กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนสตอ รหัส กปท. L5284

อำเภอควนโดน จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการพัฒนารูปแบบการสร้างเสริมความรอบรู้ด้านสุขภาพในกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านกุบังปะโหลด
3.
หลักการและเหตุผล

หลักการและเหตุผล (ระบุที่มาของการทำโครงการ)
ปัจจุบันพบว่า คนไทยป่วยด้วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง มากขึ้น โดยส่วนใหญ่ร้อยละ ๙๐ เกิดจากพฤติกรรมสุขภาพ อาทิ ขาดการออกกำลังกาย น้ำหนักตัวเกิน สูบบุหรี่ ดื่มเหล้ากินอาหารไม่เหมาะสม เช่นกินอาหารหวาน มัน เค็มเกิน และกินผักน้อยลง คนที่เป็นโรคเบาหวานหาก ปล่อยตัวภายใน ๑๐ปี จะเกิดโรคแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น หลอดเลือดเสื่อม ทำให้เลือดไม่สามารถไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆได้ เส้นเลือดสมองเสื่อม ทำให้เป็นอัมพฤกษ์ อัมพาตได้ เส้นเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจเสื่อมทำให้เป็นเส้นเลือดหัวใจตีบได้ และเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงตาเสื่อม ทำให้จอประสาทตาเสื่อมนำไปสู่การตาบอดได้ ส่วนผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงมีภาวะแทรกซ้อนเกิดได้ ๒ กรณีคือ จากความดันโลหิตสูงโดยตรง ได้แก่ ภาวะหัวใจวายและหลอดเลือด ในสมองแตกและภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจาก หลอดเลือดแดงตีบและตันทำให้เลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆไม่พอทำให้เกิดผลกระทบ ได้แก่ ภาวะแทรกซ้อน ทางหัวใจ หัวใจโต กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือหัวใจล้มเหลว กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ทางไต คือไตเสื่อมนำไปสู่ไตวายเรื้อรัง ทางสมอง ทำ ให้สมองตาย เส้นเลือดตีบนำไปสู่ อัมพฤกษ์ อัมพาต ในที่สุด จากข้อมูลของ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านกุบังปะโหลด ปีงบประมาณ 2566 พบว่า หมู่ที่1-4 ตำบลควนสตอ ได้รับการตรวจคัดกรองโรคความดันโลหิตสูง เป้าหมาย 783 คน คัดกรองได้ 635 คน คิดเป็นร้อยละ 81.10 พบกลุ่มปกติ 377 คน คิดเป็นร้อยละ 59.37 กลุ่มเสี่ยงความดัน 134 คน เป็นร้อยละ 21.10 กลุ่มสงสัยป่วย 113 คน คิดเป็นร้อยละ 17.80 กลุ่มป่วยส่งพบแพทย์ ได้รับการวินิจฉัย จำนวน 22 คนตรวจคัดกรองโรคเบาหวาน เป้าหมาย 974 คน คัดกรองได้ 812 คน คิดเป็นร้อยละ 83.37 พบกลุ่มปกติ 611 คน คิดเป็นร้อยละ 75.25 กลุ่มเสี่ยงเบาหวาน 178 คน เป็นร้อยละ 21.92 กลุ่มสงสัยป่วย 15 คน ส่งพบแพทย์ได้รับการวินิจฉัย จำนวน 13 คน กลุ่มเสี่ยงทั้งโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงจำนวน 134 คน ซึ่งประชากรกลุ่มเสี่ยงกลุ่มนี้ เป็นกลุ่มที่ต้องได้รับความรู้ในการดูแลตนเอง สุขภาพของตนเอง ตามแนวคิดความรอบรู้สุขภาพ ในกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงของ กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ (2561) ซึ่งได้จำแนกองค์ประกอบ 6 ด้านได้แก่ 1.การเข้าถึงข้อมูลสุขภาพและบริการสุขภาพ 2. ความรู้ ความเข้าใจ 3. ทักษะการสื่อสาร 4. ทักษะการจัดการตนเอง 5. ทักษะการตัดสินใจ 6. การรู้เท่าทันสื่อ โดยการใช้แนวคิดความรอบรู้ด้านสุขภาพของกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ (2561) จะสามารถก่อให้เกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้องและลดอัตราการเกิดโรคได้แต่ในการดำเนินการต้องให้เหมาะสมกับกลุ่มประชาชนที่มีระดับความรอบรู้ด้านสุขภาพที่แตกต่างกันด้วยจึงจะสามารถก่อให้เกิดความเป็นธรรมในการเข้าถึงบริการและเกิดประสิทธิภาพในการดูแลรักษาสุขภาพการ
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านกุบังปะโหลด ได้จัดทำโครงการพัฒนารูปแบบการสร้างเสริมความรอบรู้ด้านสุขภาพ ในกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง เพื่อการดำเนินงานปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ แก้ไขปัญหาสุขภาพของประชาชนในพื้นที่ ภายใต้ข้อจำกัด ทั้งด้านอัตรากำลังคนและ งบประมาณในการดำเนินงาน ข้อจำกัดที่พบเพิ่มเต็มคือด้านทักษะและความรู้ความเข้าใจของ อาสาสมัครสาธารณสุข จะจัดการพัฒนาองค์ความรู้สำคัญที่จะช่วยงานโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง คู่มือการดำเนินงาน คู่มือการติดตามวัดความดันโลหิตที่บ้าน เพื่อความมั่นใจในการปฏิบัติงาน ในส่วนประชากรกลุ่มเสี่ยง โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านกุบังปะโหลด จะสำรวจแบบสอบถามสำหรับกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง เพื่อการพัฒนารูปแบบการสร้างเสริมความรอบรู้ด้านสุขภาพในกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงของโรงพยาบาลกุบังปะโหลด เพื่อจะได้ทดลองใช้รูปแบบในการช่วยปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง เป็นการพัฒนาการงานปรับเปลี่ยนให้มีประสิทธิภาพ โดยเป้าหมายสูงสุด คือประชาชนกลุ่มเสี่ยงมีความรอบรู้ สามารถดูแลสุขภาพ เพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติสุขภาพ ไม่ให้กลายเป็นผู้ป่วยลดผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ลดเกิดการแทรกซ้อนจากโรคของผู้ป่วยโรคเรื้อรัง และเพื่อให้สอดคล้องกับนโยบายสาธารณสุขที่เน้นระบบสุขภาพเชิงรุก และการสร้างเสริมสุขภาพ ประชาชนป่วยด้วยโรคที่สามารถป้องกันได้ เพื่อลดค่าใช้จ่ายของรัฐบาลในการรักษาพยาบาล

