กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน รหัส กปท. L5179

อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ลดเสี่ยง ลดโรคเบาหวานความดันโลหิตสูงในกลุ่มเสี่ยง ปี 2567
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลตลิ่งชัน
กลุ่มคน
1. นายเจะอาเจน บินหมัด ประธาน
2. นางพรรณีเจะหมะ กรรมการ
3. นางรอกิเย๊าะมะเด กรรมการ
4. นางนับเส๊าะ ด่าหมิ กรรมการ
5. นางเจะหม๊ะหลำแซ่อิ่ม กรรมการ
3.
หลักการและเหตุผล

หลักการและเหตุผล ในปัจจุบันอัตราการป่วยของโรคไม่ติดต่อเพิ่มขึ้นทุกปีโดยเฉพาะโรคความดันโลหิตสูงโรคเบาหวาน ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของการตาย และความพิการ ทำให้คุณภาพชีวิตของประชาชนลดลง และก่อให้เกิดการสูญเสียทรัพยากรเป็นจำนวนมากในแต่ละปี ได้แก่ โรคความดันโลหิตสูง โรคเส้นเลือดในสมอง โรคหัวใจขาดเลือด โรคอัมพฤกษ์ อัมพาต โรคเบาหวาน และโรคมะเร็ง เป็นต้น ซึ่งอาจเป็นเพราะการดำเนินชีวิตของผู้คนต่างๆ ได้เปลี่ยนแปลงไป เช่น มีการออกกำลังกายลดลง และสัดส่วนของอาหารที่รับประทานเปลี่ยนแปลง ทำให้เป็นโรคตามมา นอกจากนี้ ยังพบว่าผู้ที่เป็นโรคโดยไม่ได้รับการคัดกรองโรค และไม่ได้รับการวินิจฉัยโรคมาก่อน ยังมีจำนวนมาก ซึ่งบ่งชี้ถึงปัญหาของการคัดกรองที่ไม่ครอบคลุม ทำให้ประชาชนขาดโอกาสในการได้รับการคัดกรอง และการเฝ้าระวังโรค การได้รับคำแนะนำในการป้องกันโรค รวมถึงปัญหาในกลุ่มผู้ป่วยที่ยังไม่ได้รับการรักษา ซึ่งเป็นปัญหาด้านการควบคุมโรค การป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากโรค และการลดอัตราการตาย กระทรวงสาธารณสุข มีนโยบายคัดกรองโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โดยนายแพทย์วิชัย เทียนถาวร (2556) ได้ประยุกต์ กระบวนการสร้างสุขภาพสู่งานสาธารณสุขมูลฐานนำมาสู่การพัฒนาการเฝ้าระวัง คัดกรองโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ได้แก่ โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โดยใช้ “ปิงปองจราจรชีวิต 7 สี” มาเป็นเครื่องมือในการเฝ้าระวังทุกเดือน ในประชากรกลุ่มเป้าหมายในแต่ละพื้นที่ เพื่อส่งเสริมสุขภาพ และป้องกันโรคเพื่อลดอุบัติการณ์การเกิด

