กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา รหัส กปท. L3363

อำเภอศรีนครินทร์ จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการชุมชนล้อมรักษ์(CBTx) ในชุมชน รพ.สต.บ้านลำในประจำปี 2568
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านลำใน
3.
หลักการและเหตุผล

ปัญหายาเสพติดเป็นสาเหตุหนึ่งที่ก่อให้เกิดปัญหาอื่นๆตามมา เช่น ปัญหาครอบครัว ปัญหา อาชญากรรม ส่งผลกระทบต่อชีวิตและทรัพย์สิน และรัฐบาลยังต้องใช้งบประมาณอีกมากมายในการแก้ไข ป้องกัน ปราบปราม และบำบัด เพราะผู้ติดยาเสพติดจะกลายเป็นบุคคลที่ด้อยคุณภาพ ติดยาเสพติดแล้ว ไม่สามารถดำรงชีวิตได้อย่างปกติสุข ทำให้รัฐบาลต้องการแก้ไขและป้องกันปัญหายาเสพติดเป็นวาระแห่งชาติกำหนดแนวทาง เป้าหมายที่จะช่วยการแก้ปัญหายาเสพติด ด้วยการดำรงสภาพไม่ให้มีผู้ผลิตและขาย ตลอดจนให้การช่วยเหลือผู้ที่เลิกยาเสพติดให้กับมาใช้ชีวิตอย่างปกติสุข โดยมาตรการที่ใช้ดำเนินการแก้ปัญหาผู้ใช้ ผู้เสพ ผู้ติดยาเสพติดด้วยวิธีการทางสาธารณสุขแทนการใช้ กระบวนการยุติธรรมทางอาญา และให้ยึดหลัก “ผู้เสพ คือ ผู้ป่วย”ปัจจุบันรูปแบบการบำบัด ดูแลช่วยเหลือ ผู้ที่สอดคล้องกับสภาพปัญหายาเสพติด คือ การบำบัดฟื้นฟูโดยการมีส่วนร่วมของชุมชน (Community Base Treatment and Rehabilitation : CBTx) รูปแบบการบำบัดรักษาที่ควรได้รับการช่วยเหลือให้กลับมา ดำรงชีวิตในสังคมได้อย่างยั่งยืน จากสถิติการบำบัดรักษาผู้ใช้สารเสพติดของโรงพยาบาลศรีนครินทร์(ปัญญานันทภิกขุ) ในเขตรับผิดชอบ รพ.สต.บ้านลำใน ตำบลบ้านนา อ.ศรีนครินทร์ จ.พัทลุงปีงบประมาณ 2565-2567 จำนวน 8,12,20 ราย ตามลำดับ ซึ่งมีแนวโน้มสูงขึ้น ผู้เสพและผู้ติดสารเสพติดส่วนใหญ่เป็นวัยทำงาน มีอาชีพรับจ้างและเกษตรกรนอกจากนี้ยังมีปัญหาการเข้าถึงบริการ การบำบัดรักษายาเสพติดแบบสมัครใจ มีจำนวนน้อย ส่วนผู้ป่วยที่เข้ารับการบำบัดรักษา มีพฤติกรรมเสพซ้ำ ซึ่งส่งผลต่ออาการทางจิตเวชจากยาเสพติด เกิดอาการคลุ้มคลั่งอาละวาดก้าวร้าวรุนแรง (SMI-V) มีจำนวนมากขึ้น เฉลี่ย 2-3 ราย ต่อเดือน
รพ.สต.บ้านลำใน จึงเห็นถึงความสำคัญของปัญหายาเสพติดในชุมชน การป้องกัน การดูแล การรักษา การฟื้นฟู การบำบัดผู้เสพติดโดยการมีส่วนร่วมชองชุมชน [Community based Treatment and Rehabilitation (CBTx)] หรือเรียกว่าชุมชนบำบัดมุ่งหวังการลดอันตรายจากการใช้สารเสพติด ของผู้ติดยาเสพติดตามแนวทางการช่วยเหลือบำบัดรักษาทางการแพทย์ที่มีประสิทธิภาพ และการบำบัดรักษา การช่วยเหลือผู้ติดยาเสพติดโดยชุมชน จึงได้จัดทำ “โครงการชุมชนล้อมรักษ์(CBTx) ในชุมชน รพ.สต.บ้านลำในประจำปี 2568” ต.บ้านนา อ.ศรีนครินทร์ จ.พัทลุง ปีงบประมาณ 2568 ขึ้น เพื่อสร้างกระบวนการมีส่วนร่วมของชุมชนแบบบูรณาการ การจัดการปัญหายาเสพติดโดยชุมชนบำบัด และสร้างชุมชนเข้มแข็งอย่างยั่งยืนในการแก้ไขปัญหาและป้องกันยาเสพติดในชุมชนต่อไป

