กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
เด็กกำแพงไร้พุง ปี 2
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงเรียนกำแพงวิทยา
กลุ่มคน
นางสาวจารี วุฒิมานพ โทร.089-977-3794
นางจุฬัมพา หลงเก็ม โทร.062-087-0423 ผู้ประสานงานคนที่ 1
นายวรรณศักดิ์ สำเร โทร.061-021-8954 ผู้ประสานงานคนที่ 2
นางสาวสิรินทรา ตรีรัตน์ โทร.098-005-1455
3.
หลักการและเหตุผล

จากการดำเนินโครงการเด็กกำแพงไร้พุง ผลปรากฏว่า นักเรียนชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1 และ 2 จำนวน 772 คน มีภาวะเริ่มอ้วนและอ้วนทั้งหมดจำนวน 82 คน คิดเป็น 10.62 %ซึ่งก่อนเข้าร่วมโครงการเด็กกำแพงไร้พุง นักเรียนที่มีภาวะเริ่มอ้วนและอ้วน ซึ่งเป็นกลุ่มเป้าหมายนั้น มีน้ำหนักเฉลี่ยก่อนเข้าร่วมโครงการเด็กกำแพงไร้พุงคือ 79.01 กิโลกรัม และมีค่าดัชนีมวลกาย (BMI) คือ 30.31 และหลังเข้าร่วมโครงการเด็กกำแพงไร้พุง นักเรียนกลุ่มเป้าหมายมีน้ำหนักเฉลี่ยหลังเข้าร่วมโครงการเด็กกำแพงไร้พุงคือ 78.18 กิโลกรัม และมีค่าดัชนีมวลกาย (BMI) คือ 29.24 ซึ่งในการดำเนินกิจกรรมเด็กกำแพงไร้พุงพบว่ามีนักเรียนที่ดำเนินกิจกรรมสำเร็จจำนวน 49 คน คิดเป็น 59.76 % และมีนักเรียนที่ดำเนินกิจกรรมเด็กกำแพงไร้พุงไม่สำเร็จจำนวน 33 คน คิดเป็น 40.24 % โดยจากการถอดบทเรียนโครงการเด็กกำแพงไร้พุง พบว่า นักเรียนและผู้ปกครองยังไม่เห็นถึงความสำคัญของการดูแลสุขภาพ โรงเรียนยังไม่ได้มีการกำหนดกฎกติกาหรือข้อตกลงร่วมกับผู้ปกครองในเรื่องของการดูแลภาวะทุพโภชนาการเกินเกณฑ์ของนักเรียน ขาดความหลากหลายในส่วนของกิจกรรมเด็กกำแพงไร้พุง นักเรียนกลุ่มเป้าหมาย ร้อยละ 50 ขาดเเรงจูงใจในการทำกิจกรรม นักเรียนร้อยละ 100 มีความสุขในการเข้าร่วมกิจกรรมเด็กกำแพงไร้พุงขาดการติดตามข้อมูลจากครูที่ปรึกษาและผู้ปกครองอย่างจริงจัง ดังนั้น โรงเรียนกำแพงวิทยา จึงดําเนินโครงการเด็กกำแพงไร้พุง ปี 2 ขึ้น เพื่อเป็นการสานต่อให้แก่นักเรียนที่มีภาวะเริ่มอ้วนและอ้วน ได้สามารถดูแลป้องกันรักษาสุขภาพ มีพฤติกรรมการบริโภคอาหารที่ดีเหมาะสมกับวัย เติบโตอย่างเต็มศักยภาพ มีสุขภาพร่างกายที่แข็งแรงสมบูรณ์ ต่อไป

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้นักเรียนมีความรู้ ทักษะ และเจตคติที่ดีในการดูแลสุขภาพ การออกกําลังกาย การบริโภคอาหาร
    ตัวชี้วัด : 1. ร้อยละ 90 นักเรียนมีความรู้ ทักษะ และเจตคติที่ดีในการดูแลสุขภาพ การออกกําลังกาย การบริโภคอาหารเพิ่มขึ้น 2. ร้อยละ 70 นักเรียนที่เข้าร่วมกิจกรรม มีค่าดัชนีมวลกายลดลง 3. เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของกลุ่มเป้าหมาย
    ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 90.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประเมินภาวะสุขภาพ
    รายละเอียด

    1.1 กิจกรรมคัดกรองประเมินภาวะสุขภาพกลุ่มเด็กที่มีภาวะทุพโภชนาการเกินเกณฑ์ (โรคอ้วน) ในนักเรียนชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1 และ 2 ซึ่งเป็นนักเรียนกลุ่มเป้าหมายของโครงการเด็กกำแพงไร้พุง จำนวน 82 คน โดยดำเนินการชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง และวัดขนาดรอบเอว