-2-

โรค และภาวะแทรกซ้อน นอกจากนี้ยังมีนโยบายจัดกิจกรรม 3อ. คือ อาหาร ออกกำลังกาย อารมณ์ และกิจกรรม 2ส. คือ สุรา และบุหรี่ เพื่อให้ประชาชนมีพฤติกรรมที่ดี และลดอุบัติการณ์การเกิดโรค ในปีงบ 2567 มีประชาชนที่อายุ 35 ปีขึ้นไป ในเขตรับผิดชอบ รพ.สต.ตลิ่งชัน จำนวน 3,612 คน ได้รับการตรวจคัดกรอง จำนวนทั้งหมด 3,518 คน คิดเป็นร้อยละ 97.40 พบประชากรที่เป็นกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง จำนวน 354 คน คิดเป็นร้อยละ 10.06 ป่วย เป็นโรคความดันโลหิตสูง จำนวน 1,445 คน คิดเป็นร้อยละ 12.04 เป็นกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวาน 1,189 คน คิดเป็นร้อยละ 77.41 ป่วย เป็นโรคเบาหวาน 701 คน คิดเป็นร้อยละ 5.84 และกลุ่มป่วยทั้งโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูง จำนวน 674 คน คิดเป็นร้อยละ 5.61 เพื่อเป็นการดูแลผู้ป่วยและป้องกันโรคในกลุ่มปกติ และกลุ่มเสี่ยง จึงจำเป็นต้องดำเนินการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมทั้งกลุ่มเสี่ยง และกลุ่มป่วย ด้วย 3อ. 2ส. ได้แก่ การบริโภคอาหาร การออกกำลังกาย การจัดการเกี่ยวกับอารมณ์ และการลดการสูบบุหรี่ สิ่งมึนเมา อันจะส่งผลดีต่อสุขภาพ และคุณภาพชีวิตประชาชนในพื้นที่ ด้วยความตระหนักถึงปัญหา ทางชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลตลิ่งชัน ร่วมกับโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านตลิ่งชัน จึงได้จัดทำโครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ลดเสี่ยงลดโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ในกลุ่มเสี่ยง ปี 2567 ขึ้น เพื่อให้ทุกคนเกิดความตระหนัก รับรู้ถึงความสำคัญในการป้องกัน และลดความเสี่ยงของโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในกลุ่มประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไป ดูแลสุขภาพของตนเองมากขึ้น เป็นบุคคลที่มีสุขภาพดีและคุณภาพชีวิตที่ดีต่อไป

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้ประชากรกลุ่มเสี่ยงมีความรู้ในการดูแลตนเองได้อย่างถูกต้อง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของประชากรกลุ่มเสี่ยงมีความรู้ในการดูแลตนเองได้อย่างถูกต้อง
    ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 80.00
  • 2. เพื่อให้ประชากรกลุ่มเสี่ยงมีพฤติกรรมที่เหมาะสมในการป้องกันโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง และภาวะแทรกซ้อนได้
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของประชากรกลุ่มเสี่ยงมีพฤติกรรมที่เหมาะสมในการป้องกันโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง และภาวะแทรกซ้อนได้
    ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 80.00
  • 3. เพื่อสร้างเครือข่ายกลุ่มเสี่ยงป้องกันโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง และภาวะแทรกซ้อนของกองทุนสุขภาพตำบลตลิ่งชัน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของการสร้างเครือข่ายกลุ่มเสี่ยงป้องกันโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง และภาวะแทรกซ้อนของกองทุนสุขภาพตำบลตลิ่งชัน
    ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 80.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมวางแผนการดำเนินงานร่วมกับคณะกรรมการ และชมรม อสม.ตำบลตลิ่งชัน
    รายละเอียด

    1.จัดทำแนวทางการในการดำเนินงานโครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ลดเสี่ยง ลดโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ในกลุ่มเสี่ยง ปี 2567

    2.เสนอโครงการ และแผนงานเพื่อของบประมาณในการดำเนินงาน จนท.รพ.สต. ประชุมวางแผนการดำเนินงานร่วมกับคณะกรรมการ ชมรม อสม.ตำบลตลิ่งชันเพื่อกำหนดบทบาทความรับผิดชอบ

    งบประมาณ

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 8 คนๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 200 บาท
    งบประมาณ 200.00 บาท
  • 2. แลกเปลี่ยนเรียนรู้ให้แก่กลุ่มเป้าหมาย
    รายละเอียด

    1.เจ้าหน้าที่สาธารณสุข และอสม. ได้สรุป และแยกประเภทกลุ่มเสี่ยงเข้าร่วมโครงการ

    2.รับสมัครกลุ่มเสี่ยง ผู้ที่สนใจเข้าร่วมโครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ลดเสี่ยงลดโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ในกลุ่มเสี่ยง ปี 2567 จำนวน 100 คน ลงข้อมูลในสมุดบันทึกสุขภาพ