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1.เพื่อเพิ่มศักยภาพแกนนำชุมชนล้อมรักษ์ในการร่วมแก้ไขปัญหายาเสพติดในชุมชน
    ตัวชี้วัด : แกนนำชุมชนล้อมรักษ์ มีความรู้ ความเข้าใจ กระบวนการบำบัดฟื้นฟูโดยการมีส่วนร่วมของชุมชน [Community based Treatment and Rehabilitation (CBTx)] สามารถดูแลผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องเหมาะสม และเป็นที่ปรึกษาตลอดการดูแลผู้ป่วยได้
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. 2.เพื่อคัดกรอง ค้นหา ผู้ใช้ ผู้เสพ และผู้ติดสารเสพติดในชุมชน สร้างชุมชนยั่งยืนในการแก้ไขปัญหายาเสพติด
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 ของจำนวนชุมชนล้อมรักษ์ 5 หมู่ มีการคัดกรอง ค้นหา ผู้ใช้ ผู้เสพ และผู้ติดสารเสพติดในชุมชน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. 3.เพื่อให้ผู้ใช้ ผู้เสพ และผู้ติดสารเสพติดในชุมชน ได้รับการเข้าสู่กระบวนการบำบัด รักษา ฟื้นฟู รับ-ส่งต่อ และติดตามผลอย่างต่อเนื่อง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 50 ของผู้ได้รับการคัดกรอง เข้าสู่กระบวนการบำบัดรักษา ฟื้นฟู และติดตามอย่างต่อเนื่อง
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมที่ 1. ระยะเตรียมการ ร่วมบูรณาการการดำเนินงานภายใต้คณะกรรมการ พัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอ (พชอ.)
    รายละเอียด

    กิจกรรมที่ 1. ระยะเตรียมการ ร่วมบูรณาการการดำเนินงานภายใต้คณะกรรมการ พัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอ (พชอ.)
    1.1 ประชุมชี้แจงวัตถุประสงค์ การดำเนินงาน แนวทาง และแผนการจัดกิจกรรมร่วมกับภาคีเครือข่าย คณะกรรมการหมู่บ้าน ผู้นำชุมชน กำนัน ผู้ใหญ่บ้าน และประชาชนที่เข้าร่วมโครงการ ชุมชนล้อมรักษ์ CBTx 1.2 แต่งตั้งคณะทำงานขับเคลื่อนชุมชนล้อมรักษ์ CBTx
    1.3 ประกาศเจตนารมณ์ต่อต้านยาเสพติด ทำ MOU 1.4 ประชาสัมพันธ์ให้คนในชุมชนสมัครใจบำบัด (กิจกรรมที่ 1.1 - 1.4 ไม่ใช้งบประมาณ) 1.5 ประชุมเชิงปฏิบัติการ การพัฒนาศักยภาพ แกนนำสุขภาพในชุมชนและภาคีเครือข่ายชุมชนล้อมรักษ์ กระบวนการบำบัดฟื้นฟูโดยการมีส่วนร่วมของชุมชน [Community based Treatment and Rehabilitation (CBTx)] 1.ค่าอาหารว่าง และเครื่องดื่ม สำหรับกลุ่มเป้าหมาย จำนวน 50 คน x 2 มื้อ x 35 บาทเป็นเงิน 3,500 บาท
    2. ค่าอาหารกลางวัน สำหรับกลุ่มเป้าหมาย จำนวน 50 คน x 1 มื้อ x 80 บาท เป็นเงิน 4,000 บาท 3. ค่าสมนาคุณวิทยากรกระบวนการจำนวน 2 คนๆละ 5 ชั่วโมงๆละ 600บาทเป็นเงิน 6,000 บาท
    4.ค่าป้ายไวนิล ประชาสัมพันธ์ฯโครงการ ขนาด1 x2 เมตร ราคา 400 บาท จำนวน 5 ป้ายเป็นเงิน 2,000 บาท
    รวมเป็นเงิน 15,500 บาท

    งบประมาณ 15,500.00 บาท
  • 2. กิจกรรม คัดกรอง ค้นหาผู้ใช้ ผู้เสพ ผู้ติดสารเสพติดในชุมชนลงพื้นที่ร่วมกับภาคีเครือข่ายในชุมชน(คณะทำงาน หมู่ละ 4 คน จำนวน 5 หมู่ทั้งหมด 20 คนลงพื้นที่หมู่ละ 2 วัน x5 หมู่ ทั้งหมด 10 วัน )
    รายละเอียด