    กลุ่มเป้าหมาย

    • นักเรียนชั้นมัธยมศึกษา ปีที่ 1 และ 2 จำนวน 82 คน

    ใช้งบประมาณ

    งบประมาณ

    1. จัดทำสมุดคู่มือเด็กกำแพงวิทยาไร้พุง จำนวน 82 เล่ม เล่มละ 60 บาท รวมเป็นเงิน 4,920.00 บาท

    2. วัดขนาดเส้นรอบเอว โดยใช้สายวัดรอบเอว จำนวน 82 เส้น เส้นละ 35 บาท รวมเป็นเงิน 2,870.00 บาท

    เป็นเงิน 7,790 บาท

    รายการทั้งหมดถัวเฉลี่ยจ่าย

    งบประมาณ 7,790.00 บาท
  • 2. พัฒนาศักยภาพนักเรียนแกนนำ
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม คัดเลือกนักเรียนแกนนำ จำนวน 20 คน

    1.อบรม หลักสูตรพัฒนาแกนนำเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการดูแลสุขภาพ จำนวน 20 คน โดยประกอบด้วยกิจกรรมดังต่อไปนี้

    1.1 กิจกรรมโยคะ จำนวน 5 คน

    1.2 กิจกรรมแอโรบิค จำนวน 5 คน

    1.3 กิจกรรมลูกกลิ้งบริหารหน้าท้อง จำนวน 5 คน

    1.4 กิจกรรมวิ่ง จำนวน 5 คน

    กลุ่มเป้าหมาย

    • นักเรียนแกนนำจำนวน 20 คน

    • คณะทำงาน 5 คน

    งบประมาณ

    1. ค่าเสื่อโยคะ จำนวน 20 ผืน ผืนละ 250 บาท รวมเป็นเงิน 5,000 บาท

    2. ค่าลูกกลิ้งบริหารหน้าท้อง จำนวน 50 ชุด ชุดละ 300 บาทรวมเป็นเงิน 15,000 บาท

    3. ค่าฮูลาฮูปผู้ใหญ่ จำนวน 20 ชุด ชุดละ 130 บาท รวมเป็นเงิน 2,600 บาท

    4. ค่าวิทยากรชั่วโมงละ 600 บาท คนละ 3 ชั่วโมง 2 คน เป็นเงิน 3,600 บาท

    5. ค่าอาหารว่างนักเรียนแกนนำและคณะทำงาน จำนวน 2 มื้อ มื้อละ 35 บาท จำนวน 25 คน รวมเป็นเงิน 1,750 บาท

    6. ค่าอาหารกลางวันนักเรียนแกนนำและคณะทำงาน จำนวน 1 มื้อ มื้อละ 75 บาท จำนวน 25 คนรวมเป็นเงิน 1,875 บาท

    7. ค่าวัสดุในการอบรม เช่นปากกา สมุด กระเป๋า เป็นเงิน 1,500 บาท

    รวมเป็นเงิน 31,325 บาท

    กำหนดการอบรม

    08.00 - 08.30 ลงทะเบียน

    08.30 - 08.40 ทำแบบทดสอบก่อนเข้าร่วมการอบรม

    08.40 - 10.00 บรรยายหัวข้อผลของการออกกำลังกายรูปแบบต่างๆ เพื่อการควบคุมน้ำหนัก

    10.00 - 10.30 พักรับประทานอาหารว่าง

    10.30 - 12.00 บรรยายหัวข้อวิธีการดำเนินการวิธีการใช้และการปฎิบัติอย่างถูกวิธี กิจกรรมโยคะ,กิจกรรมแอโรบิคในการเป็นผู้นำกิจกรรมที่ดี

    12.00 - 13.00 พักรับประทานอาหารเที่ยง

    13.00 - 16.30 บรรยายและหัวข้อวิธีการดำเนินการ วิธีการใช้และการปฎิบัติอย่างถูกวิธีกิจกรรมลูกกลิ้งบริหารหน้าท้อง, กิจกรรมวิ่งเพื่อสุขภาพ

    หมายเหตุ : กำหนดการอาจเปลี่ยนแปลงได้ตามความเหมาะสม

    งบประมาณ 31,325.00 บาท
  • 3. ยกระดับผู้ปกครองเพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ
    รายละเอียด
    1. หลักสูตรการอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดุแลสุขภาพ โดยประสานงานเจ้าหน้าที่จากโรงพยาบาลละงู และดำเนินการประชุมชี้แจงแนวทางการดําเนินกิจกรรม และจัดอบรมให้ความรู้ในกลุ่มผู้ปกครอง และนักเรียนกลุ่มเป้าหมายที่มีภาวะอ้วน โดยมีรายละเอียดดังต่อไปนี้