    3.เจ้าหน้าที่สาธารณสุขแ ละอสม.จัดกิจกรรมกลุ่มแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ให้แก่ กลุ่มเป้าหมาย โดยยึดหลัก 3อ. ได้แก่ อาหาร ออกกำลังกาย อารมณ์ และ 2ส. ได้แก่ ไม่สูบบุหรี่ ไม่ดื่มสุรา โดยแบ่งเป็น 2 รุ่นๆ ละ 50 คน จำนวน 1 วัน โดยวิทยากรจากโรงพยาบาลจะนะ

    งบประมาณ

    • ค่าจัดซื้อเข็มเจาะเลือดปลายนิ้ว จำนวน 100 ชิ้นๆ ละ 5 บาท เป็นเงิน 500 บาท
    • ค่าจัดซื้อ stip สำหรับกลุ่มเป้าหมาย จำนวน 100 ชิ้นๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท
    • ค่าตอบแทนวิทยากร 1 คน อบรม 2 รุ่นๆ ละ จำนวน 4 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 4,800 บาท
    • ค่าอาหารกลางวัน กลุ่มเป้าหมาย จำนวน 100 คนๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 5,000 บาท
    • ค่าอาหารกลางวัน คณะทำงาน จำนวน 8 คน จำนวน 2 มื้อๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 800 บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม กลุ่มเป้าหมาย จำนวน 100 คน 2 มื้อๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 5,000 บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม คณะทำงาน จำนวน 8 คน 4 มื้อๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 800 บาท
    • ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 1.2x2.5 เมตร (ตารางเมตรละ 150 บาท)เป็นเงิน 450 บาท
    • ค่าป้ายให้ความรู้ เรื่องโรคเบาหวาน ขนาด 1.2x2.5 เมตร เป็นเงิน 450 บาท
    • ค่าป้ายให้ความรู้ เรื่องโรคความดันโลหิตสูง ขนาด 1.2x2.5 เมตร เป็นเงิน 450 บาท
    • จัดทำสมุดบันทึกสุขภาพ จำนวน 100 เล่มๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 5,000 บาท
    • ค่ากระเป๋าใส่เอกสาร ปากกา สมุด จำนวน 100 ชุดๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 5,000 บาท
    งบประมาณ 30,750.00 บาท
  • 3. ติดตามประเมินผล
    รายละเอียด
    1. ติดตามกลุ่มเป้าหมาย หลังอบรม 1 ครั้ง ในเดือนที่ 1 กลุ่มเป้าหมายประชากรกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง จำนวน 100 คน
    2. จนท.รพ.สต.และคณะกรรมการชมรม อสม.ตำบลตลิ่งชัน จำนวน 8 คน
    3. ประเมินผล และสรุปโครงการจัดทำรายงาน

    งบประมาณ

    • ค่าจัดซื้อเข็มเจาะเลือดปลายนิ้ว (ในระยะติดตามกลุ่มเป้าหมาย) จำนวน 100 ชิ้นๆ ละ 5 บาท เป็นเงิน 500 บาท
    • ค่าจัดซื้อ stip (ในระยะติดตามกลุ่มเป้าหมาย) จำนวน 100 ชิ้นๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท
    • ค่าเล่มรายงานผลการดำเนินงาน จำนวน 2 เล่มๆ ละ 150 บาท เป็นเงิน 300 บาท
    งบประมาณ 3,300.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 สิงหาคม 2567 ถึง 30 กันยายน 2567

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านตลิ่งชัน หมู่ที่ 2 ตำบลตลิ่งชัน อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 34,250.00 บาท

หมายเหตุ : สามารถถั่วเฉลี่ยกันได้

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • ประชากรกลุ่มเสี่ยงมีความรู้ในการดูแลตนเองได้อย่างถูกต้อง
  • ประชากรกลุ่มเสี่ยงมีพฤติกรรมที่เหมาะสมในการป้องกันโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง และภาวะแทรกซ้อนได้
  • สร้างเครือข่ายกลุ่มเสี่ยงป้องกันโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง และภาวะแทรกซ้อนของกองทุนสุขภาพตำบลตลิ่งชัน
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน รหัส กปท. L5179

อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน รหัส กปท. L5179

อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 34,250.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................