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. วัตถุประสงค์ / ตัวชี้วัด 1. เพื่อให้ความรู้ผู้เข้าอบรมในเรื่อง 3อ2ส.เพิ่มขึ้น ร้อยละ80 2. เพื่อให้กลุ่มเป้าหมายได้รับการประเมินพฤติกรรมสุขภาพ 3อ.2ส.ที่พึงประสงค์ของคนไทย โดยใช้แนวคิดความรอบรู้สุขภาพ กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ ร้อยละ 100 3. เพื่อให้กลุ่มเสี่ยงได้รับการติดตามความดันโลหิตและเจาะน้ำตาลครอบคลุมร้อยละ 80 4. เพื่อลดจำนวนผู้ป่วยโรคเบาหวานรายใหม่ลดลงไม่เกินร้อยละ 5 5. เพื่อลดจำนวนผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงรายใหม่ลดลงไม่เกินร้อยละ 5
    ตัวชี้วัด : วัตถุประสงค์ / ตัวชี้วัด 1. เพื่อให้ความรู้ผู้เข้าอบรมในเรื่อง 3อ2ส.เพิ่มขึ้น ร้อยละ80 2. เพื่อให้กลุ่มเป้าหมายได้รับการประเมินพฤติกรรมสุขภาพ 3อ.2ส.ที่พึงประสงค์ของคนไทย โดยใช้แนวคิดความรอบรู้สุขภาพ กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ ร้อยละ 100 3. เพื่อให้กลุ่มเสี่ยงได้รับการติดตามความดันโลหิตและเจาะน้ำตาลครอบคลุมร้อยละ 80 4. เพื่อลดจำนวนผู้ป่วยโรคเบาหวานรายใหม่ลดลงไม่เกินร้อยละ 5 5. เพื่อลดจำนวนผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงรายใหม่ลดลงไม่เกินร้อยละ 5
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. โครงการพัฒนารูปแบบการสร้างเสริมความรอบรู้ด้านสุขภาพ ในกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง
    รายละเอียด
    1. สำรวจแบบสอบถามกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงทั้งหมดจากการคัดกรอง เพื่อประเมินข้อมูลทั่วไป ความรู้ความเข้าใจทางสุขภาพ ตาม 3 อ.2ส. การเข้าถึงข้อมูลและบริการสุขภาพ การสื่อสารสุขภาพ การจัดการตนเองและรู้เท่าทันสื่อตาม 3อ.2ส.การตัดสินใจเลือกปฏิบัติที่ถูกต้องตาม 3 อ.2ส.และพฤติกรรมสุขภาพ จำนวน 134 คน