    1.1 การทำแบบทดสอบระหว่างการอบรม

    1.2 กิจกรรมการออกแบบเมนูอาหารที่เหมาะสมกับร่างกายของตนเอง

    1.3 ทำบันทึกข้อตกลงร่วมกันระหว่างครู ผู้ปกครองและนักเรียนในการดูแลและควบคุมน้ำหนักของนักเรียนที่มีภาวะทุพโภชนาการเกินเกณฑ์

    กลุ่มเป้าหมาย

    • นักเรียน จำนวน 82 คน
    • ผู้ปกครอง จำนวน 82 คน
    • คณะทำงาน จำนวน 36 คน
    • รวม 200 คน

    ใช้งบประมาณ

    รายละเอียด

    1. ค่าวิทยากรชั่วโมงละ 600 บาท คนละ 3 ชั่วโมง 2 คน เป็นเงิน 3,600 บาท

    2. ค่าอาหารว่างนักเรียน ผู้ปกครอง เจ้าหน้าที่และคณะครู จำนวน 2 มื้อ มื้อละ 35 บาท จำนวน 200 คน รวมเป็นเงิน 14,000 บาท

    3. ค่าอาหารกลางวัน ผู้ปกครอง เจ้าหน้าที่และคณะครู จำนวน 1 มื้อ มื้อละ 75 บาท จำนวน 200 คนรวมเป็นเงิน 15,000 บาท

    4. ค่าอุปกรณ์ประกอบการอบรม

      4.1 ปากกา จำนวน 200 ด้าม ด้ามละ 10 บาท รวมเป็นเงิน 2,000 บาท

      4.2 กระดาษปรู๊ฟ จำนวน 20 แผ่น แผ่นละ 5 บาท รวมเป็นเงิน 100 บาท

      4.3 ปากกาเมจิก จำนวน 20 ชุด ชุดละ 100 บาท รวมเป็นเงิน 2,000 บาท

      4.4 เทปหนังไก่ จำนวน 1 โหล โหลละ 300 บาท รวมเป็นเงิน 300 บาท

      4.5 ค่าไวนิลประกอบการอบรม ขนาด 2 X 5 เมตร รวมเป็นเงิน 2,000 บาท

    รวมเป็นเงิน 39,000 บาท

    รายการทั้งหมดถัวเฉลี่ยจ่าย

    กำหนดการอบรม

    08.00 - 08.30 ลงทะเบียน

    08.30 - 10.00 บรรยายหัวข้อการใช้พลังงานของร่างกายในขณะที่ทำกิจวัตรประจำวันและออกกำลังกาย

    10.00 - 10.30 พักรับประทานอาหารว่าง

    10.30 - 12.00 บรรยายหัวข้อผลของการออกกำลังกายรูปแบบต่างๆ เพื่อการควบคุมน้ำหนัก

    12.00 - 13.00 พักรับประทานอาหารเที่ยง

    13.00 - 14.30 บรรยายหัวข้อโภชนาการเพื่อการควบคุมน้ำหนัก

    14.30 - 14.40 กิจกรรมการออกแบบเมนูอาหารที่เหมาะสมกับร่างกายของตนเอง

    14.40 - 15.00 พักรับประทานอาหารว่าง

    15.00 - 16.00 บรรยายหัวข้อการจัดการอารมณ์และความคิดระหว่างการควบคุมน้ำหนัก

    16.00- 16.15 ทำบันทึกข้อตกลงร่วมกันระหว่างครู ผู้ปกครองและนักเรียนในการดูแลและควบคุมน้ำหนักของนักเรียนที่มีภาวะทุพโภชนาการเกินเกณฑ์

    16.15 - 16.30 ทำแบบทดสอบระหว่างเข้าร่วมการอบรม และทำแบบประเมินความพึงพอใจ

    หมายเหตุ : กำหนดการอาจเปลี่ยนแปลงได้ตามความเหมาะสม

    งบประมาณ 39,000.00 บาท
  • 4. หุ่นดีสร้างได้
    รายละเอียด
    1. ควบคุมการบริโภคอาหารในแต่ละวันของนักเรียน โดยมีสมุดคุมการรับประทานอาหารมีลายเซ็นผู้ปกครองรับรองในแต่ละวันในการบริโภคอาหารที่บ้าน โดยใช้ความรู้หลังการอบรมมาเปลี่ยนพฤติกรรมการดูแลสุขภาพของตนเอง และถ่ายรูปมื้ออาหารในแต่ละวัน ส่งใน Line กลุ่มของครูที่ปรึกษา และครูที่ปรึกษารวบรวมส่ง

