิต ภาชนะทานอาหาร เป็นเงิน 1,000 บาท

    งบประมาณ 9,790.00 บาท
  • 3. อบรมให้ความรู้แก่กลุ่มเป้าหมาย "เมนูสุขภาพ " การเลือกอาหารทดแทน
    รายละเอียด

    สาธิตการทำเมนูสุขภาพ (ต่อ)เรียนรู้การจัดจานอาหาร ธงโภชนาการ การเลือกอาหารทดแทน
    กำหนดการจัดอบรมให้ความรู้เชิงปฏิบัติการ
    08.30 - 09.00 น. ลงทะเบียน/ทำแบบทดสอบก่อนการอบรม
    09.00 - 12.00 น. อบรมให้ความรู้เรื่องสารอาหาร อาหารทดแทน ธงโภชนาการ
    12.00 - 13.00 น. รับประทานอาหารกลางวัน
    13.00 - 1ุ6.00 น. แบ่งกลุ่มสาธิตการทำอาหารว่างเพื่อสุขภาพ จำนวน 3 กลุ่ม สลับเป็นฐาน
    16.00 - 16.30 น. ทำแบบทดสอบหลังการอบรม กำหนดการอาจมีการเปลี่ยนแปลงได้ตามความเหมาะสม
    งบประมาณ
    -ค่าอาหารกลางวัน(เมนูสุขภาพ)และเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าอบรมและคณะทำงาน 40 คนละ 70 บาท เป็นเงินทั้งสิ้น 2,800 บาท
    -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มเพื่อสุขภาพ จำนวน 40 คนๆละ 30 บาท เป็นเงิน 1,200บาท
    -ค่าตอบแทนวิทยากรในโครงการการอบรมวันละ 3 ชั่วโมงชั่วโมงละ 600 บาทเป็นเงิน 1,800 บาท
    -ค่าตอบแทนวิทยากรในโครงการอบรมฝึกปฏิบัติแบบกลุ่มจำนวน 3 ชั่วโมงๆละ300 บาท จำนวน 3 กลุ่ม เป็นเงิน 2,700 บาท
    -ค่าเช่าอุปกรณ์ในการประกอบอาหาร พร้อมวัตถุดิบสาธิตเป็นเงิน 3,000 บาท จำนวน 3 เมนู
    -ค่าที่พักวิทยากร 2 คืนคืนละ 750 บาทเป็นเงิน 1,500 บาท
    -ค่าสมุด ปากกา แฟ้มและค่าจัดทำเอกสารการอบรม เป็นเงิน 800 บาท

    งบประมาณ 13,800.00 บาท
  • 4. ประชุมติดตาม และวัดผลการดำเนินงาน
    รายละเอียด

    ประชุมติดตามผลการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โดยการสร้างกลุ่มไลน์ ให้กลุ่มเป้าหมายส่งรูปอาหารตามเมนูที่ออกแบบไว้ ติดตามการทานโดย อสม. มีการประชุม เพื่อติดตามผล จำนวน2 ครั้งวัดค่าความดันโลหิตสูง และมีตรวจน้ำตาล สแกนองค์ประกอบร่างกาย หลังจบโครงการ จำนวน1 ครั้ง
    งบประมาณ
    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสุขภาพในการประชุม จำนวน 40 คนๆละ 30 บาท จำนวน 2 ครั้งเป็นเงิน 2400 บาท
    2. ค่าใช้จ่ายในการสรุปผลโครงการจำนวน 2 เล่มๆละ 250 เป็นเงิน 500 บาท

    งบประมาณ 2,900.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน 10 คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน 10 คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน 10 คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มิถุนายน 2567 ถึง 31 สิงหาคม 2567

8.
สถานที่ดำเนินการ

ชุมชนห้องสมุด

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 32,135.00 บาท

หมายเหตุ : ทุกรายกายสามารถเฉลี่ยกันได้

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. กลุ่มเป้าหมายมีสุขภาพแข็งแรงขึ้น
  2. กลุ่มเป้าหมายที่เข้าร่วมโครงการมีรอบเอวลดลง
  3. สามารถขยายเพิ่มการเรียนรู้ในกลุ่มเป้าหมายอื่นได้
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสตูล รหัส กปท. L8008

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสตูล
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสตูล รหัส กปท. L8008

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 32,135.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................