    2.1กิจกรรมลงคัดกรอง ค้นหาผู้ใช้ ผู้เสพ ผู้ติดสารเสพติดในชุมชนโดยลงพื้นที่ร่วมกับแกนนำและภาคีเครือข่ายในชุมชน
    (คณะทำงาน หมู่ละ 4 คน จำนวน 5 หมู่ทั้งหมด 20 คนลงพื้นที่หมู่ละ 2 วัน x 5 หมู่ ทั้งหมด 10 วัน )
    -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มคณะทำงานวันละ 4 คน x 5 หมู่ๆ x 2 วัน x 2 มื้อ x 35 บาท (10วัน)เป็นเงิน2,800 บาท - ค่าอาหารกลางวัน วันละ 4 คน x 5 หมู่ x 2 วัน x 1 มื้อ x80 บาท (10วัน) เป็นเงิน3,200 บาท - ค่าตอบแทนคณะทำงาน จำนวน 20 คนๆละ 2 วันๆละ 200 บาท เป็นเงิน8,000 บาท
    รวมเป็นเงิน14,000บาท
    2.2 จัดทำทะเบียนผู้ใช้ ผู้เสพ ผู้ติดสารเสพติดในชุมชน (ไม่ใช้งบประมาณ) 2.3 ส่งผู้สมัครใจเข้าสู่กระบวนการบำบัด รักษา(ไม่ใช้งบประมาณ)

    งบประมาณ 14,000.00 บาท
  • 3. กิจกรรมที่ 3 ระยะการบำบัดรักษาและฟื้นฟู
    รายละเอียด

    3.1 จัดกิจกรรม “ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม” 3.2 กิจกรรมกลุ่มบำบัด 3.3 กิจกรรมครอบครัวบำบัด
    กิจกรรม 3.1-3.3ไม่ใช้งบประมาณ 3.4 กิจกรรมจิตอาสาพัฒนาชุมชน
    - ค่าอาหารว่าง และเครื่องดื่ม สำหรับคณะทำงานและกลุ่มเป้าหมาย จำนวน 30 คน x 1 มื้อ x 35 บาทเป็นเงิน1,050 บาท

    งบประมาณ 1,050.00 บาท
  • 4. กิจกรรมที่ 4 ระยะส่งต่อความยั่งยืนสู่ชุมชน
    รายละเอียด

    4.1 ลงพื้นที่ติดตามกลุ่มเป้าหมาย
    - ค่าตอบแทน สำหรับคณะทำงานจำนวนวันละ 4 คน x 5 หมู่ x 1 วัน x200 บาท เป็นเงิน4,000 บาท 4.2กิจกรรมถอดบทเรียน ชุมชนบำบัดยาเสพติด แกนนำชุมชน ตัวแทนภาคีเครือข่ายคณะทำงาน - ค่าอาหารว่าง และเครื่องดื่ม สำหรับคณะทำงานและกลุ่มเป้าหมายจำนวน 30 คน x 1 มื้อ x 35 บาทเป็นเงิน1,050 บาท รวมเป็นเงิน5,050 บาท

    งบประมาณ 5,050.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2568 ถึง 31 สิงหาคม 2568

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ที่ ม.2, ม.4 ,ม.7, ม.10,ม.12ต.บ้านนา อ.ศรีนครินทร์ จ.พัทลุง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 35,600.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.ชุมชนเกิดความเข้มแข็ง มีระบบการป้องกัน เฝ้าระวัง และแก้ไขปัญหายาเสพติดอย่างต่อเนื่องและยั่งยืน โดยชุมชนมีส่วนร่วม (CBTx) 2.ผู้ใช้ ผู้เสพ ผู้ติดสารเสพติดในชุมชนได้รับการคัดกรอง นำเข้าสู่กระบวนการบำบัดรักษา ฟื้นฟู รับ-ส่งต่อ ดูแลช่วยเหลือจากชุมชนและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง อย่างมีคุณภาพ
3.ผู้ผ่านการบำบัดรักษายาเสพติด/ผู้ดูแลหรือครอบครัว มีความรู้เรื่องยาเสพติด/สุขภาพจิต และตระหนักถึงโทษพิษภัยของยาเสพติดและผลกระทบด้านสุขภาพจิต ป้องกันการกลับไปเสพ 4.ลดการตีตรา เพิ่มการยอมรับ เสริมสร้างพลังในตนเองของผู้ผ่านการบำบัด และอยู่ร่วมกับครอบครัว ชุมชน สังคม ได้อย่างปกติสุข 5.มีการบูรณาการทำงานร่วมกันของภาคีเครือข่าย ระหว่างเจ้าหน้าที่รพ.สต. หมู่บ้าน ชุมชน อสม. ตำรวจ ฝ่ายปกครอง ท้องที่ ท้องถิ่น ในการแก้ปัญหายาเสพติดในชุมชนอย่างยั่งยืน

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา รหัส กปท. L3363

อำเภอศรีนครินทร์ จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา รหัส กปท. L3363

อำเภอศรีนครินทร์ จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 35,600.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................