    2. ดูแลกิจกรรมออกกำลังกายในแต่วันของนักเรียนโดยก่อนกลับบ้านนักเรียนที่เข้าร่วมโครงการต้องออกกำลังกาย อย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 - 5 วัน ต้องมีลายเซ็นคุณครูผู้ควบคุมในสมุดคุมกิจกรรมเด็กกำแพงไร้พุง ดำเนินการโดยนักเรียนแกนนำ

    3. นักเรียนแกนนำดำเนินการในแต่ละกิจกรรมที่ได้รับมอบหมาย ซึ่งประกอบด้วย

    3.1 กิจกรรมโยคะ

    3.2 กิจกรรมแอโรบิค

    3.3 กิจกรรมลูกกลิ้งบริหารหน้าท้อง

    3.4 กิจกรรมวิ่ง

    กลุ่มเป้าหมาย

    • นักเรียนที่มีภาวะน้ำหนักเกินเกณฑ์ 82 คน

    ไม่ใช้งบประมาณ

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 5. ถอดบทเรียน
    รายละเอียด

    ถอดบทเรียนร่วมกันระหว่างผู้เข้าร่วมกิจกรรมและผู้ควบคุมดูแล โดยมีกิจกรรมดังต่อไปนี้

    • กิจกรรมละลายพฤติกรรม

    • กิจกรรมระดมความคิด

    • กิจกรรมสรุปผลจากแผนผังความคิดโดยนำเสนอผลงาน

    กลุ่มเป้าหมาย

    • นักเรียนที่มีภาวะน้ำหนักเกินเกณฑ์ 82 คน

    • นักเรียนแกนนำ 20 คน

    • คณะทำงาน 5 คน

    งบประมาณ

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมกิจกรรมและคณะทำงาน จำนวน 107 คนๆ ละ 1 มื้อๆละ 35 บาท เป็นเงิน 3,745 บาท
    งบประมาณ 3,745.00 บาท
  • 6. สรุปผลการดำเนินโครงการ
    รายละเอียด
    1. ทำการสำรวจค่า BMI ของนักเรียนที่เข้าร่วมโครงการเด็กกำแพงไร้พุง ปี 2 ทุกๆ 1 เดือน เป็นเวลา 3 เดือน

    2. สรุปข้อมูลจากสมุดบันทึกข้อมูลเพื่อค้นหาเด็กกำแพงไร้พุง ปี 2 ที่สามารถลดน้ำหนักได้ตามเวลาที่กำหนด

    3. จัดจ้างทำเกียรติบัตรแก่นักเรียนเข้าร่วมการอบรม

    4. มอบเกียรติบัตรแก่นักเรียนที่เข้าร่วมกิจกรรม

    งบประมาณ

    • ค่าจ้างทำเกียรติบัตร จำนวน 82 แผ่น แผ่นละ 15 บาท รวมเป็นเงิน 1,230.00 บาท

    กลุ่มเป้าหมาย

    • นักเรียนที่ภาวะโภชนาการเกินเกณฑ์ 82 คน
    • นักเรียนแกนนำ 20 คน
    • คณะทำงาน 36 คน
    งบประมาณ 1,230.00 บาท
  • 7. จัดทำรูปเล่มรายงานผล
    รายละเอียด
    1. จัดทำรูปเล่มรายงานผล

    งบประมาณ

    1. ค่าจัดทำรูปเล่มรายงานผล จำนวน 4 เล่มๆละ 250 บาท เป็นเงิน 1,000.00 บาท
    งบประมาณ 1,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2568 ถึง 30 กันยายน 2568

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนกำแพงวิทยา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 84,090.00 บาท

หมายเหตุ : งบประมาณ สามารถถัวเฉลี่ยได้ทุกรายการ

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ผู้เข้าร่วมโครงการมีความรู้ ความเข้าใจ เรื่องภาวะทุพโภชนาการน้ำหนักเกินเกณฑ์ (โรคอ้วน)
  2. ผู้เข้าร่วมโครงการมีความรู้ในการเลือกรับประทานอาหาร ผักผลไม้ที่มีประโยชน์ และปริมาณเหมาะสมกับร่างกาย
  3. นักเรียนโรงเรียนกำแพงวิทยามีภาวะสุขภาพที่เหมาะสมตามวัย
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 84,090.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................