    วัสดุ -ค่าถ่ายเอกสารแบบสอบถามกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง จำนวน 134 คน  ชุดละ 5 บาท เป็นเงิน 670 บาท - -ปากกาด้ามละ 8 บาท จำนวน 134 ด้าม เป็นเงิน 1,072 บาท รวมเป็นเงิน  1,742 บาท

    ตุลาคม2566
    

    ถึง30 กันยายน2567

    ๒. ครั้งที่ 1 อบรมให้ความรู้กลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง จำนวน 35 คน การรู้ตนว่าความเสี่ยงอยู่ระดับไหน การฝึกปฏิบัติวัดความดันโลหิตที่บ้านเพื่อการติดตาม ผลสุขภาพ 12 สัปดาห์

    • วิทยากรของรพ.สต.บ้านกุบังปะโหลด ให้ความรู้ ประเมินภาวะสุขภาพ ( ไม่มีค่าวิทยากร)
    • ค่าอาหารว่างและน้ำดื่ม จำนวน 1 มื้อ จำนวน 35 คน X 1 มื้อx 30 บาท        เป็นเงิน 1,050 บาท -คู่มือดูแลและการตรวจติดตามสำหรับกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง จำนวน 134 คน เล่มละ 25 บาท เป็นเงิน 3,350 บาท รวมเป็นเงิน  4,400 บาท


    ๓. ครั้งที่ 2 อบรมให้ความรู้กลุ่มเสี่ยงโรคร่วมจำนวน 35 คน เรื่องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม3 อ.2ส.เข้มข้น


    - ค่าวิทยากร (ใน) 5 ชม ชม.ละ 300 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท - ค่าอาหารกลางวัน และน้ำดื่ม
    จำนวน 35 คน X 1 มื้อx 60 บาท      เป็นเงิน  2,100  บาท - ค่าอาหารว่างและน้ำดื่ม
    จำนวน 35 คน X 2 มื้อx 30 บาท      เป็นเงิน  2,100  บาท - -เอกสารชุดความรู้การปรับเปลี่ยน จำนวน 35 ชุด ชุดละ 10 - เป็นเงิน 350 บาท - -ค่าปากกาด้ามละ 8 บาท จำนวน 35 ด้าม เป็นเงิน 280 บาท รวมเป็นเงิน 6,330 บาท
    ๔.ครั้งที่ 3 อบรมให้ความรู้กลุ่มเสี่ยงโรคร่วมจำนวน 35 คน การออกกำลังกาย  และการออกกำลังกายแบบแอโรบิค    - ค่าวิทยากร (นอก ) 3 ชม ชม.ละ 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท - ค่าอาหารว่างและน้ำดื่ม
    จำนวน 35 คน X 1 มื้อx 30 บาท      เป็นเงิน  1,050บาท รวมเป็นเงิน 2,850
    5. ประชุมสรุปผลดำเนินโครงการพัฒนารูปแบบการสร้างเสริมความรอบรู้ด้านสุขภาพ ในกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง เพื่อพัฒนารูปแบบการสร้างเสริมความรอบรู้ด้านสุขภาพ ที่ประชาชนสามารถนำไปใช้ได้ทั้งในกลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย
    - ค่าอาหารว่างและน้ำดื่ม
    จำนวน 40 คน X 1 มื้อx 30 บาท      เป็นเงิน  1,200บาท -ค่าเอกสาร คืนข้อมูล สรุปผลโครงการและจัดทำรูปเล่ม เป็นเงิน 500 บาท รวมเป็นเงิน  1,700บาท
    รวมเป็น 17,022

    งบประมาณ 17,022.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2566 ถึง 30 กันยายน 2567

8.
สถานที่ดำเนินการ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 17,022.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

ผลที่คาดว่าจะได้รับ

1.กลุ่มเสี่ยงรับทราบ พฤติกรรมสุขภาพ และระดับความรอบรู้ทางสุขภาพของกลุ่มเสี่ยงของประชาชนในพื้นที่ เพื่อการแก้ไขปัญหาสุขภาพต่อไป 2.กลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ได้รับคู่มือดูแลและติดตามสุขภาพสำหรับกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงครอบคลุม 100 เปอร์เซ็นต์ 3.กลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง หลังมีความรู้และนัดติดตามต่อเนื่อง 3 เดือน ค่าระดับความดันโลหิตและค่าน้ำตาลปลายนิ้ว ลดลง 4.เกิดรูปแบบการสร้างเสริมความรอบรู้ด้านสุขภาพ ในกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนสตอ รหัส กปท. L5284

อำเภอควนโดน จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนสตอ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนสตอ รหัส กปท. L5284

อำเภอควนโดน จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 17,022.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................